小儿中枢神经系统感染.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,小儿中枢神经系统感染,(Central Nervous System Infection),THANK YOU,中枢神经系统感染,(Central Nervous System Infection),一概述,各种生物性病原体（病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊蛋白）侵犯,CNS,实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症（或非炎症性）疾病。,THANK YOU,分类：,1,、根据部位分：,（,1,）脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎,（,2,）脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎,（,3,）脑膜脑炎,2,、根据发病情况及病程分,（,1,）急性,（,2,）亚急性,（,3,）慢性,3,、根据特异性致病因子分为,病毒性、细菌性、真菌性、脑寄生虫,CNS,感染途径有,（,1,）血行感染,:,败血症、蚊虫叮咬等,（,2,）直接感染：副鼻窦炎、颅骨断裂等,（,3,）神经干逆行感染：嗜神经病毒,小儿常见中枢神经系统感染性疾病：,病毒性脑炎,结核性脑炎,化脓性脑炎,二,.,病毒感染性疾病,（一）单纯疱疹病毒性脑炎,Herpes Simplex Virus Encephalitis,是单纯疱疹病毒引起的,CNS,最常见的病毒感染性疾病,HSE,最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和,/,或变态反应性脑损害，故,HSE,有称急性坏死性脑炎或出血性脑炎。,1,病因及发病机制,HSV,是一种嗜神经,DNA,病毒，分为,I,型和,II,型，近,90%,的人类,HSE,是由,I,型引起的，,6-15%,系由,II,型所致。,2,病理,病理检查可发现颞叶、额叶等部位出血性坏死，大脑皮质的坏死常不完全,病灶边缘的部分神经细胞核内可见,Cowdry,A,型包涵体,三,.,临床表现,潜伏期,2-21,天，平均,6,天,前驱期有发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状，多急性起病，约,1/4,患者可有口唇疱疹史,体温可达,38.4-40.0,，头痛、轻微的意识和人格改变,精神症状表现突出,智能障碍也较明显,（,3,）神经症状,多数病人有意识障碍,约,1/3,的病人可出现全身性或部分性痫性发作，,重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑疝形成而死亡。,病程为数日至,1-2,个月,以往报道预后差，死亡率高达,40-70%,，现因特异性抗,HSV,药物的应用使多数患者得到早期有效的治疗，死亡率有所下降,（四）辅助检查,（,1,）脑电图：常出现弥漫性高波幅慢波，一单侧或双侧颞、额区异常更明显，甚至可出现颞区的尖波与棘波,（,2,）头颅,CT,：,可正常，也可见一侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度灶，低密度中有点状高密度灶提示颞叶有出血性坏死更支持,HSE,的诊断。,（,3,）头颅,MRI,：,脑实质内长,T,1,长,T,2,信号的病灶,（,1,）脑脊液检查：,压力正常或轻度增高，重症者可明显增高，细胞数明显增多，以单核细胞为主，可有红细胞数增多，除外腰椎穿刺损伤则提示出血坏死性脑炎；,蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常,（,2,）脑脊液病原学检查对诊断颇有意义,a.,检测,HSV,抗原,用,ELISA,法，早期检测,CSF,中,HSV,抗原阴性可作为排除本病的依据之一,b.,检测,HSV,特异,性,IgM,、,IgG,抗体,c.,检测,CSF,中,HSV-DNA,，,PCR,可早期快速诊断，需用,Southern,印迹法帮助判断结果，标本最好在发病,2,周内送检,（,5,）光镜下显示的脑组织病理学重要特征为出血性坏死,电镜下为核内,Cowdry,A,型包涵体,病原学检查特征是，电镜下可发现细胞内病毒颗粒,（五）诊断及鉴别诊断,1,临床诊断依据,（,1,）口唇或生殖道疱疹史，或本次发病有皮肤、粘膜疱疹,（,2,）发热、明显精神行为异常，抽搐，意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征,（,3,）脑脊液红、白细胞数增多（白细胞,5/mm3,）,糖和氯化物正常,（,4,）脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常,（,5,）头颅,CT,或,MRI,发现颞叶局灶性出血性脑软化灶,（,6,）特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断,确诊尚需选者如下检查,（,1,）脑脊液中发现,HSV,抗原或抗体,（,2,）脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现,HSV,病毒核酸,（,3,）脑脊液,PCR,检测发现该病毒,DNA,（,4,）,脑组织或脑脊液标本,HSV,分离、培养和鉴定,（,5,）,PCR,检查脑脊液中其它病毒，以除外其它病毒所致脑炎,2,HSE,需与下列病毒性脑炎鉴别,（,1,）带状疱疹病毒性脑炎,本病临床少见，病变程度相对较轻，预后较好,（,2,）肠道病毒性脑炎,多见于夏秋季，病程初期的肠道症状，脑脊液中的病毒分离或,PCR,检查阳性可帮助诊断,（,3,）巨细胞病毒脑炎,本病临床少见，常见于免役缺陷如,AIDS,或长期用免疫抑制剂的患者,（,4,）急性播散性脑脊髓炎,多在感染或疫苗接种后急性发病，可表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部位的症状和体征,（五）治疗,早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要包括病因治疗，辅以免疫治疗和对症支持治疗,1,病毒化学药物治疗,（,1,）无环鸟苷（阿昔洛韦，,Acylovir,）,是一种鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒,DNA,的合成，具有很强的抗,HSV,作用。,常用剂量为,15-30mg/kg.d,，,分三次静脉滴注，或,500mg/,次，每,8,小时一次静脉滴注，连用,14-21,天。若病情较重，可延长治疗时间或再治疗一个疗程。,副作用有谵妄、震颤、皮疹、血尿，血清转氨酶暂时性升高等,（,2,）更昔洛韦（,Ganciclovir,）,抗,HSV,的疗效是阿昔洛韦的,25-100,倍，具有更强更广谱的抗,HSV,作用和更低的毒性,2.,免疫治疗,（,1,）干扰素及其诱生剂,（,2,）转移因子,（,3,）肾上腺皮质激素,3.,全身支持治疗,4.,对症治疗,物理降温，抗惊厥，镇静，脱水降颅压，恢复期康复治疗,病毒性脑膜炎,Viral,Meingitis,病毒性脑膜炎是一组由各种病毒感染引起的软脑膜（软膜和蛛网膜）弥散性炎症的临床综合征。临床表现发热、头痛和脑膜刺激征。病毒性脑膜炎是临床最常见的无菌性脑膜炎（,aspetic,meingitis,）。,1,病因和发病机制,85-95%,病毒性脑膜炎由肠道病毒引起,2,病理,3,临床表现,（,1,）本病以夏秋季为高发季节,（,2,）临床上多为急性起病，主要表现病毒感染的全身中毒症状和脑膜刺激症状,（,3,）除神经系统症状和体征以外，其它临床表现随着宿主的年龄、免疫状态和病毒种类及亚型不同而异,4,辅助检查,CSF,淋巴细胞增多，达（,100-1000,）,10,6,/L,，,早期以多型核细胞为主，,8-48,小时后以淋巴细胞为主,病毒分离和组织培养是本病唯一可靠的方法,5,诊断,对急性起病的中、青年患者，出现以脑膜刺激症状为主要临床表现，脑脊液检查淋巴细胞轻至中度增加，除外其它疾病是可以作出本病的临床诊断,确诊尚需脑脊液病原学检查,6.,治疗,（,1,）本病是一种可以恢复的自限性疾病，但抗病毒治疗可明显缩短病程和缓解症状,药物：免疫血清球蛋白（,ISG,）、,Pleconaril,（,2,）,对症治疗,结核性脑膜炎,Tuberculous,Meingitis,TBM,结核性脑膜炎是又结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症，是最常见的神经系统结核病,1,病因及发病机制,TBM,是由结核分支杆菌感染所致，,TBM,发病通常有两个过程，首先是细菌经血播散后在脑膜和软脑膜下种植，形成结核结节；其后结节破溃，大量结核菌进入蛛网膜下腔，引起,TBM,发病,2.,临床表现,（,1,）急性或亚急性起病。发热、头痛、呕吐及脑膜刺激是一组,TBM,早期最常见的临床表现；检查可有颈强直及,Kernig,征,（,2,）颅内压增高,交通性脑积水，颅内压多为轻、中度增高,梗阻性脑积水，颅内压多明显增高,（,1,）如早期未能及时恰当治疗，发病,4-8,周是常出现脑实质损害的症状,a.,精神症状如萎靡、淡漠、谵妄或妄想,b.,部分性、全身性痫性发作或癫痫持续状态,c.,嗜睡、昏迷等意识障碍,d.,肢体瘫痪分两型：卒中样瘫痪和慢性瘫痪,（,2,）脑神经损害较常见，以动眼、外展、面和视神经最易受累,（,3,）老年人,TBM,特点是头痛、呕吐较少，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化的基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多,3,辅助检查,CSF,压力增高，可达,400mmH,2,O,或以上，外观呈黄色，静置后可有薄膜形成；蛋白中度升高，通常为,1-2g/L,；,糖及氯化物下降。以上典型的,CSF,改变虽无特异性，但可高度提示诊断。结核菌培养是诊断结核性感染的金标准，但阳性率较低,4,诊断,根据结核病病史或接触史，以往患有肺结核或身体其它部位的结核病，出现头痛、呕吐等症状，检查有脑膜刺激征及,CSF,特征性改变,但需与隐球菌等亚急性脑膜炎鉴别,5,治疗,本病的治疗应遵循早期给药，合理选药，联合用药及系统治疗的原则,根据,WHO,的建议，应至少选者三种药联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺,注意保肝治疗，防止肝损害,重症可加用激素，同时辅以鞘内注射，降颅压对症,新型隐球菌脑膜炎,Crypticoccosis,新型隐球菌脑膜炎是有新型隐球菌感染引起的脑膜炎，是中枢神经系统最常见的真菌感染，其病情重，病死率高。本病发病率虽低，但临床表现与结核性脑膜炎颇相似，临床常常被误诊为后者,.,1,发病机制,新型隐球菌广泛分布于自然界，为条件致病菌，只有当宿主的免疫力低下时才会致病,2,病理,肉眼：可见小的肉芽肿，结节和脓肿,镜下：在脑膜、脑池、脑室和脑实质中可见大量的隐球菌体,3.,临床表现（,1,）通常起病隐袭，进展缓慢。在免疫功能低下的病人呈急性发病,首发症状：发热、头痛、恶心和呕吐,明显的脑膜刺激征,少数病人以精神症状和局灶性神经体征为主,（,2,）本病进行性加重，未经治疗者常在数日内死亡,4,辅助检查,脑脊液压力常增高，细胞增多，为（,10-500,）,10,6,/,，蛋白含量增高，糖含量减少,脑脊液细胞常规,MGG,染色也可发现隐球菌,头颅,CT,和,MRI,胸片,5,治疗,（,1,）抗真菌治疗,两性霉素,B,（,庐山霉素）、氟康唑、,5-,氟胞嘧啶,（,2,）对症及全身支持治疗,THANK YOU,脑脊液检查,Examination of Cerebrospinal Fluid,THANK YOU,(,一,),一般性状,:1.,颜色,:,无色清亮水样液体 红色,:,蛛网膜下腔或脑出血,穿刺时损伤 黄色,:,陈旧性蛛网膜下腔出血,肿瘤或蛛网膜下腔粘连 乳白色,:,化脓性脑膜炎,2.,透明度,:,清亮 微混,:,病脑,乙脑 毛玻璃样混浊,:,结核性脑膜炎 混浊,:,化脓性脑膜炎,常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点,压力,mmH,2,O,外观,蛋白定性,蛋白定量,g/L,葡萄糖,mmol,/L,氯化物,mmol,/L,细胞计数及分类,10,6,/L,细菌,正常成人,90-180,透明,（,-,）,0.2-0.45,2.5-4.5,120-130,0-8,多为淋巴细胞,无,化脑,显著增高,混浊,脓性,+,以上,显著增加,明显减少或消失,稍低,显著增加,数千,以中性粒细胞为主,可发现病原菌,结脑,增高,微混,呈毛玻璃状,+,增加,减少,明显减少,数十或数百,早,-,中性粒细胞为主,后,-,淋巴细胞为主,可找到抗酸杆菌,病脑,稍增高,清晰或微混,+,轻度增加,正常,正常,数十或数百,以淋巴细胞为主,无,颅内出血,稍增高,血性,+,轻度增加,多增高,正常,增加,以红细胞为主,无,THANK YOU,（二）红色,:,提示,CSF,混有红,C,见颅内或椎管内病理性出血以及腰穿时外伤导致的出血,DD,要点 损伤性出血 病理性出血,三管试验 逐渐变淡 均匀一致放置试验 可凝成血块 不凝离心试验 上层液无色 上层液红色或黄色潜血试验 阴性 阳性细胞形态 正常、完整 皱缩有含红,C,的吞噬,CCSF,压力 正常 常升高,THANK YOU,（二）黄色,:,CSF,呈现黄色或淡黄色,-,棕黄色,也称为黄变症,.,有很重要的临床意义：通常蛛网膜下腔出血,48,小时后即呈黄色,48,小时最深,至,3,周左右消失,.(1),出血性黄变症,:,脑或脊髓出血,(,特别是蛛网膜下腔出血,),以后,进入,CSF,内的红,C,遭到破坏,.,溶解,.,使,HB,分解,胆红质增加,深的黄变症常为蛛网膜下腔出血的结果,.(2),梗阻性黄变症,:,见于椎管梗阻,(,如髓外肿瘤,),同时,CSF,蛋白显著升高,当蛋白升高超过,1.5g/L,时,CSF,可呈黄变症,.,黄变程度与,CSF,蛋白含量成正比,且梗阻部位越低,黄变越明显,.,THANK YOU,其他色：,.,棕色或黑色,:,见于,CNS(,尤其是脑膜,),黑色素肉瘤或黑色素瘤,.,绿色混浊,:,见于绿脓杆菌性脑膜炎或急性肺炎双球菌性脑膜炎,.,米汤样混浊,:,见于脑膜炎双球菌性脑膜炎,.,THANK YOU,CSF,标本应立即化验,不要超过,1,小时,放置时间过久,C,可破坏或沉淀后与,f.pr,凝集成块,导致,C,分布不均而使计数不准确,.CSF,中的,C,离体后迅速变形,而且逐渐消失,影响分类计数,.GS,迅速分解,造成,GS,含量减低,.,细菌溶解,影响细菌检出率,(,尤其是脑膜炎双球菌最明显,),各种化脑多在数分钟,半小时内形成薄膜,.TBM,的,CSF,于,1214,小时后出现网状薄膜,.CSF,蛋白超过,1000mg/dl,则自凝,常见于椎管梗阻,.,THANK YOU,蛋白含量,标志着,BBB,的破坏常见,:,椎管梗阻,:,完全或不完全阻塞,当脑与蛛网膜下腔不通时,血浆乃从脊髓中的静脉渗出导致蛋白含量增加,.,脊髓压迫症,.,如 脊髓肿瘤,.,肉芽肿等梗阻部位越低,蛋白含量越高,.,如马尾病变可出现,CSF,自凝,.,颅内占位性病变,:,如脑瘤,.,脑脓肿,.,均可引起,CSF,循环通路梗阻,导致蛋白含量增高,尤其是脑室附近和小脑桥脑脚肿瘤,CSF,蛋白含量增高明显,.,颅内感染使脑膜和脉络丛毛细血管通透性增加,CSF,蛋白含量增高,.,血性,CSF,可使,CSF,蛋白含量增高,.,THANK YOU,神经根病变,:CSF,蛋白含量增高,.,退性性病变,:,脑软化累及脑室或大脑皮质时,CSF,蛋白含量,更为显著,.,代谢障碍,:,如尿毒症,.,糖尿病特别是伴有,NS,并发症时,CSF,蛋白含量增高,.,血浆蛋白的改变以及脊髓麻醉,CSF,蛋白含量增高,.,THANK YOU,1.CSF,糖降低的原因,:(1).,脑部细菌性或霉菌性感染,:,化脑和,TBM,以及隐球菌性脑膜炎时,细菌或霉菌和破坏的细胞释放出,GS,分解酶,使,GS,转化为乳酸,.,脑膜炎症时,C,的代谢产物抑制了膜转运功能,使,GS,由血向,CSF,运输障碍,.,(2),脑寄生虫病,:,脑囊虫,.,血吸虫等,(3).,脑膜癌肿,:,导致,CSFGS,甚至消失,.,由于活动的,癌,C,可将,GS,分解,.,癌,C,可使碳水化合物的代谢不正常,.,脑膜癌肿可阻滞,GS,通过,BBB,不能维持血和,CSF,的正常比例,然而血糖却在正常范围,.,THANK YOU,(1).CSF,氯降低的原因,:A.,脑部细菌性或霉菌性感染,:,化脑或,TBM,以及隐球菌性脑膜炎时,细菌或霉菌,GS,分解为乳酸,.,酸性情况下,CSF,氯含量,.,多见于脑膜炎的急性期,并与糖同时出现,.B.,脑膜与颅底有明显炎性渗出和粘连,:,局部有氯附着,因此,CSF,氯含量,.,多见于脑膜炎的后期,特别严重的病例与蛋白同时出现,.,当,CSF,蛋白时,CSF,氯含量,.TBM CSF,氯含量比糖含量还要出现的早,.,THANK YOU,其他,化脑：脑膜炎双球菌（流脑）肺炎链球菌,80%,流感嗜血杆菌金黄葡、绿脓 多见于脑室引流、腰穿或脑外科手术后，大肠杆菌脑膜炎常见于新生儿。,THANK YOU,化脑：延迟几小时的抗菌疗法即可能导致严重后果。革兰氏染色镜检阳性率只占,50%,68%,，培养和药敏至少需,2,3,天。千万不要为了等待阳性结果一拖再拖。根据症状、体征和,CSF,结果只要不能排除化脑就应立即开始抗菌治疗。,THANK YOU,结脑：治疗愈早，预后愈好。只要不能排除结脑就应按结脑试治，且不可因某一化验不典型、某一体征不多见而误诊、误治，丢失了治愈的最佳时机。,不典型的,CSF,改变,1.,糖正常 占,23%2.,蛋白正常 占,9%3.,氯化物不低 与有无呕吐有关,4.,中性粒细胞占优势 早期达,83%5.,抗酸染色查不到结核杆菌 查到的只占,15,30%,THANK YOU,结核性脑膜炎的影像所见：脑的,CT,或,MRI,发现脑膜变厚及强化，尤其在基底节区。绝大多数患者有脑室扩大。脑积水的程度与病程长短相关。梗塞是结核性脑膜炎的另一个特征性影像所见。,CT,显示的梗塞发生频率为,21-38%,，,MRI,发现的病灶较,CT,机会多。梗塞主要发生在丘脑、基底节及内囊区。,DSA,或,MRA,检查可见,Willis,环的血管改变，包括血管节段性狭窄，不规则的串珠样表现，及完全闭塞。其原因可能是血管炎或机械性压迫,THANK YOU,