肝脏外科护理.ppt

单击此处编辑母版标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,肝脓肿,肝癌,门脉高压,肝脏外科护理,1,我国肝脏外科的三次高潮,1951,年对肝内管道腐蚀标本的研究，肝是一分段的器官，才进入真正肝切除阶段,第一次高潮。,基于我国肝癌的特点，在,70,年代，相继,AFP,、影象学的发展,第二次高潮。,1984,年年后肝移植开展，达到了肝脏外科的最高理想。,2,肝脏解剖,3,肝血供,肝动脉,:2530%,，供氧,4060%,门静脉,:7570%,，供氧,6040%,总血流量占心排除量的,1/4,，,正常每分钟可达,1500ml,4,生理功能,泌胆,:6001000ml,代谢,:,糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。,凝血,:,解毒,:,吞噬或免疫功能,:,造血、储血功能,:,肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温一次阻断肝血流不超过,10-20,分钟。,5,分类：细菌性,阿米巴性,肝 脓 肿,liver abscess,6,细菌性肝脓肿,bacterial,liver abscess,细菌入肝途径,:,胆道,:,胆道蛔虫症，胆管结石等并发化脓性胆管炎，细菌沿胆管上行，是引起肝脓肿的主要原因；,G,大肠杆菌、厌氧菌,肝动脉,:,任何部位的化脓性病变，特别在发生脓毒血症时，细菌可经肝动脉入肝；,G,+,菌金葡菌,门静脉,:,少见，如坏疽性阑尾炎引起门静脉属支的血栓性静脉炎。,G,、厌氧菌,淋 巴,:,混合感染，,G,、厌氧菌,肝外伤,:,特别是贯通伤或肝内血肿感染而成脓肿。,7,临床表现与诊断,感染中毒症状,:,高热，弛张热,肝区疼痛、肝脏肿大,体征,:,肝区叩痛，破溃可出现弥漫性腹膜炎。,实验室检查、辅助检查,:,胸片、,BUS,、,CT,等。,B,超定位穿刺抽脓可确诊，细菌培养、药敏试验。,8,细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别,细菌性肝脓肿,阿米巴性肝脓肿,病 史,继发于胆道感染,继发于肠阿米巴痢疾,病 程,病情急骤严重，全身脓毒血症明显,起病较缓慢，病程较长，症状较轻,血液化验,WBC,计数增加，中性粒细胞可高达,90%,。有时血培养阳性,白细胞计数可增加，血液细菌培养阴性,粪便检查,无特殊发现,可找到阿米巴滋养体,脓肿穿刺,多为黄白色脓液，涂片和培养发现细菌,多为棕褐色脓液，镜检有阿米巴滋养体。,诊断性治疗,抗生素治疗有效,抗阿米巴治疗好转,脓肿,较小，多发,较大，多单发肝右叶,9,治疗,穿刺抽脓，注入抗生素，穿刺置管持续冲洗引流。,切开引流，阿米巴脓肿,10cm,全身支持治疗,:,纠正水电酸碱失衡、输血和白蛋白,抗生素,:,早期、大剂量、联合。抗阿米巴用甲硝唑、氯喹、吐根硷。,肝叶切除。,中药清热解毒。,10,护理诊断,体温过高,疼痛,继发感染,11,护理措施,病情观察，抢救中毒性休克。,营养支持，必要时止痛。,高热护理,:,保持病室空气新鲜、通风、温湿度合适。衣着适量，及时更换汗湿衣裤床单。动态观察体温。多喝水。物理降温。解热镇痛。抗生素。吸氧。,引流管护理,:,阿米巴脓肿闭式引流。半卧位。妥善固定。无菌冲洗。观察记录。每日更换。适时拔管。凡士林纱条引流到腔闭。,12,原发性肝癌,(Primary Carcinoma of the Liver),肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。,死亡率居第三位，仅次于胃癌和食管癌。,流行病学,:,亚洲高于美国和西欧国家。,我国江苏启东发病率最高。,4049,岁为多，男女之比为,35:1,。,亚临床肝癌的提出促进治疗进展。,上海医科大学中山医院，小肝癌,(,5cm),手术切除后,5,年生存率在世界上处于领先地位。,13,高危人群、临床分型,高危人群,肝炎病史,HBsAg,阳性,肝硬化或慢性肝炎,年龄,40,岁以上的男性,临床分型,早期肝癌,肿瘤,2cm,小肝癌,肿瘤,5cm,中晚期肝癌,肿瘤,5cm,14,自然病程,亚临床肝癌新概念,病程,2-6,月，有“癌王”之称，现认为为,16-24,个月。,甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为,亚临床肝癌,。,亚临床期,:,无症状到诊断成立，肿瘤,4cm,，,10,个月,中期,:,症状出现至黄疸、腹水、肿瘤,9cm,，,4,个月,晚期,:,黄疸、腹水至死亡，,2,个月,15,病因及病理,病因,慢性肝病,(85%,表面抗原阳性，肝硬变,),、化学致癌物质,(,黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽,),、其它因素,(,如肝内寄生虫感染,),。,病理,大体,:,巨块型、结节型和弥漫型。,组织学,:,肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种。,肝细胞型最多见，占,85,以上，多伴肝硬变。,浸润和转移,:,肝内转移,:,最早，侵犯门静脉及分支并形成癌栓。肝外转移,:,血行转移，以肺转移率最高。淋巴转移至肝门淋巴结最为常见。种植转移，少见。引起血性腹水、胸水。,16,17,临床表现,原发性肝癌早期无特征性,肝区疼痛,为最常见症状，因癌瘤使肝包膜紧张所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，或为持续性。突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。,肝脏肿大,肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时有压痛。肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者自己发现而就诊。,18,门脉高压征象,:,肝癌多伴有肝硬化，常有脾肿大。,黄疸,:,晚期出现，由于胆道梗阻所致。,全身表现,:,常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。,发热常见，但抗生素无效。,伴癌综合症,:,是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、血小板增多、异常纤维蛋白原等。,转移症状,:,如肺、骨、脑、胸腔转移。,19,并发症,上消化道出血,:,食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。,若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。,肝昏迷,(,肝性脑病,),:,占死亡的,1/3,，终未期表现。,肝癌结节破裂出血,:,最紧急。,继发感染,:,放化疗后,WBC,降低。,20,诊断,中年以上，有肝病史，非特异性上腹不适、乏力、食欲不振，肝区疼痛和进行性肝肿大者应考虑。,应定性、定位检查,:,AFP,:,相对专一性。可用于普查。,500ng/ml,持续,4,周，或,200g/L,持续,8,周，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等。,AFP,异质体。,铁蛋白,:,男性约,80-130ng/ml,女性约,35-55ng/ml,。还有癌胚异铁蛋白，可有助于早期诊断。,肿瘤相关抗原,:CEA,、,CA19-9,可阳性。,肝功能及血清酶学检查可辅助诊断。,21,肝胆胰疾病的影像诊断,首选,B,超,(2-3cm),，,r-,闪烁照相及核素断层扫描,(ECT),分辨率高，,CT(2cm),，,MRI(,1.5cm),，肝血管造影可显示,1-2cm,的癌结节。,腹腔镜，肝穿刺活检。,原发性肝癌鉴别诊断,:,继发性肝癌、活动性肝病及肝硬化、肝脓肿、肝海绵状血管瘤、肝包虫病、邻近肝区的肝外肿瘤。,22,治疗,我国原发性肝癌治疗的三个阶段,50,60,年代,大肝癌切除,70,80,年代,小肝癌切除,80,90,年代,大肝癌变小，肝癌再切除,治疗原则,:,早期手术切除最有效。,以手术为主的综合治疗。,23,治疗方案,首先肝叶切除术,肝动脉结扎加栓塞,经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗,(TACE),肝动脉插管化疗,32,P,微球标记内照射治疗,导向治疗,多弹头射频治疗,(RF),无水酒精注射,(PEI),微波、冷冻,微波固化治疗术,(MCT),中西结合、免疫治疗、,基因治疗,24,手术治疗,手术疗法,:,适用于小于,5,厘米的“小肝癌”。,术式,:,肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中至少保留正常肝组织,30%,，硬化肝组织,50%,。,规则性肝切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，无血肝切除术，局部根治性切除术。,肝癌根治的概念,:,距肿瘤,2 cm,手术关键,:,游离肝裸区，注意肾上腺静脉,;,肛门阻断在,20,分钟以内,;,仔细处理肝断面,肝切除术后并发症,:,继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。,25,左半肝切除术,结扎、切断肝左静脉，沿肝中静脉左侧离断左半肝,右半肝切除术,:,结扎、切断肝右静脉，离断右半肝,肝中叶切除术,:,切除后，形成楔状残腔,无血肝切除术,:,按先后顺序逐一阻断腹主动脉第,1,肝门肝下方下腔静脉肝上方下腔静脉,26,肝动脉插管术,(,手指导引插管,),肝血管药物泵植入术,27,肝癌复发治疗,术后复发切除、二期切除延长带瘤生存时间。,抗复发综合治疗,:,术后低剂量化疗加细胞因子的免疫化疗；,术后肝动脉或门静脉，或双插管皮下埋入式输药装置,(DDS),；,术后肿瘤浸润性淋巴细胞,(TIL),或细胞毒,T,淋巴细胞,(CTL),过继免疫降低术后复发。,28,肝癌的肝移植治疗,合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征。,肝癌多中心发生，难免遗留小癌灶术后复发。,全肝切除可彻底去除癌灶和肝硬化继续癌变。,部分肝切除引起肝功能减退和加重门脉高压。,临床上死于肝功能衰竭者较肿瘤复发更常见。,全肝切除肝移植可同时解决肝癌和肝硬化。,肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌证。,29,护理诊断,预感性悲哀,:,与担忧预后和生存期限有关,疼痛,:,与肝癌肿大及手术有关,营养失调,:,与长期不能进食和恶性消耗有关,潜在并发症,:,肝性脑病、上消出血、肝癌破裂,30,护理措施,心理护理,否认肝癌，诱导说明早期治疗的重要性。,承认肝癌，恐惧失眠，食欲减退，营养障碍。需家属尤医护人员关心体贴、热情周到服务。,求生欲望，劝导病人不要轻信秘方土方。,介入微创治疗，介绍方法，消除恐惧紧张。,消除放化疗头发脱落的顾虑。,情感上支持，鼓励家属与病人共同面对，相互扶持，使病人平静舒适地走向生命的终点。,31,术前护理,检查肝功和凝血功能。,疼痛护理,:,转移注意，舒适环境，必要时止痛。,全身支持和保肝疗法,:,加强营养，输液输血，纠正低蛋白血症，给予保肝药物。呕吐时给止吐剂，必要时完全胃肠外营养,(TPN),。,改善凝血功能,:,术前肌注维,K,。,肠道准备,:,术前,3,天口服抗生素，术前,1,天清洁灌肠，禁用肥皂水，以减少血氨来源。,32,肝切除术后护理,密切观察重要脏器功能、生命体征、血生化及尿。,保持腹腔引流管通畅，每日观察记录，适时拔管。,防止肝断面出血，正确使用止血剂、维,K,，输鲜血。术后,2,天血压平稳可半卧位，不宜过早下床，避免剧烈咳嗽。,持续均匀输入葡萄糖以防低血糖并监测血糖和尿糖。,继续应用抗生素防治肝创面、胸腹腔及切口感染。,观察腹腔引流，早期发现肝切除后胆瘘。,术后,2,周内补充白蛋白、血浆，广泛肝切除当用要素饮食或静脉营养。,33,肝切除后肝功能衰竭的护理,密切观察神志，以防肝昏迷。,观察血氨，防止便秘，清洁肠道。,半肝切除，持续吸氧,3-4,天，,SO,2,95%,以上。,补充血容量，补充葡萄糖、氨基酸、维生素,C,、白蛋白、血浆等保肝药。,避免巴比妥类损肝药物。,34,介入疗法的护理,介入前的准备,:,检查,:,肝肾功、凝血功能、血,Rt,、,B,超、,ECG,。,皮肤准备,:,术前双侧腹股沟区备皮，触摸股、足背动脉搏动强度并标记足背动脉搏动点便于术后观察对比。,碘过敏试验,:,碘过敏阳性选用非离子型造影剂碘必乐。,术前,4,小时禁食水，术前,30,分钟肌注安定。,35,介入术后护理,术后观察生命体征。有效吸氧。固定导管。,发热,:,术后,2,天至,7-10,天。体温与肿瘤大小及坏死程度有关。物理降温或解热镇痛。,恶心、呕吐,:,术前后止吐。注意水电解质酸碱平衡。,腹痛、腹胀,:,肝动脉栓塞后肝包膜张力增加，肝脏水肿引起，一般,48,小时减轻或消失。必要时胃肠减压。,预防感染,:,无菌操作，术后适当应用抗生素。,微量注射泵,:,防止堵塞，注药后,2-3ml,肝素冲洗导管。,拔管,:,拔管后压迫止血,1/4h,，加压包扎,8h,，平卧,24h,。,造影剂副反应,:,术前用激素及抗组胺类药。,36,介入术并发症护理,局部血肿,:,小血肿加压包扎，大血肿查凝血因子、用止血药、甚至血肿清除术。,假性动脉瘤,:,表现为搏动性肿物，压迫引起血栓性静脉炎，甚至破裂或动脉阻塞，应及早报告医生。,动脉内异物、栓子和血栓,:,表现为动脉搏动减弱或消失，远端皮温降低，应尽早介入或手术取出。,急性血栓性静脉炎,:,表现为患肢疼痛、肿胀、压痛。应密切观察、及时发现、尽早溶栓，无效手术取出。,37,放化疗护理,观察毒副反应，随时调整。定期复查,白细胞、血小板,，低于正常应暂停放化疗并应用升血药物。,口干,:,含冰水、柠檬或嚼口香糖。,恶心、呕吐,:,应少量多餐、深呼吸，必要时止吐。,秃发,:,切忌用力梳发和用手搔抓头皮。已秃用假发、头巾掩饰。,预防皮肤损害,:,保持照射皮肤清洁干燥；不可随意涂擦药膏粉末；避免照射部位直接阳光暴晒；宽松内衣，避免衣物过紧磨伤皮肤。,38,并发症的预防和护理,肝癌破裂出血,:,多须手术，稳定病人情绪，做好术前准备。,避免腹内压增加的诱因。加强腹部体征观察。,不能手术的晚期患者，应输血输液、输血止血、支持等综合治疗。,上消化道出血,:,肝癌伴肝硬化食管下段,/,胃底静脉曲张裂破出血。,稳定情绪、减少饮食刺激、监测肝功、必要时输凝血因子。一旦出血应三腔管、内镜、手术止血。,肝昏迷,(,肝性脑病,),:,39,肝性脑病的预防和护理,避免肝性脑病的诱因,:,如上消出血、高蛋白饮食、感染、便秘、应用麻醉剂、镇静催眠药及手术。,禁用肥皂水灌肠,，可用生理盐水或弱酸溶液。,口服新霉素、卡那霉素以抑制肠道细菌,。,使用降血氨药,:,谷氨酸钾、谷氨酸钠,静滴。,给予富含,支链氨基酸,的制剂，以纠正支链,/,芳香族氨基酸比例失调。,肝昏迷者,限制蛋白质,摄入。,便秘者,口服乳果糖,，促使肠道内氨的排出。,40,门静脉高压症,portal hypertension,正常门静脉压力,:13,24cmH,2,O(1.272.35kPa),。,门静脉血流受阻，血液瘀滞，门静脉压力升高,24cmH,2,O,时，称为门静脉高压症。,临床表现为脾肿大，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张破裂，呕血和便血及腹水。,我国,90%,是肝炎后肝硬化所致窦后阻塞。,主要治疗,:,消化道出血、腹水和脾功能亢进、终末期肝病。,预后,:,五年生存率平均,6070%;,死亡率高达,2570%,41,门脉解剖概要,门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。,在肝门处门静脉分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后流入肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入下腔静脉。,门静脉系位于两个毛细血管网之间。,肝脏血供,70,75,来自门静脉，,25,30,来自肝动脉，由于肝动脉压力和含氧量高，门静脉和肝动脉对肝的供氧比例各占,50,。,门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支。,42,43,门静脉与腔静脉之间的交通支,胃底、食道下段交通支,:,门静脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合；血流入上腔静脉。直肠下端、肛管交通支,:,门静脉血流经肠系膜下静脉，直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉。腹壁交通支,:,门静脉经脐旁静脉与腹壁上、下深静脉吻合，血流入上、下腔静脉。腹膜后交通支,:,肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉支吻合。,1,胃短静脉,2,胃冠状静脉,3,奇静脉,4,直肠上静脉,5,直肠下静脉、肛管静脉,6,脐旁静脉,7,腹上深静脉,8,腹下深静脉。,44,45,病因和分类,病因,:,国内,:,肝炎后肝硬变、血吸虫性、胆汁,性占前三位,国外,:,酒精性、肝炎后、胆汁性,肝外门脉阻塞,:,门脉主干先天畸形、海绵窦样变、腹腔内感染等引起门脉内血栓形成和粘连。,分类,:,肝内型、肝外型,46,分类,:,肝内型、肝外型,肝内型,:,分窦前、窦后和窦型三种。,窦前阻塞常见于血吸虫性肝硬化，血吸卵沉积汇管区门脉分支，管腔变窄，周围肉芽肿反应。,肝窦和窦后阻塞常见于肝炎后肝硬化，增生纤维和再生肝细胞结节挤压肝窦，使之变窄或闭塞，导致门脉血流受阻压力增高。肝窦变窄后压力高的肝动脉血直接注入压力低的门静脉小支，使门脉压更高。,肝外型,:,肝外门静脉主干血栓形成,(,肝前,),，最常见为脾静脉血栓形成。肝后,:,布,-,加氏综合征。,47,48,病理生理,脾肿大、脾功能亢进,:,脾大,+,外周血细胞减少。脾窦长期充血，脾内纤维组织增生、脾髓细胞增生、单核,-,吞噬细胞增生和脾脏破坏血细胞功能亢进。,交通支扩张,:,主要为胃底食管下端交通支曲张，使粘膜变薄，容易因腹内压增高而破裂出血。其它如出现脐旁及腹壁上下浅静脉怒张、直肠上下静脉丛扩张引起继发性痔。,腹水,:,四因素,低蛋白血症淋巴回流受阻水钠潴留静脉内水分外渗。肝功受损代偿不全。,49,临床表现,脾肿大、脾功能亢进,:,门脉压升高，脾脏充血肿大。脾功能亢进，如贫血，血细胞及血小板减少等。,呕血和黑便,:,曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶险并发症，一次出血可达,1000-2000ml,。肝功损害凝血机制障碍，出血难以自止。大出血、休克和贫血使肝细胞严重缺氧坏死极易诱发肝性脑病。首次出血死亡率,25%,，,2,年内,50%,再出血。,腹水,:,肝功能严重受损表现。肝外型肝功正常，一般没有腹水。,其他,:,腹胀、食欲下降、肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔。,50,肝功能,Child,分级标准,1964,年,Child,将肝功分,ABC,三级，,A,级为,57,分，,B,级,89,分，,C,级,1015,分。,计分项目,A(1,分,),B(2,分,),C(3,分,),血清胆红素,(,mol,/L),34.2,34.251.3,51.3,血清清蛋白,(g/L),35,3035,30,腹水,无,轻,可控制,重,不易控制,肝昏迷,无,轻,重,营养状态,优,良,差、消耗性,凝血酶原时间,(,延长秒,),2,35,5,51,治疗,基本治疗仍然是内科治疗。,主要是针对曲张静脉出血,、,脾脏肿大及,脾功能亢进,、,大量而顽固性腹水,。,曲张静脉出血是治疗的重点和难点。,52,食管胃底静脉曲张破裂出血治疗,非手术治疗,一般处理,:,输液、输血；,血管加压素,:0.20.4U/,分钟持续静脉滴注，出血停止后减至,0.1U/,分钟维持,24,小时。,生长抑素,:,无血管加压素的心血管并发症。,内镜硬化栓塞。,三腔管压迫止血,:,是首选止血方法。,介入放射疗法,:,经颈静脉肝内门体分流术,(TIPS),肝功能失代偿、药物硬化治疗无效、不宜急症门体分流的病人,其他,:,受体阻滞剂、制酸剂,手术疗法,53,手术治疗,手术适应症,:,食管胃底静脉曲张破裂出血、脾肿大脾功亢进、肝硬化顽固性腹水,外科手术目的,:,降低门脉压力、防治食管胃底静脉曲张破裂出血、消除脾肿大脾功亢进。,分流术，降低门静脉压力。,阻断门奇反常血流的断流术，可手术止血。,分流与断流术适用于,Child A,级、,B,级。,54,1.,分流手术,由于能有效的降低门静脉压力，是预防大出血的较为理想的方法。,1.,门体分流术,:,非选择性分流,门,-,腔静脉端侧分流术,(PCS-ES);,门,-,腔静脉侧侧分流术,(PCS-SS);,肠系膜上,-,下腔静脉,H,型“桥式”分流术,(MCS-H);,中心性脾,-,肾静脉分流术,(SRS),。,55,56,57,选择性分流,远端脾,-,肾静脉分流术,(DSRS),限制性门,-,腔静脉分流术,58,选择性胃左静脉分流术,限制性门腔静脉侧侧分流术,:,将吻合口限制在,1.2cm,以下，可在吻合口套一直径,1cm,的塑料环，限制吻合口扩大。,59,2.,门奇断流术：,包括食管胃底静脉结扎术，贲门周围血管离断术，冠状静脉结扎术，胃底横断术，食管下端及胃底切除术，联合断流术。,贲门周围血管离断术,:,即脾切除，结扎、切断胃冠状静脉,(,包括高位食管支,),、胃后静脉及左膈下静脉。,手术控制出血确切，操作简便，不影响门静脉的血流灌注，对病人负担小，预后好。,脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量,20,40%,，尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状。,60,61,胃底横断,62,手术并发症,肝性脑病,:,分流后血氨增高。,术后再出血,:,分流再出血,5,7%,，断流较高。,脾静脉、肠系膜静脉血栓,:,脾切除血小板增高。,各种感染,:,胰腺炎、胰腺囊肿,:,少见，但病情严重。,术中出血,:,肝肾功能减退,:,乳糜腹水,:,胃瘘,:,脾切除后胃壁缺血坏死。,63,3.,原位肝移植,最彻底治疗门静脉高压症的手术方法。,适用于其他各种治疗方法失败的病人，尤其是原发肝病已处于终末期的病人。,国外,5,年生存率可达,70%,。,Child C,级用原位肝移植可标本兼治,肝移植,预防肝炎是杜绝肝硬变的根本环节！,64,护理诊断,潜在并发症,:,上消大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成。,焦虑或恐惧,:,与大出血、担心预后、惧怕死亡有关。,体液过多,(,腹水,),:,与低蛋白血症、血浆胶体渗压降低、醛固酮分泌增加有关。,营养失调,(,低于机体需要量,),:,与肝功能损害、蛋白摄入不足、消化吸收障碍有关。,潜在损伤,:,与三腔管长时间压迫、分泌物误吸、食管囊上移咽喉部有关。,有感染危险,:,与免疫力低下和手术有关。,知识缺乏,:,出血预防、饮食要求、出院后自我照顾。,65,护理措施,1.,术前护理,卧床休息，增加肝血流。,心理护理,:,做好解释、安慰工作，关心体贴病人。,改善营养，保肝,:,观察病情，防治曲张静脉破裂出血,:,分流术前准备,:,预防感染,:,术前,2,天选用广谱抗生素。,66,营养保肝,低脂、低钠、低蛋白,(,肝功低下,),、高糖、高维生素饮食。,营养不良、低蛋白血症者静脉支链氨基酸、白蛋白或血浆。,贫血及凝血机制障碍者可输鲜血、肌肉或静脉维,K,。,肌苷、辅酶,A,、肝泰乐,(,葡萄糖醛酸内脂,),等保肝药，补充维,B,、,C,、,E,，避免巴比妥类、盐酸氯丙嗪、红霉素等损肝药。,术前,3-5,天静滴,GIK,极化液增加肝糖元储备。,休克及严重感染时吸氧。,67,观察病情，防治曲张静脉破裂出血,观察出血倾向。,避免腹内压增高。,避免干硬、刺激性、过热饮食。,口服药研细冲服。,术前不置胃管。,68,三腔管压迫止血法,用法,:,先充胃气囊,150200ml,再充食管气囊,100150ml,。,将充气囊置于水下，证实无漏气后，即抽空气囊，涂上石蜡油，从病人鼻孔缓慢地插入胃内；边插边让病人做吞咽动作，直至插入,50,60cm,，抽得胃内容为止。,69,用法,先向胃气囊充气，钳夹管口，以免空气逸出。,再将管向外拉提，感到有轻度弹力时，即利用滑车装置，在管端以约,0.5kg,的物品，作牵引压迫。,观察止血效果，如出血，再向食管气囊注气。,放置三腔管后，应抽除胃内容，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。,70,三腔管止血护理：,侧卧以免发生吸入性肺炎,，吸尽咽喉部分泌物。,用液体石蜡滑润鼻腔，观察调整牵引绳松紧度，防止食管或胃底粘膜发生溃烂、坏死，每隔,12,小时应将气囊放空,10,20,分钟。,严密观察记录胃肠减压，判断出血是否停止。,床旁备剪刀慎防气囊上滑，堵塞咽喉，引起窒息。,放置时间不宜持续超过,3,天，如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察,12,24,小时，如确已止血，吞服液体石蜡,30-50ml,才拔管。,71,分流术前准备,术前,2-3,天口服肠道制菌剂，防止术后肝性脑病。,术前晚清洁灌肠，避免术后肠胀气压迫血管吻合口。,脾,-,肾分流者术前明确肾功是否正常。,72,2.,术后护理,观察病情,:,观察神志、血压、脉搏以及胃肠减压、腹腔引流情况。注意各种并发症。,防止分流术后血管吻合口破裂出血,:,48,小时内平卧位或,15,低半坐卧位；,翻身动作宜轻柔；,术后卧床,1,周，不宜过早下床，以防血管吻合口破裂出血；,保持大小便通畅；,分流后短期下肢肿胀可适当抬高。,73,术后护理,防止脾切除后脾静脉血栓,:,术后,2,周内定期或必要时隔天复查一次血小板计数，如超过,60,万,/mm,3,，应给抗凝处理，注意用药前后凝血时间的变化。脾切除后不再使用维生素,K,及其他止血药。,腹腔引流管护理,:,膈下引流管接负压吸引，保持通畅并观察记录。每日无菌操作换管。术后,2-3,天，引流量,10ml,以下可拔管。,饮食护理,:,肠蠕动恢复给流质，逐渐过渡到普通饮食；分流术后限制蛋白质饮食；忌粗糙、过热饮食；禁烟酒。,74,术后护理,保护肝脏,:,继续采取保肝措施。,预防感染,:,用抗生素至体温正常；口腔护理；保持皮肤清洁，有黄疸者止痒；必要时隔离，防交叉感染。,严防肝昏迷,:,术后神志淡漠、谵妄、肝性口臭，应立即报告并查血氨浓度，对症使用谷氨酸钾、钠降低血氨；限制蛋白摄入，如牛奶、鸡蛋、白蛋白、库存血；用缓泻剂灌肠，忌用肥皂水；口服乳果糖以排氨气；定期唤醒病人并观察意识。,75,3.,出院指导,目的是保肝，防止食管胃底曲张静脉再次破裂出血。,具体,:,保持心情愉快,保证足够休息,做好饮食管理,遵医嘱保肝,定期复查。,76,