感染性休克的治疗.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,脓毒症，脓毒性休克的治疗,一般治疗,体位：头胸部及双下肢均抬高,30,度,利于膈肌运动及回心血量,吸氧：氧流量,2-4L/min,低血压和乳酸酸中毒,=,低灌注,血压正常乳酸升高,=,低灌注,6,小时治疗目标：,CVP8-12mmHg,MBP65mmHg,尿量,0.5mg/kg/h,SvO,2,70%(B,级,),如补液后,:,CVP8-12mmHg,SVO265%,则应输悬浮红细胞，,HCT30%,多巴酚丁胺,(20g/kg/min),(B,级,),River,报道,:,n,输液,红细胞,升压药,死亡率,常规组,263,3.5L,+,+,46.3%,目标治疗组,263,5L,+,+,30.5%,具体方法：每,30min,输,500ml,晶体液使,CVP8-12mmHg,扩血管药使得,90mmHgMBP65mmHg,升压药,HCT30%CVP SaO,2,70%,加用多巴酚丁胺,2.5g/kg/min,每,30min,加,2.5g/kg/min,观察指标,6h:T,，,P,，尿量，,BP,，,CVP,12-72h:ABG,，静脉血气,(CVP,血气,),，乳酸，凝血指标,临床指标,:APACHEII,MASHALL,评分等,液体复苏,相对、绝对容量不足原因,:,丢失，出汗，腹泻;内在丢失:水肿，腹膜炎;分布异常,:,静脉淤血或动脉扩张等,目的,:,保存血管内液体容量,恢复有效组织灌注，重建和维持组织氧供需平衡,最佳液体复苏,白蛋白，红细胞,?,液体复苏终点,?,晶体液，胶体液,?,共识,:,脓毒性休克病人用晶体液和胶体液均能复苏，选择哪种液体并不重要。重要的是液体数量。使血容量扩张程度,增加心排量和全身氧供比例。,试验补液推荐意见,适用于可疑低血容量病人,30min,晶体液,500-1000ml,胶体,300-500ml,。严密观察血压、尿量，耐受力,(,血管容量,),，重复给予。,(E,级,),n,休克改善（,h,）,脱离休克（,h,）,死亡,死亡率,1,组,(1.5L),19,2.7,12,1,5.27%,P,值,0.05,0.05,补液方法,:,快速冲击,(,或弹丸式,)?,液量平均,24,小时给,?,或先快后慢原则,?,需要监测指标,:CVP,MBP,P,SVO,2,R,高渗盐水钠含量在,400-2400mosm/L,有较好扩容效果，改善心肌收缩力，扩张前毛细血管括约肌，副作用导致医源性高渗状态。,胶体液,血浆、白蛋白、右旋糖酐、羟乙基淀粉等,右旋糖酐：中分子（分子量,6-7,万），低分子（分子量,4,万）,低分子右旋糖酐,500ml 50%3h,排出,6h,血存,20%,中分子右旋糖酐,500ml 30%6h,排出,40%24h,排出,低分子对疏通微循环防治,DIC,较好，总量,1000ml/,日,副作用：,影响凝血机制，加重出血,重度休克，可发生肾小管阻塞，肾功欠佳者慎用,影响交叉配血，在静点前抽取血至鉴定标本,易发生过敏性休克，过敏体质慎用,出血性休克，,Hgb,8.7g,者慎用,白蛋白,对明确低白蛋白血症者使用白蛋白。（,C,级）,低白蛋白原因：,营养不良、肝功能障碍、肠道丢失、毛细血管渗漏、应激等。,白蛋白,天然血浆蛋白，占血浆胶体渗透压的,80%,5%,含,12.5g,白蛋白,250ml,液体产生胶体渗透压,18-20mmHg,25%50ml 12.5g,白蛋白产生胶体渗透压,100mmHg,输,5%,白蛋白,1000ml,扩容,500-1000ml,25%,白蛋白可有效地使血管外液体转移入血管内,关于白蛋白液体复苏,Meta,分析,作者,年份,试验,例数,结果,cohrane,1998,39,1419,死亡率,6%,wilkes,2001,42,降低死亡率,martia,2002,对低蛋白有效。,ALI,伴低蛋 白有效,用速尿,.,澳大利亚,2004,7000,（,）,羟乙基淀粉,低分子,706,代血浆：,1000ml,可扩容,700-1000ml,，,40%,可持续,24,小时，对红细胞和凝血影响小,贺斯和万汶为中分子量羟乙基淀粉：既保留了老的扩容效力，又降低了老一代对凝血和肾功能的影响，同时还具有改善血管内皮功能、减少全身感染和毛细血管渗漏的独特药理特性,液体复苏的副作用及并发症,并发症：肺水肿和全身水肿,静脉压升高,降低胶体渗透压,增加微血管通透性,晶体和胶体之争是维持血浆胶体渗透压重要性,脓毒性休克,30-60%,并发,ARDS,，,与液体进入肺有关,全身水肿,组织水肿使氧进入细胞距离增加,血管活性药,去甲肾,首选,D,级,多巴胺,D,级,肾上腺素,不首选,D,级,新福林,D,级,加压素,不能取代去甲，多巴胺,E,级,血管活性药的应用,在充分扩容仍未恢复血压和器官灌注时,应用血管加压剂治疗,:,多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、阿拉明等,使用升压药,使,MBP,升到目标，取决于发病前患者的血压，一般,MBP 75mmHg,，,保持尿流重建，最低,MBP 60-65mmHg,多巴胺,剂量,作用部位,效果,10,g/kg/min,-,肾上腺素能,动脉收缩、血压升高,副作用：心率快、,PCWP,肺内分流,PO,2,pHi,肾上腺素,强大的,和,受体激动作用,CO,DO,2,全身耗氧,乳酸,肾血流,肾小球滤过率,加重肾损害 肠道缺血加重,pHi,肺循环阻力影响小,适用于对传统升压药无效的病人,多巴酚丁胺,1,受体激动剂,心肌收缩力,CO,用于心肌功能降低时，对肾功能有保护作用,感染性休克时可提高氧输送和胃肠黏膜,pHi,剂量依赖性,去甲肾上腺素,50,年代使用多,强烈的,受体兴奋作用，缩血管强,增加心脏后负荷，使心排降低,内脏血管收缩，内脏缺血，肾功能衰竭,近年研究证实：,去甲肾上腺素迅速改善血流动力学：增加外周阻力，升高血压,心排不变或增加：血压升高，冠脉灌注改善,逆转心肌抑制状态：改善内脏缺血缺氧优于多巴胺,肠道血流量增加,，,pHi,升高，肾功能改善，尿量、肌酐清除率升高,与多巴酚丁胺合用（,5,g/kg/min,）,可改善内脏灌注，特别是肠道缺氧,产热效应明显低于肾上腺素，故乳酸降低，,pHi,升高,去甲肾剂量：,0.2-1.3g/kg/min,或,0.01-3.0g/kg/min,多巴酚丁胺,+,去甲肾,:,Cl,内脏血流、氧耗增加,肝代谢,pH,较肾上腺素佳。,n,剂量,达血流动力学指标,/6h,存活率,多巴胺,16,2.5-20g/kg/min,31%,17%,去甲肾,16,0.5-1.2g/kg/min,93%,59%,血管加压素,严重脓毒性休克血管加压素水平下降,外源性加压素使血压上升。血管扩张性休克用去甲肾,+,加压素优于单用去甲肾，但是加压素使血胆红素升高，皮肤缺血率增加。,胆碱能神经阻断药,阿托品、,654-2,、东莨菪碱，用于脓毒性休克低排高阻型，以微血管痉挛为主者，如,患者面色苍白，四肢厥冷，紫绀，皮肤发花，眼底动脉痉挛,无明显脱水表现,体温,39,C,禁忌症,高热、烦躁不安、血容量不足、青光眼、前列腺肥大,山莨菪碱：解除平滑肌痉挛与阿托品相似，而中枢兴奋，抑制唾液分泌和扩瞳作用较阿托品弱,东莨菪碱则有大脑皮质抑制、兴奋呼吸中枢作用,血管活性药物应用注意事项,血管活性药物必须在扩容、治疗原发病（抗感染）、纠正酸中毒的基础上应用,不宜用于微血管痉挛期（低排高阻型），应该在扩容基础上使用扩血管药,暖休克者，应用低浓度血管收缩药静点（去甲肾）,先慢逐渐加快，血压稳定,6-8,小时减慢滴速，缓慢停药,正性肌力,药,经适当补液心排仍低者，可用多巴酚丁胺增加心排。如低血压，可与升压药合用（,E,级）兴奋,1,2,受体，剂量,2-28g/kg/min,，,增加心指数、心,排、,HR,。,地高辛能改善低动力性脓毒性休克心功能。,抗感染疗法,1,.,在进行血培养后，静脉内抗菌治疗应在第一小时内实施（,E,级），且应快速注入，甚至弹丸式给药。,2.,经验性抗感染疗法，应包括一种或多种抗菌药物以覆盖可能的病原体。应以社区或医院内可能的病原体为指导（,D,级）。,降阶梯疗法：早期、广谱、足量、静脉。,抗感染疗法,3.,在应用,48-72h,后，应以微生物学和临床资料为依据重新评估抗感染治疗。使用一种窄谱抗生素防止产生耐药性，减少毒性，减少成本。,如病原体确定，没有证据表明抗菌联合使用的疗效比单一抗生素更有效。时间,7-10,天。,(E,级,),对假单胞菌感染联合用药。（,E,级）,白细胞减少感染性休克联合用药。,（,E,级）,中性粒细胞减少者联合用药。,（,E,级）,对不是感染引起的临床综合征抗感染应及时停止。,（,E,级）,病灶控制,寻找感染源：脓肿，感染灶引流，坏死组织清除，去除潜在或者感染的体内装置以便控制感染。（,E,级）,病灶清除方法要衡量治疗干预的利益,/,风险比，以及并发症：出血，瘘，器官的损伤，将风险控制在最小范围。（,E,级）,感染灶：腹腔脓肿，穿孔，胆囊炎，肠缺血是休克原因时，病灶控制措施应该在初期复苏后尽快实施。（,E,级）,如果导管感染是休克原因时应该尽快拔除。（,E,级）,患者简介,李,XX,，男性，,43,岁,个体图书贸易,2005,年,12,月,28,日入院，,EICU,2005,年,1,月,25,日转出,ICU,，,转入呼吸科病房,2005,年,3,月,10,日出院,主诉,发热,6,天，,头痛,4,天，,气促伴神志不清,1,天,现病史,1,月前因左下腹壁脓肿于外院切开排脓并抗感染治疗,6,天前无明显诱因突发寒战，高热，伴咽痛，体温最高达,40.3,摄氏度。于外院就诊，予抗感染对症处理后。,4,天前出现头痛并伴上腹胀，呕吐多次，为咖啡色胃内容物，呕吐为非喷射性；就诊于我院。,1,天前头痛伴头晕，神志渐差，全身出现皮疹，伴气促，尿少，于急诊紧急插管应用呼吸机处理，并对证支持治疗后，收入,EICU,体格检查,T 39,摄氏度,P 156,次,/,分,R 34,次,/,分,BP 80/60 mmHg,神志模糊，镇静状态，经口气管插管接呼吸机,皮肤散在皮疹，压之可褪色四肢凉,球结膜水肿，双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝,颈抵抗（）,双肺呼吸音粗，可闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音,心律齐，各瓣膜区未闻及杂音,腹平软，无腹壁静脉曲张，无胃型及蠕动波。左下腹可见,2CM,长疤痕，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音,3,次,/,分,生理反射存在，病例反射未引出,辅助检查,血常规,WBC 24.810,9,/L N 81%,HGB 150g/L PLT 17810,9,/L,血气分析,PH 7.15 Pco,2,63mmHg,Po,2,41mmHg So,2,59%,正位胸片 肺部感染,血清生化,ALB 27g/L AST 42IU/L ALT 26IU/L,CK 305IU/L CKMB 4IU/L,BUN 11mg/dL CREA 1.7mg/dL,Na 124,mmol,/L K 3.6mmol/L,Cl,90mmol/L,Glu,363mg/dL,肾功能变化趋势图,CVVHD,CVVHD,CVVHD,规律透析治疗,肝功能胆红素变化趋势图,还原型谷胱苷泰,电解质变化趋势图,体温心率与药物应用,美平,方刻林,血必净,派奇,替考拉宁,拜复乐,方刻林,大扶康,泰能,拜复乐,马斯,平,力健欣,泰能,血象与药物应用,美平,方刻林,血必净,派奇,替考拉宁,拜复乐,方刻林,大扶康,泰能,拜复乐,马斯,平,力健欣,泰能,诊断,重症肺炎,重症,脓毒症,脓毒性休克,多脏器功能不全综合征,电解质紊乱,抗生素加血必净治疗,ARDS,06年9月8日胸片,抗生素加血必净治疗,ARDS,06年9月9日胸片,抗生素加血必净治疗,ARDS,06年9月10日胸片,抗生素加血必净治疗,ARDS,06年9月13日胸片,抗生素加血必净治疗,ARDS,06年9月21日胸片,激素,经充分液体复苏，仍需要血管加压药物维持血压，推荐静脉使用激素（氢考,200-300mg/d,，,7,天）。（,C,级）,严重脓毒症或休克者，氢考,300mg/d,。（,A,级）,无休克时不能应用激素治疗脓毒症，如有激素治疗史或者内分泌病史可使用。（,E,级）,重组活化蛋白,C,rhAPC,被推荐应用高死亡风险患者（,APACHE,25,，,脓毒症诱发,MODS,或感染性休克或,ARDS,）,且无出血这样的绝对禁忌症或相对禁忌症，治疗益处大于风险。（,B,级）,血制品应用,组织灌注不足消除,，,Hb,7.0g/dL,才输注红细胞。,（,B,级）,促红细胞生成素不推荐使用，在有肾功能衰竭导致的红细胞减少时可用。（,B,级）,无出血或者预期进行侵入性操作时，不推荐常规使用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血功能障碍。,（,E,级）,不推荐使用抗凝血酶治疗严重脓毒症或休克,。（,B,级）,PLT,5000/mm,3,时不论有无明显出血均应该给予输注血小板。,PLT5000-3,万,/mm,3,有重大出血风险时考虑输注血小板，外科或者侵入性操作时更需要提高,PLT,。（,E,级）,ALI/ARDS,的机械通气,避免使用大潮气量和相应高平台压，,经,1-2h,将潮气量降,至,6ml/kg,作为治疗起点。目标平台压,30cmH,2,O,。（,B,级）,允许高碳酸血症。（,C,级）,给予,PEEP,预防肺塌陷，但尽量减少设定值，应该根据氧合和,FiO,2,指导。,（,E,级）,在需要高,FiO,2,和高平台压以保证氧合时可使用俯卧位通气。（,E,级）,如无禁忌症，机械通气患者应保持半卧位，床头抬高,45,预防呼吸机相关肺炎的发生。,当满足下列条件时可以考虑脱机：,能唤醒,血流动力学稳定（未用血管加压药物）,没有潜在危险,所需要的,FiO,2,能通过面罩或者鼻导管给予,镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂,机械通气的危重病患者要镇静时，要方案化。方案应该包括镇静目标和标准化的主观镇静评分监测。（,B,级）,针对预定终点（如镇静评分），间断静推或者持续静点；间断给药或者唤醒再滴入，减少用药剂量。（,B,级）,神经肌肉阻滞剂应该尽可能避免使用。（,E,级）,血糖控制,保持血糖,150mg/dL,，,持续胰岛素静点。开始要,30-60min,监测，血糖平稳以后,4h,监测一次。（,D,级）,控制血糖策略应包括一个优先使用肠内营养的方案。,肾脏替代治疗,ARF,连续静脉血液滤过和间歇血液透析是等效的。对血流动力学不稳定者连续静脉血液滤过可提供简单液体平衡治疗。（,B,级）,碳酸氢钠,pH7.15,时不推荐使用碱性药物。碱性药物治疗较低,pH,对血流动力学和血管加压素需要的影响尚未研究。（,C,级）,深静脉血栓预防,严重脓毒症使用小剂量肝素和低分,子肝素预防,DVT,。,有禁忌症者：推荐使用机械装置。,有,DVT,史高风险者，二者联合使,用。（,A,级）,应激性溃疡预防,严重脓毒症患者预防应激性溃疡，,H,2,受体抑制剂比硫糖铝更有效。质子泵抑制剂还未与,H,2,受体抑制剂进行比较，何者为优不清。其相同的作用是增加胃内,pH,值。,(A,级,),