肾细胞癌诊治指南3.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾细胞癌诊治指南,中华医学会 泌尿外科分会,王晓民,肾癌的概述,肾癌的发病率约占全部恶性肿瘤的,3%,。,在美国,2001,年有,30,800,人患病，,12,100,人死亡。,在我国肾癌的发病率位居泌尿系统恶性肿瘤的第二位，近年来又逐渐增高的趋势。,30%,病人就诊时病灶有转移，,30%,病人术后发生转移。,发生转移的肾癌病人中位生存期,10,个月，,5,年生存率小于,3%,。,肾癌的,病理分型,传统分型,新,分型（,1997,年）,肾透明细胞癌,肾透明细胞癌,肾乳头状腺癌,乳头状肾细胞癌,肾颗粒细胞癌,肾嫌色细胞癌,肾肉瘤样癌,肾,集合管癌,肾未分化癌,未,分类肾细胞癌,分 级,以往常用的是,1982,年,Fuhrman,四级分类,推荐采用高分化、中分化、低分化（未,分化）的三级分类标准，（将,Fuhrman,分级中的,I,、,II,级合并为一级即高分化、,级为中分化、,级为低分化或未分化）,Robson,分期与,1997,年分期生存率对比,N=675,例。结果显示与,1997,年,TNM,分期相比，,Robson,分期对,、,、,期肾癌预后判定缺乏精确性,Eur,Urol,.2002,41:190-195,Robson,分期,1997,年,TNM,分期,国内文献报告无症状肾癌占,33%,，国外约,50%,肾脏表现：血尿、疼痛、肿块,副瘤综合症：高血压、贫血、体重减轻、恶病,质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙,血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀,粉样变性、溢乳症、凝血机制异常,转移表现：病理性骨折、咯血等,肾的临床表现,诊 断,临床诊断依靠影像学检查,实验室检查主要作为对患者术前一般,状况以及预后判定的评价指标,确诊依靠病理学检查,诊 断,推荐必需包括的实验室检查项目：,尿素氮、肌酐,、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血,钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶,推荐必需包括的影像学检查项目：,腹部超声波检,查、胸部,X,线片、腹部,CT,平扫和增强扫描,腹部,CT,平扫和增强扫描及胸部,X,线片是术前临,床分期的主要依据,诊 断,推荐参考选择的影像学检查项目：,腹部平片、核素,肾图或,IVU,、,核素骨扫描、胸部,CT,扫描,检查、头部,CT,、,MRI,扫描检查、腹部,MRI,扫描检查,有条件的地区及患者选择的影像学检查项目：,肾声学造影、螺旋,CT,、,MRI,、,PET,或,PET-CT,检查,不推荐的检查：,穿刺活检和肾血管造影,不推荐穿刺活检作为常规检查的依据,主要,由于,CT,和,MRI,诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率）,在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题：,假阴性率高达,15%,假阳性率,2.5%,针吸活检的并发症发生率,5%,，包括出血、感染、,动静脉漏、气胸,穿刺道种植率,0.01%,针吸活检死亡率,0.031%,Campbells Urology.8th ed.WB Saunders Company:Philadelphia,PA,2002,不推荐肾血管造影作为常规检查的依据,Campbells Urology.8th,中指出,20%25%,的肾癌在肾血管造影中无肿瘤血管显像，但其中有一些病例在,CT,增强扫描中有肿瘤强化现象，认为肾血管造影在诊断肾肿瘤的价值有限,为有创检查，有一些并发症发生率,治 疗,基本原则：依据肾癌的临床分期,综合影像学检查结果进行临床分期评价,根据临床分期初步制定治疗原则,依据术后组织学检查确定的侵袭范围，进行,病理分期评价,如,pTNM,与,cTNM,分期有偏差，按,pTNM,分期,结果修订术后治疗方案,局限性肾癌的治疗,外科手术是局限性肾癌首选治疗方法,手术方式：,根治性肾切除手术,保留肾单位手术,开放或腹腔镜手术,根治性肾切除术切除范围示意图,美国肾癌患者,5,年生存率的变化,1969,年,Robson,报道局限性肾癌根治性肾癌切除术后,5,年生存率,66%,，而单纯性肾切除术后,5,年生存率为,52%,。从此根治性肾切除术作为肾癌治疗的标准术式。,2001,年统计结果显示美国肾癌患者,5,年生存率提高主要归功于采用根治性肾切除术和影像学的进步,局限性肾癌的外科治疗,J,Urol,，,2001;166:1611-1623,局限性肾癌,保留肾上腺的根治性肾切除术依据,国内文献,牛志宏等,报道,肾上腺转移率为,6,.7%,（,5/75,）,伴肾上腺转移的肾癌平均肿瘤大小,13cm(,9.0-18.0,cm),文献综述,肾上腺转移率,1.4%7.8%,，平均,3.8%,（,222/5822,）,此外需考虑对侧肾上腺转移可能性以及由于肾上腺,转移引起的肾上腺皮质功能低下,中华泌尿外科杂志,.1998;3:161-163,临床分期,或,期,肿瘤位于肾中、下部分,大小,8cm,术前,CT,显示肾上腺正常,保留同侧肾上腺根治性肾切除术的条件,保留肾单位手术,适应症：,肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，如先天性孤立肾，对侧肾功能不全或无功能者，以及双侧肾癌等。,相对适应症：,肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者。,*保留肾单位手术适应症和相对适应症对肿瘤大小没有具体规定。,可选择适应症,：,临床分期,T1a,期（肿瘤,4cm,），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌。对侧肾功能正常者。,肾实质切除范围：,应距肿瘤 边缘,0.5,1.0cm,，不推荐用肿瘤剜除术治疗散发肾癌。,微创治疗,射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治,疗肾癌处于临床研究阶段，尚无循证医学,级证据水平的研究结果，远期疗效,尚不能确定，应严格按适应证慎重选择,不推荐作为外科手术治疗的首选治疗方案,如进行此类治疗需向患者说明,局限性肾癌不推荐行区域或扩大淋巴结清扫术依据,J,Urol,2003,，,169,20762083,Pantuck,等报道根治性肾切除术,900,例，其中,798,例可评价,N,分期，根据病理检查结果分为,4,组。,M0,患者中淋巴结阳性率,7.4%,，,M1,患者中淋巴结阳性率,26.7%,。,N+M0,、,N0M1,、,N+M1,三组术后,8,年生存率无统计学差别。,495,例术前临床分期为,N0,的患者中，,257,例未行淋巴结清扫术，,238,例行区域淋巴结清扫术，二组术后,8,年生存率无统计学差别,（,P=0.42,）,EORTC 30881,随机对照研究,RN,RN+,淋巴结清扫,病例数（,N=772,）,389,383,出组病例数,20,21,男性,228,198,女性,119,148,平均年龄,59.7,59.5,右肾癌,189,186,左肾癌,158,160,行为状态评分,0,296,292,1,44,43,2-4,7,11,并发症,22.2%,25.6%,5,年生存率,82%,82%,Eur,Urol,1999,36:570-575,局限性肾癌的治疗原则,不推荐行区域或扩大淋巴结清扫术,不推荐将微创治疗作为首选治疗方案,不推荐术前常规应用肾动脉栓塞,pT1a,期术后不推荐术后选用辅助治疗,pT1b,T2,术后不推荐应用辅助性放、化疗,局部进展性肾癌（临床分期,期）的治疗,推荐根治性肾切除术作为局部进展性肾癌首选治疗,方法,对,、,期伴淋巴结肿大的肾癌患者，建议对比,较容易切除的肿大淋巴结的患者行根治性肾切除,术,+,肿大淋巴结切除术,建议对临床分期为,T3bN0M0,，,行为状态良好的患者,行腔静脉瘤栓取出术。,不推荐对有下腔静脉壁受侵、淋巴结转移或远处转,移的患者行瘤栓取出术,局部进展性肾癌术后辅助治疗,术后辅助干扰素或,/,和,IL-2,治疗,相关的多中心、随,机对照研究正在进行中，尚无定论。,尚无理想联合,治疗方案,对未能彻底切除干净的,期肾癌术后可行术中或,术后放疗,术后辅助瘤苗可能提高生存率,瘤苗辅助根治性肾切除治疗局限性肾癌随机对照研究,术后辅助性应用自体肿瘤疫苗可以延长,T3,期肾细胞癌患者的生存期，但需多中心性研究进一步证实。必须严格遵守国家医药管理局对新药临床试验治疗的准入制度,转移性肾癌的治疗,晚期肾癌尚无标准治疗方案,外科手术治疗及放疗均为辅助性治疗手,段，临床研究证实切除肾脏原发灶可提高,IFN-,或,/,和,IL-2,治疗转移性肾癌的疗效。,推荐对孤立性肺转移、行为状态良好、低危险,因素的患者先行根治性肾切除术,根治性肾切除术后出现孤立性的转移瘤以及肾,癌伴发孤立性的转移病灶可以考虑手术切除,由于肾肿瘤引起的症状严重可行姑息性肾切除,术、肾动脉栓塞、姑息性放疗,转移性肾癌的治疗,推荐以,IFN-,或,/,和,IL-2,为主的免疫治,疗或二氟脱氧胞苷为主的化疗,IFN-,推荐治疗剂量：,IFN-9MIU/,次，,im,或,H,，,三次,/,周，共,12,周,国内尚无能达到治疗剂量的,IL-2,商品,无证据显示,LAK,细胞、,TIL,细胞、,IFN-,治疗转移性肾癌有效,转移性肾癌疗效评价标准推荐采用新,的实体瘤疗效评定标准,-RECIST,肾癌预后的影响因素,最主要因素是病理分期,其次包括组织学类型，乳头状肾细胞癌和,嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌；乳头,状肾细胞癌,型的预后好于,型；集合管,癌预后较透明细胞癌差,其他：,组织学分级、患者的行为状态评,分、症状、肿瘤中是否有组织坏死等因素,有关,影响转移性肾癌预后的危险因素,影响因素,标准,评分,标准,评分,血沉,70 mm/h,2,70 mm/h,0,乳酸脱氢酶,280 U/L,2,280 U/L,0,中性粒细胞计数,6000/L,1,6000/L,0,血红蛋白,100g/L,1,100g/L,0,孤立的肺以外的转移,有,1,无,0,骨转移,有,1,无,0,低危,(,评分,=0),中危,(,评分,=1-3),高危,(,评分,4),J,Urol,155:19-25,1996,危险因素对转移性肾癌预后的影响,随 诊,推荐常规随诊内容：,病史询问,体格检查,血常规和血生化检查,胸部,X,线片（正、侧位）,腹部超声波检查,第一次随诊可在术后,46,周进行，主要评估肾脏功能、失血后的恢复状况以及有无手术并发症。对行,NSS,的患者术后,46,周行肾,CT,扫描,了解肾脏形态变化，为今后的复查做对比之用,随 诊,推荐各期肾癌随访时限：,T1T2,：每,36,个月随访一次连续,3,年，以后每,年随访一次,T3T4,：每,3,个月随访一次连续,2,年，第,3,年每,6,个月随访一次，以后每年随访一次,谢谢！,