大剂量ACEI治疗慢性心衰患者.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2013/7/22,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大剂量,ACEI,在心衰患者中的应用,CASE,患者韩,X,，男，,62,岁,活动后胸痛半年，夜间有呼吸困难,既往史：有高血压数十年,危险因素：高血压、吸烟,查体：,BP170/96mmHg,，两肺可及湿啰音，心率,110,次,/,分，律齐，心尖区可及,2/6,级,SM,，双下肢,II,可凹陷水肿,辅检,心电图：窦速、完全左束支传导阻滞,胸片：主动脉心脏 肺淤血,心脏彩超：,LVDd 65mm,，,EF 41%,头颅,CT,：陈旧性脑梗塞,TNI 0.04ng/ml,，,BNP 426pg/ml,肾功能：肌酐,152umol/L,，尿酸,542umol/L,，肝功能：总胆红素,24.5umol/L,，谷丙转氨酶,74 IU/L,。,心电图：窦速、完全左束支传导阻滞,入院前,入院后,4,周后,血压（,mmHg,）,170/96,148/92,135/85,药物组合,拜新同,30mg/,日,吉加,0.15/,日,倍他乐克,12.5mg 2/,日,雅施达,4mg/,日,倍他乐克,12.5mg 2/,日,地高辛,0.125mg/,日,速尿,20mg/,日,螺内酯,20mg/,日,立普妥,20mg/,日,雅施达,8mg/,日,倍他乐克,12.5mg 2/,日,地高辛,0.125mg/,日,速尿,20mg/,日,螺内酯,20mg/,日,立普妥,20mg/,日,生化指标,肾功能：肌酐,152umol/L,，尿酸,542umol/L,，肝功能：总胆红素,24.5umol/L,，谷丙转氨酶,74 IU/L,肾功能：肌酐,143.6umol/L,，尿酸,428umol/L,，肝功能：正常,症状,活动后胸痛,胸痛好转水肿消退,胸痛好转,入院时胸片,5,个月后在鼓楼复查胸片,ACEI,的循证依据（一）,Grag,等,32,项临床试验荟萃分析,ACEI 3870,例 安慰剂及对照组,3235,例,结果,:ACEI,显著改善预后,总死亡率,23%,（,P,0.01,）,死亡或住院率,35%,（,P,0.01,）,左室功能不全的无症状者较少发至：症状性心,衰或因心衰恶化而住院,ACEI,的循证依据（二）,5,项大型随机对照临床试验（,12763,例）荟萃分析,结果：,ACEI,使有症状心衰患者,死亡率,因心衰住院,再梗死率,其效益独立于年龄、性别、左室功能状况以及基线是否使用利尿剂、阿司匹林、受体阻滞剂,ACEI,临床应用（一）,1,、,全部慢性心衰患者必须应用，包括阶段,B,和无症状，以及,LVEF,40%45%,者，终身应用,2,、,ACEI,和受体阻滞剂合用有协同作用,ACEI,临床应用（二）,3,、,禁忌症：曾有致死性不良反应，如严重血管性水肿所致的喉头水肿、无尿性肾衰、妊娠妇女，双侧肾动脉狭窄,慎用情况：血肌酐,3mg/dl(265.2umol/L),高钾血症（,5.5mmol/L,）,低血压（,SBP,90mmHg,）,ACEI,临床应用（三）,4,、,剂量：从小剂量开始，逐渐递增，直至目标剂量或最大耐受剂量,起始剂量,目标剂量,卡托普利,6.25mg,，,tid,50mg,tid,依那普利,2.5mg,，,bid,1020mg,bid,培哚普利,2mg,，,qd,48mg,qd,赖诺普利,2.55mg,qd,3035mg,qd,苯那普利,2.5mg,qd,510mg,bid,雷米普利,2.5mg,qd,10mg,qd,Summary of all end points,Amlodipine,perindopril better,Atenolol,thiazide better,0.50,0.70,1.00,1.45,Primary,Non-fatal MI(incl silent)+fatal CHD,Secondary,Non-fatal MI(exc.Silent)+fatal CHD,Total coronary end pointTotal CV event and proceduresAll-cause mortality,Cardiovascular mortality,Fatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal heart failure,2.00,0.90(0.79-1.02),0.87(0.76-1.00),0.87(0.79-0.96),0.84(0.78-0.90),0.89(0.81-0.99),0.76(0.65-0.90),0.77(0.66-0.89),0.84(0.66-1.05),Unadjusted HR(95%CI),培哚普利,8 mg,显著减少心血管疾病死亡率,Bjorn Dahlof et al.Lancet 2005;366:895-906,心血管死亡,心肌梗死,或成功复苏的心跳骤停联合终点(%),Placebo annual event rate:2.4%,培垛普利,安慰剂,P,=0.0003,RRR:20%,0,2,4,6,8,10,12,14,0,1,2,3,4,5,Years,EUROPA,研究的主要研究终点,EUROPA Investigators.,Lancet,.2003;362:782-788.,SECURE,研究证实,:,应用,ACEI,的靶剂量可进一步降低颈动脉中层内膜厚度，降低心血管事件风险,Progression Mean Max IMT Slope(mm/y),0.022,0.018,Placebo(n=227),Ramipril 2.5 mg/d(n=232),0.014,Ramipril 10 mg/d(n=234),37%,Relative Reduction,P=,.028 vs Plac,Effect of Ramipril Was Significant After Adjustment for BP and Hx Hypertension,Lonn et al.,Circulation,.2001;103:919-925.,共入组,360,例伴蛋白尿或慢性肾功能不全的非糖尿病患者,随机接受常规剂量贝纳普利,10mg/d,或滴定至最适剂量（平均,20mg/d,，,10-40mg/d,），或者常规剂量氯沙坦,50mg/d,或滴定至最适剂量（平均,100mg/d,，,50-200mg/d,）治疗，平均随访,3.7,年,ROAD,研究：循证剂量显著提高临床预后,Fan Fan Hou,et al.,J Am Soc Nephrol 18:18891898,2007,最适剂量治疗组更显著降低肾脏主要终点,主要终点：血肌酐加倍、,ERSD,或死亡,10mg/d,20mg/d,50mg/d,100mg/d,Benazapril,Losartan,首要终点事件发生率,-51%,P=0.028,-53%,P=0.022,ACEI,临床应用（四）,5,、,应用过程的监测：,（,1,）起始治疗后,12,周测血压、血钾、肾功能,肌酐增高,30%,为预期反应,肌酐增高,30%50%,为异常反应，停药或减,量,（,2,）不要加用钾盐或者保钾利尿剂,（,3,）并用醛固酮受体拮抗剂时，,ACEI,应减量，并立即加用袢利尿剂,（,4,）血钾,5.5mmol/L,，停用,ACEI,小结,1,、多项临床研究显示，应用较大剂量,ACEI,，能够发挥更多心、,脑、肾血管的保护作用！,2,、因此，与单纯降压治疗主张多种药物的小剂量联合不同，靶器官的保护治疗更强调应用高剂量,RAS,阻断剂！,南京医科大学第二附属医院,Thanks for Attention!,CASE 2,患者文,XX,，男，,73,岁,活动后胸闷、气喘四年加重一周,既往史：有高血压病史，四年前因窦缓植入双腔起搏器,危险因素：高血压、高脂血症,辅检,心电图：完全起搏，,DDD,起搏方式,胸片：主动脉心脏 肺淤血,心脏彩超：,LVDd 51mm,，,EF 57%,冠脉造影：左主干、回旋支、右冠未见异常，前降支近段肌桥,入院前,入院后,4,周后,血压（,mmHg,）,140/90,130/85,120/80,药物组合,康忻,5mg/,日,寿比山,5mg/,日,雅施达,4mg/,日,康忻,2.5mg/,日,地高辛,0.125mg/,日,雅施达,8mg/,日,康忻,1.25mg/,日,地高辛,0.125mg/,日,症状,活动后气喘,气喘稍好转,气喘稍好转,