结直肠癌的治疗进展.ppt

概 述 “富贵病”的一种 -7070年代排位第年代排位第7 7 -90 -90年代末升至第年代末升至第3 3位位 男性：女性 2 2：1 1 发病率随年龄增加而上升 -4545岁以上年龄多发岁以上年龄多发 具有明显的家族遗传倾向概 述 发病率呈上升趋势发病率呈上升趋势 -全世界每年以全世界每年以2%2%速度上升速度上升 -中国每年以中国每年以4.3%4.3%速度上升速度上升 与以下因素有关病 因-腺瘤性息肉恶变：约70%的大肠癌经由腺瘤腺癌途径-慢性炎症：UC 结肠血吸虫病-高脂肪、高蛋白、低纤维素饮食大大肠癌患者再患大癌患者再患大肠癌的机会癌的机会为一般人的一般人的3 3倍倍原切除原切除标本伴有腺瘤者再患大本伴有腺瘤者再患大肠癌的机会癌的机会为一般人的一般人的6 6倍倍大肠癌患者再患癌结肠多发癌结肠多发癌 绝大多数为单发。绝大多数为单发。同时多发癌：同时多发癌：结肠发现两个以上癌肿，同一时间结肠发现两个以上癌肿，同一时间 或间隔半年以内诊断，占结肠癌的或间隔半年以内诊断，占结肠癌的1.7-6%1.7-6%。异时多发癌：异时多发癌：结肠发现两个以上癌肿，诊断时间结肠发现两个以上癌肿，诊断时间 间隔半年以上，占结肠癌的间隔半年以上，占结肠癌的3.3%3.3%。PET在临床肿瘤中的应用 v肿瘤良、瘤良、恶性性鉴别v肿瘤的分期、分瘤的分期、分级、及全身情况的、及全身情况的评估估v各种治各种治疗前后前后疗效效评估估术后癌后癌肿残留或复残留或复发与疤痕与疤痕组织的的鉴别放放疗和化和化疗前后前后肿瘤病灶的瘤病灶的变化化v肿瘤瘤转移全身移全身监测、原、原发灶灶寻找找 PET在结直肠癌诊治中的作用 敏感性敏感性 特异性特异性监测局部复局部复发：91-100%87-100%监测复复发：89-98%68-90%肺肺转移：移：94-100%CEA上升原因不明：上升原因不明：95%85%（正确率（正确率92%-94%）常常规检测：86%86%（103103例）例）*假阳性 4.3-15.5%假阴性 2.9-9.6%外科手术仍是当前外科手术仍是当前治疗结直肠癌的最有效手段治疗结直肠癌的最有效手段 结直肠癌的治疗进展手术方案个体化每 一个体肿瘤TMN 分期部 位生物学特性个体自身状况术 式手术切除范围v 根治性局部切除根治性局部切除v 根治性切除根治性切除v 根治性切除根治性切除+手手术前后的前后的综合治合治疗v 全身化全身化疗+手手术+综合治合治疗（+切除切除转移灶）移灶）外科手术仍是当前外科手术仍是当前治疗结直肠癌的最有效手段治疗结直肠癌的最有效手段 结直肠癌的治疗进展手术原则v 综合治合治疗+争取切除原争取切除原发肿瘤瘤v 内内转流流术/近端近端结肠造口造口术v 肝肝动脉插管化脉插管化疗v手手术切除切除+腹腔置腹腔置泵+术后腹腔化后腹腔化疗 外科手术仍是当前外科手术仍是当前治疗结直肠癌的最有效手段治疗结直肠癌的最有效手段 结直肠癌的治疗进展手术原则v 局部切除局部切除术v 肿瘤瘤肠段切除段切除v 根治根治术v 联合合脏器切除器切除术v 姑息性姑息性肿瘤切除瘤切除术结直肠癌的治疗进展结肠结肠癌癌v 全全结肠、次全、次全结直直肠及及全全结直直肠切除切除术v 结肠癌癌扩大根治大根治术结直肠癌的治疗进展结肠结肠癌癌有人提出：有人提出：结肠癌根治癌根治术需切除需切除肿瘤两瘤两侧1010cm以上以上肠管与管与边缘动脉，完全清脉，完全清除除肿瘤的瘤的边缘淋巴淋巴结、中、中间淋巴淋巴结和主淋巴和主淋巴结，并将左，并将左/右右Toldt筋膜筋膜完整掀起、清除。完整掀起、清除。结直肠癌的治疗进展结肠结肠癌癌结肠癌引起梗阻的发病率为8%-21%理想手理想手术方案方案-期根治性切除吻合期根治性切除吻合优点：点：一次性解决一次性解决肿瘤和梗阻瘤和梗阻问题避免避免肠造瘘和二次手造瘘和二次手术缩短手短手术时间 经济适用适用避免本可切除的避免本可切除的肿瘤延瘤延误治治疗 结直肠癌的治疗进展结肠结肠癌癌期根治性切除吻合期根治性切除吻合q 右半右半结肠癌性梗阻的公癌性梗阻的公认手手术方式方式q 用于左半用于左半结肠癌性梗阻有条件：癌性梗阻有条件：1 1 无无严重并重并发症症 能耐受此能耐受此术式式2 2 梗阻梗阻时间短短 肠管血供可管血供可 水水肿较轻 近近远端端肠管口径相近管口径相近3 3 术中中肠道灌洗道灌洗满意意4 4 吻合符合吻合符合“上空上空 口正口正 下通下通”条件条件 结直肠癌的治疗进展v 直直肠前切除（前切除（Dixon)术v 直直肠前切除前切除术/吻合器低吻吻合器低吻/结肠肛管肛管吻合吻合/腹会阴切除腹会阴切除术v 腹会阴切除腹会阴切除术v 后盆腔清后盆腔清扫术v 全盆腔清全盆腔清扫术结直肠癌的治疗进展直肠直肠癌癌v Hartmann术+辅助性治助性治疗（+未来的吻合重建未来的吻合重建）v 病灶及病灶及远处转移灶切除移灶切除术/病灶切除（病灶切除（+吻合吻合）/横横结肠造口造口v 乙乙肠造口造口放放疗二期切除病灶及造口灶二期切除病灶及造口灶/横横结肠造口造口v 局部切除局部切除术（+术后放后放疗）v 放放疗手手术切除切除结直肠癌的治疗进展直肠直肠癌癌结直肠癌的治疗进展直肠直肠癌癌Miles手术保肛术Dixon术TME手术Bacon、Parks术目前直肠癌金标准术式结直肠癌的治疗进展直肠直肠癌癌 优点：根治彻底 缺点：结肠造口给患者带来了诸多的精神和 肉体上的痛苦；手术巨大创面是癌细胞种植的“温床”；创伤大、手术风险大；术后并发症多。结直肠癌的治疗进展直肠直肠癌癌 适 应 症：肛提肌以上残留直肠大于2者可 考虑保肛。主要术式：低位前切除双吻合器吻合术 相关进展：对于超低位吻合者多采用三吻合器结肠型袋 直肠或肛管吻合，术后大便次数可明显减少。局部切除术发展较快。结直肠癌的治疗进展直肠直肠癌癌 简单，快速，可靠 避免打开肠腔，术中污染少 可进行超低位吻合，约80%的直肠癌 避免切警惕 除肛门 生存质量明显提高 结直肠癌的治疗进展直肠直肠癌癌局部切除术特 点：手术创伤小,恢复快,它在低位直肠癌中的应用 有 所增多，然而其手术范围较小,只切除肿瘤 和邻近有限的正常组织,作为根治性手术,它的 适用范围也很有限。适应症：用于粘膜或粘膜下层、直径3、低恶性 或中等恶性、隆起型、早期的低位直肠癌,临床 检查及腔内超扫描需无可疑的转移淋巴结。进 展：经肛门内窥镜微创手术()。拓宽了治疗 范围。但要求病变限于粘膜及粘膜下层。结直肠癌的治疗进展直肠直肠癌癌直肠系膜：指由盆腔脏层筋膜包裹的直肠背侧的脂肪 、血管和淋巴组织 手术要求：直视下采用锐性分离技术；保持盆筋膜脏 层的完整无损；切除肿瘤远端直肠系膜不 少于5cm;必须进行上方及侧方结缔组织和 淋巴结清除。适 应 症：直肠中下（1/3）段进展期直肠癌，且未侵 出盆筋膜脏层。结直肠癌的治疗进展直肠直肠癌癌优 点v 显著降低复发率，一般在3%-7%；v 疗效可靠安全，其30天的手术死亡率 1.6%一5.4%(平均2.5%)；v 使低位直肠癌保肛率及手术的安全性 大大提高；v 使患者术后泌尿生殖功能显著改善，提高了生活质量；结直肠癌的治疗进展直肠直肠癌癌优 点 全全 直直 肠肠 系系 膜膜 切切 除除 术术 加加 盆盆 腔腔 自自 主主 神神 经经 保保 留留 术术(T T MM E E+A A NN P P)后后，8 8 5 5%6 6 0 0以以 下下 的的 男男 性性 和和9 9 0 0%的的 女女 性性 有有 正正 常常 的的 性性 功功 能能，术术 后后 泌泌 尿尿 功功 能能 往往 往往 也也只只有有轻轻度度损损伤伤。v 直直肠癌癌术后复后复发再手再手术是最有效的是最有效的疗法法v 再手再手术的根治率可达的根治率可达24%-40%24%-40%v 再根治再根治术后后5 5年生存率可达年生存率可达9%-48%9%-48%v 无症状的复无症状的复发患者再手患者再手术的治愈率高达的治愈率高达83.3%83.3%直肠癌术后复发与再手术直肠癌术后复发与再手术 结直肠癌的治疗进展结直肠癌的治疗进展治疗结直肠癌的常用化疗药物给药途径给药途径 药药 名名 适适 应应 症症 有有 效效 率率 静静 脉脉5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶(5-Fu)结直肠癌 约20%亚叶酸钙亚叶酸钙(CF/LV)结直肠癌 23%草铂酸草铂酸(L-OHP)转移性结直肠癌 约10%开普拓开普拓(CPT-11)进展期结直肠癌 39%拓优得拓优得(ID1694)晚期结直肠癌 46%口口 服服 优福定优福定（UFT)晚期结直肠癌 20-40%分子靶向分子靶向 Aastin 晚期结直肠癌 45%C225 晚期结直肠癌 9-14.5%v TOM/L-OHP是治是治疗进展期展期结肠直直肠癌的有效方癌的有效方案案 可代替可代替De Gramont方案方案(CF/5-Fu)v CF/5-Fu方案已成方案已成为结肠直直肠癌癌辅助化助化疗的的标准准方案方案但有争但有争议结直肠癌的治疗进展结直肠癌的化学疗法v 争争论焦点焦点1 1：CF 用大用大剂量（量（200200mg/m2)还是是小小剂量（量（2020mg/m2)？v 争争论焦点焦点2 2：DukesB期期结肠直直肠癌是否接受癌是否接受辅助化助化疗？结直肠癌的治疗进展目前大多数学者认为DukesDukesA-B1A-B1期结肠直肠癌患者无需辅助化疗，但应密切随访，DukesDukesB2-CB2-C术后应接受辅助化疗。v 以以CF/5-Fu为基基础联合合应用用L-OHP或或CPT-11v CF/5-Fu+L-OHP方案有效率方案有效率为51.4%51.4%结直肠癌的治疗进展晚期结直肠癌的化疗结直肠癌的治疗进展晚期结直肠癌的化疗不断开不断开发新的、有效的抗癌新的、有效的抗癌药物，化物，化疗前前测定不同个体定不同个体对化化疗药物的敏感性及毒性的个物的敏感性及毒性的个体化用体化用药将成将成为结肠直直肠癌研究的方向。癌研究的方向。今后研究的今后研究的 方方 向向v 提高手提高手术切除率切除率v 提高保肛率提高保肛率v 降低局部复降低局部复发率率v 提高提高长期生存率期生存率v 缓解症状解症状结直肠癌的治疗进展直肠癌放射治疗的目的放疗方式-多辅助综合治疗结直肠癌的治疗进展直肠癌的常用辅助放疗方案 方方 案案 适应症适应症 目目 的的 可完全可完全切除的切除的直肠癌直肠癌术后辅助治疗术后辅助治疗 T3-4或N1-2 推迟复发转移术前新辅助治疗术前新辅助治疗 保肛 单纯腔内放疗单纯腔内放疗 局限性早期癌 局部控制局部切除联合放疗局部切除联合放疗 T1-3 争取保肛 不可完全不可完全 术前综合治疗术前综合治疗 T4 提高手术切除率切除或复切除或复 发的癌发的癌 术中放疗术中放疗 提高局部控制率单纯放疗单纯放疗 不能手术的患者 缓解症状 结直肠癌的治疗进展 结直肠癌的生物治疗在本质上区别于传统的三大疗法。它是一种理性的着眼于调动宿主自身抗癌能力的，通过增强机体固有抗肿瘤机制达到抑制、杀灭肿瘤细胞及根治肿瘤为目的的疗法。结直肠癌的治疗进展q 抑癌基因治疗：体外导入抑癌基因替代瘤细胞内 异常的抑癌基因 如p53 RBq 细胞因子基因疗法：IL-2 IFNq 自杀基因疗法：（VDEPT）增强抗肿瘤药物的活性q 反义基因疗法：基因水平的基因水平的治治疗结直肠癌的治疗进展q IL-2等外源性细胞因子具有增强机体抗肿瘤免疫 的作用q IFN是目前研究最多的具有抗病毒和抗肿瘤双重 作用的生物反应调节剂q CPT-11加5-Fu和CF是当前治疗晚期结直肠癌的较好 的化疗方案分子水平的分子水平的治治疗结直肠癌的治疗进展 单克隆抗体的治疗单克隆抗体的治疗 单克隆抗体携带细胞毒性药物或 放射性同位素“精确制导”肿瘤细胞 用m17-1A治疗能延长结肠腺癌病人 的生存期和缓解期蛋白水平的蛋白水平的治治疗结直肠癌的治疗进展 过继细胞免疫疗法过继细胞免疫疗法1)淋巴因子激活的杀伤细胞LAK2)肿瘤浸润淋巴细胞TiLc导入细胞 因子基因的过继免疫疗法细胞水平的胞水平的治治疗结直肠癌的治疗进展 激发机体的主动性免疫激发机体的主动性免疫 核酸疫苗免疫技术 第三代疫苗疫苗水平的疫苗水平的治治疗结直肠癌的治疗进展麻疹病毒麻疹病毒痘病毒痘病毒风疹病毒风疹病毒疱疹病毒疱疹病毒病毒治病毒治疗已被证明对肿瘤有抑制作用结直肠癌的治疗进展激素治激素治疗生长抑素及其类似物间接抗肿瘤机 理抑制促肿瘤生长的因子或激素的合成与分泌，进而减少肿瘤细胞DNA的合成通过旁分泌作用抑制G阻止胃泌素mRNA转录影响胃泌素合成与分泌通过抑制肿瘤血管生成而抑制肿瘤的生长结直肠癌的治疗进展 白花蛇舌草白花蛇舌草 莪术莪术 石见穿石见穿 苦参苦参 麝香麝香 藤梨根藤梨根 水蛭水蛭 斑蝥斑蝥 壁虎壁虎 仙鹤草仙鹤草 全蝎全蝎常用的常用的中草中草药结直肠癌的治疗进展 华蟾素注射液华蟾素注射液 艾迪注射液艾迪注射液 康莱特注射液康莱特注射液 康赛迪胶囊康赛迪胶囊 金龙胶囊金龙胶囊 平消胶囊平消胶囊墓头回总苷片墓头回总苷片常用的常用的中成中成药结直肠癌的治疗进展 临床上很少临床上很少单纯用中药单纯用中药治疗结直肠癌治疗结直肠癌 多辩证分型配合手术、放疗、化疗等多辩证分型配合手术、放疗、化疗等时 机机方方 法法结直肠癌的治疗进展 结直肠癌的治疗进展 结直肠癌的治疗进展 结直肠癌的治疗进展 结直肠癌的治疗进展 结直肠癌的治疗进展