疼痛评估与处理.ppt

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,疼痛,（,pain),疼痛控制日益受到重视,美国批准,2000-2010,年为“疼痛控制与研究的十年”,欧盟确定,2000,年为疼痛年,国际疼痛学会从,2004,年起将每年的,10,月,11,日定为“世界镇痛日”,2004,年美国政府将 每年的,9,月定为“疼痛月”,2004,年加拿大实施“国家疼痛宣传周”，定每年的,11,月为“疼痛月”,中国医学界准备响应“世界疼痛日”倡议，决定将,10,月,11,日,-17,日定为,“,中国镇痛周,”,资料显示,:,美国.8亿人口，患疼痛人中头痛2000万，腰痛7000万，关节痛 3600万人之多，影响工作者占总人口三分之一。每年医药费及社会经济损失多达 亿美元,2001,年,2,月第二届亚太地区疼痛控制会议提出,2002,年第十届国际疼痛大会上,“,消除疼痛是患者的基本人权,”,疼痛被列为第五生命指征：,1.,简述疼痛的护理评估要点,2.,熟悉局部疼痛的临床表现及意义,3.,能运用所学方法对疼痛病人进行评估,教学目标,疼 痛,概念,是机体受到伤害性刺激而产生的痛觉反应。常伴不愉快的情绪反应。,疼痛为主观,感受,有保护信号和损害作用,不安的表情、皱眉、咬嘴唇、紧握、抓物、呻吟、哭泣、尖叫，被迫卧位、按压疼痛部位,疼痛反应,面色苍白、血压升高或降低、骨骼肌紧张、恶心、呕吐、心率减慢或增快，出汗过多、虚脱、晕厥,（,1,）生理反应：,（,2,）行为反应：,（,3,）心理反应：,疼痛的常见病因,机械性,外伤、车祸、手术、注射、检查,理,、,化性,冷、热、光电、酸碱、毒气、药物,生物性,毒蛇、蜂、蚊等生物毒素,直接刺激,炎 症,感染性炎症、无菌性炎症,缺,/,出血,心绞痛、心肌梗塞、动静脉拴塞、脉管炎,代谢性因素,糖尿病性末梢神经炎、痛风,癌性疼痛,肿瘤压迫和浸润神经、脏器、血管、骨、粘膜引起溃疡，造成中空脏器或实质脏器的管道系统或血管梗塞,疼痛的机理,机械损伤温度变化化学因素,A-,纤维,释放降低痛阈物质,PG,、,K+,、,5-HT,缓激肽、组织胺等,皮肤,内脏,肌肉,骨,关节,C,纤维,脊髓丘脑大脑,有害刺激,局部组织损伤,痛觉感受器,疼痛,中枢,新发的、尖刺样局限性疼痛,继发的、烧灼样酸痛,C,纤维：,无髓，分布于平滑肌，与交感神经传出纤维同路，传导速度慢,(0.5M/sec),，,定位模糊,痛觉感受器为游离的神经末梢,A,、,B,神经纤维：,有髓，分布于皮肤、骨骼和肌肉，传导速度快,(35M/sec),定位明确,腹痛的神经传导通路,痛觉感受器,表层痛感受器,：分布在,皮肤及粘膜,的游离神经末梢。,平均密度100200个/,CM,2,深层痛感受器,分布于肌膜、关节囊、韧带、肌腱、肌肉、脉管壁等处，,密度低于表层,内脏痛感受器,内脏感觉神经的游离裸露末梢。分布于被膜、腔壁、组织间，,密度较低,慢 痛,尖锐、,定位清楚,烧灼痛强烈难忍、,定位不清,伴情绪、心血管、呼吸改变,快 痛,刺痛,皮肤痛,真性内脏痛,对,机械牵拉、缺血、痉挛、炎症刺激敏感,缓慢持续、定位不准、感觉模糊,类似内脏痛,（体腔壁层痛：胸膜、腹膜）,内脏痛,疼痛分类,(,按起始部位及传导途径,),实质脏器：持续性钝痛、隐痛,空腔脏器：阵发性绞痛,炎症与梗阻并存：持续性疼痛，阵发性加剧,溃疡穿孔：突然刀割样烧灼性腹痛,胆道蛔虫：阵发性钻顶样痛,躯体痛,特点,:,定位准确、程度强烈，可因咳嗽、体位变化加重,疼痛的分类,(,按病程,),短暂性疼痛,：,一过性疼痛发作,急性疼痛,：,慢性疼痛,持续,6,个月,发病缓慢或由急性疼痛转化而来，可呈间断发作，无明显的损伤,急剧发病，常有较明显的损伤存在,持续数小时、数天、直至,6,个月可缓解的疼痛,疼痛的分类,快痛为主，多为阵发性,锐痛,，疼痛及压痛,位置固定,。表浅而,界限清晰,的,局部痛或放散痛,慢性,钝痛,为主，,持续难忍、烧灼样 疼痛或,压迫性痛,。位深且,不固定,精神、情绪状态对疼痛影响较大,周围神经痛,脊髓、脑干、丘脑、大脑皮层等中枢神经系统病变所致痛觉传导路受损引起的疼痛。临床典型为丘脑痛，主要因脑血管疾病损害丘脑所致,中枢神,经痛,体,N,交感,N,颅内病变,：,颅外病变,：,全身性疾病：,神经官能症：,不同部位的疼痛与病因,头痛,感染、血管病变、,占位性变,、颅脑外伤,颅骨疾病、三叉神经痛、颈椎病、,眼,、鼻、牙病,流感、,高血压,、有机磷,/CO,中毒、贫血,胸壁胸廓疾病：,带状疱疹,、肋间神经炎,呼吸系统疾病：,自发性气胸,心脏与大血管疾病,：,心绞痛、心肌梗死,纵隔疾病,：食道癌、,反流性食管炎,不同部位的疼痛与病因,胸痛,空腔脏器、内脏系膜的牵拉，扭曲、膨胀、血管的扩张,空腔脏器平滑肌的缺血或坏死，粘膜、浆膜表面受化学刺激,实质性脏器的被膜受到牵拉,1.,内脏性腹痛,腹痛,aldominal,pain,（,C,神经纤维传导,可伴植物神经症状，,疼痛不局限,）,分布,腹膜壁层、肠系膜根部、皮肤、骨骼肌,2.,躯体性疼痛,A,、,B,神经纤维传导,疼痛剧烈,定位清楚,体征明确,多为急腹症，需手术治疗,特点：,某男，,工人,30,岁 已婚，主 诉：,3,天前无明原因及诱因突然出现腹痛，呈持续性隐痛，开始以脐周为著，无明显阵发性加剧，无腰背部放射，感轻度恶心，呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻。未予以注意，疼痛加剧并逐渐转移至右下腹，伴局部肌紧张、压痛与反跳痛，神志清楚，饮食、休息欠佳，大、小便无明显异常，体重未见明显变化。,体 格 检 查,T 36.6 P80,次,/,分,R20,次,/,分,BP110/70mmHg,涉及多种发生机制的腹痛 如阑尾炎,早期痛位上腹脐周 为内脏性痛。,发展转右下腹剧烈，为躯体性痛。,病例,3.,牵涉痛,概念：,指内脏或深部组织疾病引起疼痛的同时，在体表某部也发生痛感。,来自,C,纤维的内脏痛,与病变部位,A,纤维同为一脊髓节段的神经纤维，因而诱发相应皮肤疼痛。,神经分布与内脏,内脏,传入神经,相应脊髓节段,体表感应部位,肝与,胆囊,内脏大神经,T,7,右上腹与右肩胛,肾与,输尿管,内脏最下神,经及肾神经丛,T,12,腰部与腹股沟部,膀胱颈,骨盆神经,及其神经丛,C,2 4,会阴与阴茎,意义：,胆囊疾病（胆囊点）,牵涉,右肩痛,心绞痛（胸骨后）,牵涉,左前臂及其内侧痛、心前区,胰腺痛,牵涉,左腰背部痛,内科腹痛,外科腹痛,妇科腹痛,消化内科疾病、,胸腔疾病放射性腹痛、,胃肠平滑肌痉挛,炎症、穿孔、梗阻、绞窄、出血,多位于小腹,与月经、白带、胎、产有关,多为先发热后腹痛,腹痛为首发症状,发热、呕吐在后,疼痛多不剧,压痛不明显,疼痛剧烈、病变区域压痛、反跳痛,腹软,肌紧张,内科治疗有效,保守治疗难缓解，需考虑手术治疗,腹痛与病因,临床表现,1,炎症性急性腹痛：,腹痛,+,腹膜刺激征,+,发热，,腹穿可抽出炎性渗出物。,腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张。,2,穿孔性急性腹痛：,突发性持续性腹痛,+,腹膜刺激征,+,气腹,板状腹,空腔脏器穿孔可见膈下游离气体，,腹穿有阳性发现抽出肠内容物、血液、胆汁。,临床表现,3,梗阻性急性腹痛：,阵发性腹痛,+,腹胀,+,呕吐,+,排泄功能障碍,梗阻病位可以是胃肠道、胆道、尿道，腹胀,和（或）相应器官胀大明显。,胃肠道梗阻特征改变：痛，呕，胀，,临床表现,4.,出血性急性腹痛：,腹痛,+,休克,+,内（或外）出血,。,有肝癌，腹主动脉瘤，消化性溃疡等病史。,急性失血表 现：面色苍白，出冷汗，尿少，,脉速，血压下降，休克。,可见,外出血,（呕血、便），,内出血,（腹穿抽出不 凝血或胃管内有血液）,临床表现,5.,损伤性急性腹痛：,外伤史,+,腹痛,+,内出血或腹膜炎体征。,有胸腹部外伤史，伤后有持续性腹痛。,空腔脏器损伤，腹膜炎体征，腹穿有消化,道分泌物或炎性液体。,实质性脏器损伤：腹穿有不凝血。,临床表现,6.,缺血性急性腹痛：,各种腹内疝、腹外疝、嵌顿，带蒂肿瘤,及系膜较长的肠扭转，肠系膜动脉阻,塞，静脉血栓。,腹痛特点：突然发生，剧烈，持续性，可伴阵发性加剧。,临床表现,疼痛的评估,2.收集详细的疼痛,病史,过,去的疼痛,体验,及影,响,过,去常用的疼痛因,应,行,为及治疗,对疼痛处理,的,知识,、,偏好,及期望,对,使用止痛,药,的,认识与顾虑,疼痛治,疗对,家,庭经济,的影,响,注意力、情绪、个性、社会支持,5.评估,疼痛,部位及范围、疼痛性质、疼痛程度、疼痛对生活质量的影响、疼痛治疗史,4.疼痛发作的的相关因素,3.病人的,心理,社会评估,1.,相信,病人主诉,科学评估疼痛是规范化治疗的关键,世界卫生组织疼痛分级,0,级,1,级,(,轻度疼痛,)2,级,(,中度疼痛,)3,级,(,重度疼痛,),无痛,痛感不明显,可忍受,未影响睡眠,疼痛明显,不能忍受,干扰睡眠,想用镇痛药,疼痛剧烈,不能忍受,严重影响睡眠,需用镇痛药,观察,询问,评分法测量,评估方法,:,0-10,数字疼痛强度量表,疼痛强度简要描述量表,目测模拟量表,面部表情测量图,评估疼痛程度的分级法,无,痛,剧痛,1,2,3,4,5,6,7,8,9,0,10,0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字,数字分级法(,NRS),影响睡眠 无法睡眠,疼痛强度简要描述量表,没有,疼痛,中度,疼痛,非常严,重疼痛,重度,疼痛,无法忍,受疼痛,轻度,疼痛,面部表情测量图,2.,慢性进行性头痛伴呕吐，视盘水肿提示（）,A.,脑血栓形成,B.,偏头痛,C.,颅骨骨折,D.,颅内占位性病变,E.,屈光不正,3.,吞咽食物使胸骨后疼痛加剧可能是（）,A.,反流性食管炎,B.,心包炎,C.,心肌炎,D.,心绞痛,E.,右心衰,形成性练习,1.,剧烈咳嗽突然发生剧烈胸痛伴呼吸困难常见于（）,A.,肺炎球菌性肺炎,B.,心绞痛,C.,急性心肌梗死,D.,急性左心衰,E.,自发性气胸,4.,消化性溃疡疼痛的特点是（）,A.,上腹痛,B.,剑突下痛,C.,脐周痛,D.,上腹节律性、周期性痛,E.,下腹痛,形成性练习,5.,头痛伴喷射状呕吐见于（）,A.,青光眼,B.,脑膜炎,C.,神经官能症,D.,颅内压增高,E.,肠炎,6.,胸痛描述错误的是（）,A.,带状疱疹为刀割样或灼痛,B.,心绞痛是压榨性痛,C.,自发性气胸为用力后发作,D.,心肌梗死服硝酸甘油可缓解胸痛,E.,胸膜炎咳嗽时疼痛加剧,END,