分子吸附再循环系统治疗脓毒症肝衰竭的临床疗效.pdf

论著分子吸附再循环系统治疗脓毒症肝衰竭的临床疗效*王静 辛绍斌 孙强 马旺 王永明 申翔 乔佑杰(天津市人民医院重症医学科,天津 3 0 0 1 2 1)【摘要】目的 探讨分子吸附再循环系统(MA R S)治疗脓毒症肝衰竭的临床疗效。方法 回顾性分析2 0 2 0年1 1月2 0 2 1年9月天津市人民医院重症医学科收治的1 5例脓毒症肝衰竭患者的临床资料。1 5例患者均接受包括针对脓毒症的抗感染治疗,基础疾病和并发症治疗,依据患者血液净化治疗方式分为MA R S组及对照组。MA R S组9例患者共进行MA R S治疗2 5次,平均每例2.5次;对照组6例共进行连续血液透析滤过(C VVHD F)治疗1 4次治,平均每例2.3次。比较两组患者治疗前后心率、平均动脉压、肝功能、肾功能、凝血功能、炎症因子及治疗效果等方面的变化。结果 治疗后MA R S组在稳定心率、平均动脉压,清除胆红素及炎症因子I L-6、TN F-、I L-1 0等明显优于对照组(P0.0 5)。在治疗效果方面,MA R S组优于对照组(6 4.0 0%v s 2 8.6 0%,2=4.5 0 9,P=0.0 3 4)。结论 对于脓毒症肝衰竭患者MA R S治疗较C VVHD F治疗血流动力学稳定性好,清除毒素更为全面,既能清除与蛋白结合的毒素,又能清除水溶性毒素,凝血方面具有安全性,具有更好的临床疗效。【关键词】脓毒症肝衰竭;分子吸附再循环系统;连续血液透析滤过;临床疗效【中图分类号】R 4 5 9.5;R 5 7 5.3 【文献标志码】A D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 2-3 5 1 1.2 0 2 3.1 2.0 1 1 基金项目:天津市人民医院院级课题(2 0 2 0 Y J 0 2 4)通讯作者:乔佑杰,E-m a i l:Y o u j i e y a h o o.c o m引用本文:王静,辛绍斌,孙强,等.分子吸附再循环系统治疗脓毒症肝衰竭的临床疗效J.西部医学,2 0 2 3,3 5(1 2):1 7 7 8-1 7 8 2,1 7 8 7.D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 2-3 5 1 1.2 0 2 3.1 2.0 1 1C l i n i c a l e f f i c a c y o f m o l e c u l a r a d s o r p t i o n r e c i r c u l a t i o n s y s t e m i n t h e t r e a t m e n t o f s e p t i c l i v e r f a i l u r eWA N G J i n g,X I N S h a o b i n,S U N Q i a n g,MA W a n g,WA N G Y o n g m i n g,S H E N X i a n g,Q I A O Y o u j i e(D e p a r t m e n t o f C r i t i c a l C a r e M e d i c i n e,T i a n j i n U n i o n M e d i c a l C e n t e r,T i a n j i n 3 0 0 1 2 1,C h i n a)【A b s t r a c t】O b j e c t i v e T o s t u d y t h e c l i n i c a l e f f e c t o f m o l e c u l a r a d s o r p t i o n r e c i r c u l a t i n g s y s t e m i n t h e t r e a t m e n t o f s e p t i c l i v e r f a i l u r e.M e t h o d s T h e c l i n i c a l d a t a o f 1 5 p a t i e n t s w i t h s e p t i c l i v e r f a i l u r e t r e a t e d w i t h m o l e c u l a r a d s o r b e n t r e-c i r c u l a t i n g s y s t e m(MA R S)o r c o n t i n u o u s h e m o d i a l y s i s f i l t r a t i o n(C VVHD F)w e r e r e t r o s p e c t i v e l y a n a l y z e d.A l l p a t i e n t s r e c e i v e d a n t i-i n f e c t i o n t r e a t m e n t i n c l u d i n g t r e a t m e n t f o r s e p s i s,b a s i c d i s e a s e s a n d c o m p l i c a t i o n s.T h e p a t i e n t s w e r e d i-v i d e d i n t o MA R S g r o u p a n d c o n t r o l g r o u p a c c o r d i n g t o t h e t r e a t m e n t m e t h o d o f b l o o d p u r i f i c a t i o n.9 p a t i e n t s i n MA R S g r o u p w e r e t r e a t e d w i t h MA R S f o r 2 5 t i m e s,w i t h a n a v e r a g e o f 2.5 t i m e s p e r c a s e.I n t h e c o n t r o l g r o u p,6 p a t i e n t s w e r e t r e a t e d w i t h C VVHD F 1 4 t i m e s,w i t h a n a v e r a g e o f 2.3 t i m e s p e r p a t i e n t.T h e c h a n g e s o f h e a r t r a t e,m e a n a r t e r i a l p r e s-s u r e,l i v e r f u n c t i o n,r e n a l f u n c t i o n,c o a g u l a t i o n f u n c t i o n,i n f l a mm a t o r y f a c t o r s a n d t r e a t m e n t e f f e c t w e r e c o m p a r e d b e-t w e e n t h e t w o g r o u p s b e f o r e a n d a f t e r t r e a t m e n t.R e s u l t s A f t e r t r e a t m e n t,i n MA R S g r o u p,a f t e r s t a b l e h e a r t r a t e(8 0.9 61 0.8 0 v s 8 9.2 91 3.4 4,P=0.0 4 1),m e a n a r t e r i a l p r e s s u r e(8 2.8 17.2 1 v s 7 6.6 41 0.0 6,P=0.0 3 2),b i l-i r u b i n(1 5 1.9 54 5.1 8 v s 1 8 3.4 13 8.6 9,P=0.0 3 5),i n f l a mm a t o r y f a c t o r I L-6(5 5.5 92 9.9 0 v s 9 3.4 76 1.9 6,P=0.0 3 9),a n d t u m o r n e c r o s i s f a c t o r(T N F)w e r e r e m o v e d-(1 9.9 27.5 4 v s 2 8.0 09.8 7,P=0.0 1 4)a n d i n t e r l e u-k i n-1 0(1 2.5 54.5 6 v s 1 9.0 01 0.0 8,P=0.0 3 8)w e r e s i g n i f i c a n t l y s u p e r i o r t o t h e c o n t r o l g r o u p.T h e r e w a s n o s i g-n i f i c a n t d i f f e r e n c e b e t w e e n MA R S g r o u p a n d c o n t r o l g r o u p i n t h e c l e a r a n c e o f b l o o d a mm o n i a,l a c t i c a c i d,u r e a,c r e a t i-n i n e a n d o t h e r s m a l l m o l e c u l a r s u b s t a n c e s(P0.0 5).T h e r e w a s n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e b e t w e e n MA R S g r o u p a n d c o n t r o l g r o u p i n t h e i n f l u e n c e o f c o a g u l a t i o n f u n c t i o n(p l a t e l e t,P T-I N R)(P0.0 5).I n t e r m s o f t r e a t m e n t e f f e c t,8771西部医学 2 0 2 3年1 2月 第3 5卷第1 2期 M e d J W e s t C h i n a,D e c e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 5,N o.1 2MA R S g r o u p w a s b e t t e r t h a n t h e c o n t r o l g r o u p(6 4.0 0%v s 2 8.6 0%,P=0.0 3 4).C o n c l u s i o n C o m p a r e d w i t h C VVH-D F,MA R S t r e a t m e n t f o r s e p t i c l i v e r f a i l u r e h a s b e t t e r h e m o d y n a m i c s t a b i l i t y a n d m o r e c o m p r e h e n s i v e t o x i n c l e a r a n c e.I t c a n n o t o n l y r e m o v e p r o t e i n-b o u n d t o x i n s,b u t a l s o r e m o v e w a t e r-s o l u b l e s m a l l a n d m e d i u m m o l e c u l a r t o x i n s.I t i s s a f e i n c o a g u l a t i o n a n d h a s b e t t e r c l i n i c a l e f f i c a c y.【K e y w o r d s】S e p t i c l i v e r f a i l u r e;M o l e c u l a r a d s o r p t i o n r e c i r c u l a t i o n s y s t e m;C o n t i n u o u s h e m o d i a f i l t r a t i o n;C l i n i c a l e f f i c a c y 脓毒症是重症监护病房患者死亡的最常见原因,全球每年发病率约为1 8 0 0万例,死亡率为2 8%4 0%1。在所有脓毒症中相关肝损伤发生率为3 4%4 6%,肝功能衰竭的发生率为1.3%2 2.0%2-7。肝功能衰竭与脓毒症的严重并发症有关。脓毒症合并肝功能障碍的患者往往有更高的死亡率,能达到5 4%6 8%,其明显高于脓毒症并发其他脏器功能障碍的死亡率3-4,7。脓 毒 症 肝 衰 竭 是 脓 毒 症 死 亡 的 高 危 因素8。目前,对脓毒症肝衰竭尚无特异性治疗手段。分子吸附再循环系统(M o l e c u l a r a d s o r b e m r e c i r c u l a t-i n g s y s t e m,MA R S)是一种杂合的血液净化方式,能清除血液中的多种物质。本研究回顾性分析MA R S对脓毒症肝衰竭患者的治疗效果,观察其对血流动力学、肝肾功能、凝血、炎症因子 等方面的 影响,评价MA R S对脓毒症肝衰竭的治疗价值。1 资料与方法1.1 一般资料 收集2 0 2 0年1 1月2 0 2 1年9月天津市人民医院重症医学科收治的1 5例脓毒症肝衰竭患者。纳入标准:所有入选患者符合S e p s i s-3脓毒症诊断标准9:存在感染证据。序贯性器官功能衰竭评 分(S e q u e n t i a l O r g a n F a i l u r e A s s e s s m e n t,S O-F A)2.0。肝衰竭符合 肝衰竭诊治指南(2 0 1 8年版)1 0诊断标准:极度乏力,并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。短期内黄疸进行性加深,血清总胆红素(T B i l)1 0正常值上限(U L N)或每日上升1 7.1 u m o/L。有出血倾向,凝血酶原活动度(P T A)4 0%,或国际标准化比值(I N R)1.5,且排除其他原因。肝脏进行性缩小。排除标准:既往有慢性肝脏疾病。中毒或药物性肝损伤。存在梗阻性黄疸。肝脏肿瘤或肝脏部分切除术后。严重免疫缺陷。严重循环衰竭,凝血功能障碍无法行血液净化者。本研究已通过天津市人民医院伦理委员会审批。最终纳入患者1 5例,男性1 1例,女性4例;平均年龄(6 3.7 31 2.6 7)岁。脓毒症感染情况:重症肺炎6例、急性胆囊炎1例、腹腔感染3例、肠道感染4例、软组织感染1例。其中合并呼吸衰竭有创机械通气1 2例,循环功能障碍需使用血管活性药物7例,肾功能障碍7例。依据患者血液净化治疗方法分为MA R S组及对照组。MA R S组9例患者共进行MA R S治疗2 5次,平均每例2.5次(19次);对照组6例患者共进行连续静脉-静脉血液透析滤过(C o n t i n u o u s v e n o-v e n o u s h e m o d i a f i l t r a-t i o n,C VVHD F)1 4次,平均每例2.3次(14次)。1.2 治疗方法及分组 所有患者入院后均在重症监护室进行监护治疗,予以常规检查、护理及内科综合治疗,包括针对脓毒症的抗感染治疗,基础疾病和并发症治疗,保肝治疗,调节水电解质紊乱、维持酸碱平衡及内环境稳定治疗,合并呼吸、循环、肾脏功能衰竭的予以相应的脏器功能支持治疗,补充人血白蛋白及新鲜冰冻血浆等对症支持治疗。MA R S组在予以内科综合治疗同时加用MA R S治疗。MA R S治疗使用“金宝”分子吸附循环系统主机MA R S M o n i t o r 1 T C及“金宝”连续血液净化机,配以“金宝分子吸附再循环套装”。白蛋白透析管路以2 0 0 g人血白蛋白及生理盐水预充,透析液使用石家庄四药有限公司生产的血液滤过置换液,血液流速及白蛋白透析液流速均为1 5 0 1 8 0 m L/m i n,透析液流速为12 L/h;每次治疗时间68 h。对照组在予以内科综合治疗同时加用C VVHD F治疗。置换液及透析液均采用石家庄四药有限公司生产的血液滤过置换液,并根据电解质、酸碱平衡情况调整置换液电解质及酸碱配置。血液流速1 8 02 0 0 m L/m i n;血液滤过置换液前稀释后稀释=1 2,置换液流速为3 04 0 m L/(k gh);透析液流速为12 L/h;根据患者容量负荷情况调整超滤速度,一般为1 0 02 5 0 m L/h;每次治疗时间为1 2 h。1.3 观察指标 患者行MA R S/C VVHD F治疗时密切监测呼吸、心率、血压 等生命体征,每次MA R S/C VVHD F治疗前后分别取血标本,检测血气分析、血常规、降钙素原、凝血指标、肝功能、肾功能、血氨、动脉血乳酸、T N F-、I L-6、I L-1 0,观察患者血管活性药物用量等指标。1.4 治疗效果判断标椎1 0 有效:乏力、纳差、腹胀、出血等临床症状明显好转,肝性脑病消失;黄疸、腹水等体征明显好转;肝功能指标明显好转(T B i l下降4 0%或者 I N R1.5)。无效:乏力、纳差、腹胀等临床症状体征加重;肝功能指标加重;新发并发症和/或肝外器官功能衰竭,或原有并发症加重。1.5 统计学分析 使用S P S S 2 0.0软件进行统计学9771西部医学 2 0 2 3年1 2月 第3 5卷第1 2期 M e d J W e s t C h i n a,D e c e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 5,N o.1 2分析,正态分布的计量资料以(xs)表示,采用t检验或方差分析;非正态分布数据采用M(P2 5,P7 5)表示,两组独立样本采用M a n n-Wh i t n e y U检验;计数资料以(n)和(%)表示,采用2检验。以P0.0 5),见表1。表1 两组患者基本情况比较n,(xs)T a b l e 1 C o m p a r i s o n o f b a s i c c o n d i t i o n s o f t h e t w o g r o u p s o f p a t i e n t s组别n性别(男/女)年龄(岁)A P A C HE评分(分)S O F A评分(分)ME L D评分(分)MA R S组2 56/36 0.1 11 3.9 42 0.3 36.2 51 3.3 34.1 23 2.6 78.6 3对照组1 45/16 9.1 78.9 31 9.0 05.4 81 4.5 74.1 63 1.8 36.8 02/t0.5 1 11.4 0 20.4 4 60.5 9 40.1 9 8P0.6 0 40.1 8 40.6 6 20.5 6 20.8 4 6注:A P A C HE 评分:急性生理学与慢性健康状况评分;ME L D评分:终末期肝病评分。2.2 两组治疗前后心率、MA P比较 两组治疗前心率、平均动脉压MA P比较差异无统计学意义(P0.0 5);MA R S组治疗后心率较前有所降低,MA P较前有所升高,差异具有统计学意义(P 0.0 5),MA R S组较对照组治疗后心率有所下降,MA P有所上升,差异具有统计学意义(P0.0 5);MA R S组治疗后血清总胆红素、血氨及血乳酸较前有所降低,差异具有统计学意义(P0.0 5);对照组治疗后血氨及血乳酸均较前有所下降,差异具有统计学意义(P0.0 5),血清 表2 两组治疗前后心率、MA P比较(xs)T a b l e 2 C o m p a r i s o n o f h e a r t r a t e a n d MA P b e t w e e n t h e t w o g r o u p s b e-f o r e a n d a f t e r t r e a t m e n t组别n心率(b p m)MA P(mmH g)治疗前治疗后治疗前治疗后MAR S组2 58 8.8 01 7.3 48 0.9 61 0.8 07 3.2 36.3 68 2.8 17.2 1对照组1 49 1.9 31 8.8 9 8 9.2 91 3.4 47 3.2 68.6 97 6.6 41 0.0 6t0.5 2 42.1 1 50.0 1 52.2 2 2P0.6 0 40.0 4 10.9 8 80.0 3 2注:与治疗前比较,P0.0 5;与对照组比较,P0.0 5);MA R S组治疗后较对照组T B i l下降明显,差异具有统计学意义(P0.0 5),见 表3。这 提 示,与C VVHD F相 比,MA R S可以有效清除血清总胆红素,清除血氨、乳酸的能力也不逊于C VVHD F。表3 两组治疗前后血总胆红素、血氨及乳酸比较(xs),M(P2 5,P7 5)T a b l e 3 C o m p a r i s o n o f t o t a l b i l i r u b i n,a mm o n i a a n d l a c t i c a c i d i n b l o o d b e t w e e n t h e t w o g r o u p s b e f o r e a n d a f t e r t r e a t m e n t组别n血清总胆红素(u m o l/L)血氨(u m o l/L)乳酸(mm o l/L)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后MA R S组2 52 0 8.3 78 0.3 5 1 5 1.9 54 5.1 89 2.0 0(7 5.0 0,1 1 7.5 0)6 1.0 0(4 9.0 0,6 9.0 0)4.7 31.9 33.2 51.3 1对照组1 41 9 0.6 64 4.8 7 1 8 3.4 13 8.6 91 0 0.5 0(7 1.7 5,1 1 0.5 0)6 7.5 0(5 4.0 0,8 1.2 5)4.1 01.7 33.3 01.1 7t/Z0.7 5 82.1 9 20.0 4 41.3 4 81.0 1 30.1 2 7P0.4 5 30.0 3 50.9 6 50.1 7 80.3 1 70.8 9 7注:与治疗前比较,P0.0 5;与对照组比较,P0.0 5);两组治疗后UR E A、C r较治疗前均有所降低,差异具有统计学意义(P0.0 5),见表4。2.5 两组治疗前后血小板、P T-I N R比较 两组治疗前、后血小板、P T-I N R比较差异无统计学意义(P0.0 5),见表5。提示MA R S组较对照组治疗后未见明显凝血异常。表4 两组治疗前后血清尿素、肌酐比较M(P2 5,P7 5)T a b l e 4 C o m p a r i s o n o f s e r u m u r e a a n d c r e a t i n i n e b e t w e e n t h e t w o g r o u p s b e f o r e a n d a f t e r t r e a t m e n t组别n尿素(mm o l/L)肌酐(u m o l/L)治疗前治疗后治疗前治疗后MA R S组2 51 6.8 4(1 2.0 4,2 2.5 7)1 6.4 5(1 1.1 8,1 7.9 9)2 1 3.0 0(1 0 5.0 0,3 7 5.0 0)1 6 6.0 0(7 0.5 0,2 5 9.5 0)对照组1 41 9.1 1(1 4.3 9,2 5.7 6)1 7.3 0(9.4 9,1 8.4 8)2 7 3.0 0(1 4 4.0 0,4 9 0.2 5)1 9 0.0 0(9 7.2 5,3 0 1.0 0)Z0.9 2 20.3 8 11.2 4 40.8 3 4P0.3 5 60.7 0 30.2 1 30.4 0 4注:与治疗前比较,P0.0 5);两组治疗后血I L-6、T N F-及I L-1 0较治疗前均有所降低,差异具有统计学意义(P0.0 5);治疗后MA R S组较对照组I L-6、T N F-及I L-1 0下降更为显著,差异具有统计学意义(P0.0 5),见表6。提示在清除炎症因子方面,MA R S组优于对照组。表6 两组治疗前后血I L-6、T N F-及I L-1 0的比较(xs),M(P2 5,P7 5),p g/m LT a b l e 6 C o m p a r i s o n o f B l o o d I L-6,T N F-a n d I L-1 0 b e t w e e n t h e t w o g r o u p s b e f o r e a n d a f t e r t r e a t m e n t组别nI L-6T N F-I L-1 0治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后MA R S组2 51 2 7.7 0(5 4.5 5,1 5 9.6 5)4 6.8 0(3 6.1 5,7 1.6 9)3 5.1 01 7.3 91 9.9 27.5 4 2 4.1 21 1.7 71 2.5 54.5 6 对照组1 49 0.5 0(5 9.9 0,1 8 9.7 5)7 1.0 0(4 7.5 3,1 2 8.5 0)3 7.7 91 0.5 62 8.0 09.8 72 5.3 41 1.8 11 9.0 01 0.0 8t/Z0.1 1 72.1 0 80.6 0 12.6 6 00.3 0 92.2 6 6P0.9 1 90.0 3 50.5 5 20.0 1 40.7 5 90.0 3 8注:与治疗前比较,P0.0 5;与对照组比较,P0.0 5。2.7 两种方案治疗效果比较 两组治疗脓毒症肝衰竭,其临床症状均有不同程度的改善。MA R S组有效率高于对照组(P 0.0 5),差异有统计学意义,见表7。表7 两种方案治疗效果比较n(1 0-2)T a b l e 7 C o m p a r i s o n o f t r e a t m e n t e f f e c t s o f t h e t w o s c h e m e s组别n有效无效有效率MA R S组2 51 6(6 4.0 0)9(3 6.0 0)6 4.0 0对照组1 44(2 8.5 7)1 0(7 1.4 3)2 8.5 724.5 0 9P0.0 3 43 讨论脓毒症是重症医学领域高死亡率的疾病,虽然欧洲危重病学会(E S I CM)和美国重症医学会(S C CM)自2 0 0 2年起发起的拯救脓毒症运动(S u i v i v i n g S e p s i s C a m p a i n,S S C)颁布了多版指南,但目前仍未找到特异性治疗方案。脓毒症是人体对感染反应失调引起的危及生命的器官功能障碍9,脏器功能障碍是其重要的组成部分。在调节人体免疫系统和代谢方面肝脏承担着重要的作用。脓毒症并发肝功能障碍和肝衰竭 可 导 致 脓 毒 症 进 行 性 加 重 及 死 亡 率 显 著 上升1 1-1 2。脓毒症肝衰竭最重要的治疗措施首先是充分治疗脓毒症,快速识别和修复感染病灶,迅速引入有计划的抗感染疗法;同时针对脏器功能予以维持、恢复、替代等治疗,防止多器官衰竭的进一步发展。当肝功能衰竭时传统内科治疗方式的临床效果不是十分理想1 3-1 4。各种原因引起的肝衰竭前、早、中期均可考虑人工肝治疗;晚期肝衰竭患者虽可进行治疗,但并发症增多,治疗风险大,患者获益可能减少,临床医师应权衡利弊,慎重进行治疗,同时积极寻求肝移植机会,为 自 发 肝 再 生 或 进 行 紧 急 肝 移 植 争 取 时间1 5。MA R S是一种杂合人工肝模式,由德国R o s t o c k大学肝脏病研究中心自1 9 9 3年研制,包含了血液循环、白蛋白循环和透析液循环三个部分,其原理是患者血液通过血液循环,流经主透析器,该透析器的MA R S F L UX透析膜选择阈值约为5 0 k D a,半透膜的另一侧代替普通透析液的是白蛋白透析液。患者血液流经透析膜,其中的蛋白结合毒素和水溶性毒素被转运至白蛋白透析液中,白蛋白与毒素结合后流经低通量透析器、活性炭和阴离子树循环使用1 6。MA R S充分利用了血液透析和血液灌流吸附的技术特点,最大限度地清除脓毒症肝衰竭患者体内不同性质、不同大小的毒素。L e x m o n d等1 7研究显示,MA R S既可有效地清除肝衰竭患者体内蓄积的血氨、尿素、肌酐等水溶性毒素,也可清除与蛋白结合的胆汁酸、胆红素等中、小分子毒素。另外S p o n h o l z等1 8将MA R S与单次白蛋白透析作比较,发现MA R S对毒素清除明能力显优于单次白蛋白透析。本研究通过对每次血液净化前后相关数据的采集及统计学分析,结果显示,MA R S在脓毒症肝衰竭的治疗中清除物质更为全面,替代肝脏的程度更大,对白蛋白结合的大分子毒素,如胆红素清除效果好,明显优于C VVHD F,同时对水溶性物质的清除如乳酸、血氨、UR E A、C r也有良好的清除效果,与C VVHD F无明显差异,能最大限度地减少这些毒素浓度过高造成的肝肾损害。不稳定的血流动力学在脓毒症、脓毒症休克的治1871西部医学 2 0 2 3年1 2月 第3 5卷第1 2期 M e d J W e s t C h i n a,D e c e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 5,N o.1 2疗、尤其是血液净化治疗时,以及保护和改善脏器功能方面是至关重要的。之前的研究表明,MA R S疗法倾向于恢复低全身血管阻力(S V R)、动脉低血压,并减少肝衰竭患者对血管升压药支持的需求,其原因不是降温效应,而是内源性血管舒张物质(如一氧化氮)水平的降低1 9-2 1。本研究通过监测患者的心率、血压结果显示,MA R S较C VVHD F在稳定血流动力学方面更有优势。机体失控性炎症反应学说被认为脓毒症发病机制的重要基础,脓毒症时炎性细胞过度激活,肝脏是释放炎症介质、启动炎症反应、清除细菌内毒素的主要场所。脓毒症并发肝脏功能障碍后,会影响其他脏器的炎症反应,从而使脏器功能损伤进一步加重2 2。MA R S对于脓毒症肝衰竭来说,不仅仅是肝脏替代治疗,其对脓毒症的也具有积极的治疗作用。本研究结果显示,MA R S治疗后,I L-6、I L-1 0、T N F-的水平都有明显下降。提示MA R S可以有效地清除炎症因子,这一作用可以减少“炎症风暴”对脏器的进一步影响。为脓毒症的进一步治疗,肝脏的恢复打下良好的基础。MA R S的安全性研究已经确定血小板计数的轻微下降是最显著的副作用1 9,2 3-2 4。脓毒症肝衰竭时可出现广泛的凝血紊乱,从实验室结果的轻微偏差(凝血时间延长、血小板减少等)直至严重凝血病和(或)弥散性血管内凝血(D I C)发生。有研究显示,造成这个结果的主要原因是微血管内皮受损,进一步影响纤溶和凝血系统间的平衡,以及多种凝血因子的合成能力下降2 5。本研究结果显示,MA R S治疗后血小板有轻度下降,但I N R未见明显延长,且与C VVHD F治疗无显著差异,具有良好的安全性。这可能是因为MA R S过程中人体血液仅在血液循环的回路中通过MA R S F L UX透析膜与白蛋白透析液有选择性进行毒素的清除,而不是将人体血液或血浆做非选择性地置换或吸附,从而最大程度地保存了原有的凝血因子等有益物质。本研究为回顾性研究,纳入样本数量有限,今后在临床工作中将继续总结,扩大样本量,更好地评估疗效。4 结论MA R S在脓毒症肝衰竭的治疗中较C VVHD F更为全面,既能清除炎症因子、与白蛋白结合的毒素、又能清除水溶性中小分子物质,而且在血流动力学及凝血功能方面具有良好的安全性,为脓毒症肝衰竭的治疗提供了新思路、新手段。【参考文献】1HO T C HK I S S R S,N I C HO L S ON D W.A p o p t o s i s a n d c a s p a s e s r e g u l a t e d e a t h a n d i n f l a mm a t i o n i n s e p s i sJ.N a t R e v I mm u-n o l,2 0 0 6,6(1 1):8 1 3-8 2 2.2V I N C E N T J L,AN GU S D C,A R T I GA S A,e t a l.E f f e c t s o f d r o t r e c o g i n a l f a(a c t i v a t e d)o n o r g a n d y s f u n c t i o n i n t h e P R OW-E S S t r i a lJ.C r i t C a r e M e d,2 0 0 3,3 1(3):8 3 4-8 4 0.3C HE N G B,X I E G,YAO S,e t a l.E p i d e m i o l o g y o f s e v e r e s 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