八年制 胎位异常.ppt

胎 位 异 常,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二十一章 异常分娩,(Abnormal Labor),新乡医学院第一附属医院,妇产科学教研室,2012,年,10,月,刘珊珊,第三节 胎位异常,包括,胎产式异常,、,胎先露异常,和,胎方位异常,约占足月分娩总数,10,，其中头先露胎位异常（包括,持续性枕后位、枕横位,，,胎头高直位,，,前不均倾位,，,额先露,，,面先露,等）占,6,7,，臀先露占,3,4,。,胎位异常,原因,骨盆,异常,脐带,异常,产力,异常,胎盘位置异常,胎方位,异常,胎先露,异常,胎产式异常,组成,胎位异常,胎方位异常,主要有：持续性枕后,/,枕横位,胎先露异常,包括顶先露、臀先露、面先露、额先露、肩先露、复合先露,胎产式异常,包括纵产式中的臀先露、横产式,持续性枕后、枕横位,定义,临产后凡胎头以,枕横或枕后位衔接,，经充分试产，胎头枕部仍位于母体骨盆后方或侧方，不能转向前方致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位,(persistent,occiput,posterior position),。,约占分娩总数的,5%,。,持续性枕后、枕横位的原因,1.,骨盆异常,男型骨盆与类人猿型骨盆,的入口平面前半部窄后半部宽，常致胎头以枕后位或枕横位衔接。这类骨盆多伴有中骨盆狭窄，阻碍胎头内旋转，容易发生持续性枕后位或枕横位。,扁平骨盆及均小骨盆,容易使胎头以枕横位衔接，伴胎头俯屈不良时亦影响内旋转，使胎头枕横位嵌顿在中骨盆形成持续性枕横位。,持续性枕后、枕横位的原因,2.,其他,子宫收缩乏力、前置胎盘、胎儿过大或过小以及胎儿发,育异常等均可影响胎头俯屈及内旋转，造成持续性枕后,位或枕横位。此外，胎盘在子宫前壁附着或子宫下段宫,颈肌瘤也容易使胎头以枕后位衔接。,持续性枕后、枕横位的诊断,1.,临床表现：,协调性子宫收缩乏力及宫颈扩张缓慢,。产妇自觉肛门坠胀及排便感，致使宫口尚未开全时，,过早使用腹压,，容易导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。,常致第二产程延长,。,2.,腹部检查：在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体的后方或侧方，在对侧可以明显触及胎儿肢体。,胎心在脐下偏外侧听得最响亮,。,持续性枕后、枕横位的诊断,3.,肛检或阴道检查：当肛查宫颈部分扩张或开全时，若为枕后位，感到盆腔后部空虚，查明胎头矢状缝位于骨盆斜径上，前囟在骨盆右前方，后囟（枕部）在骨盆左后方则为,枕左后位,，反之为,枕右后位,。查明胎头矢状缝位于骨盆横径上，后囱在骨盆左侧方，则为,枕左横位,，反之为,枕右横位,。,4.B,型超声检查,持续性枕后位分娩机制,枕左（右）后位内旋转时向后旋转,45,成正枕后位，胎头俯,屈好，前囟抵达耻骨联合下时，以前囟为支点，胎头继续,俯屈，先娩出顶、枕部，随后仰伸，相继娩出额、鼻、口、颏；,胎头俯屈不良，以鼻根为支点，胎头先俯屈，前囟、顶、枕,部娩出后，胎头仰伸，相继娩出额、鼻、口、颏。,枕横位：,多需用手或胎头吸引器将胎头,转成枕前位娩出,。,持续性枕横位分娩机制,对产妇的影响：,胎位异常导致继发性宫缩乏力，使产程延长，常需手术助产，容易发生软产道损伤，增加产后出血及感染的机会。若胎头长时间压迫软产道，可发生缺血坏死脱落，形成生殖道瘘。,对胎儿的影响：,由于第二产程延长和手术助产的机会增多，常引起胎儿窘迫和新生儿窒息，使围生儿死亡率增高,。,处 理,第一产程：,严密观察产程，注意胎头下降、宫颈扩张程度、宫缩强弱及胎心有无改变，应估计到产程要长，需保证产妇充分的营养与休息，让产妇朝向胎背的对侧方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。若宫缩欠佳，应尽早静脉滴注催产素。宫口开全之前，嘱产妇不要过早屏气用力，以免引起宫颈前唇水肿而阻碍产程进展。若产程无明显进展，胎头较高或出现胎儿窘迫征象，应考虑行剖宫产结束分娩。,第二产程：,若第二产程进展缓慢，初产妇已近,2,小时，经产妇已近,1,小时，应行阴道检查。当胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时，可先行徒手将胎头枕部转向前方，使矢状缝与骨盆出口前后径一致，或自然分娩，或阴道助产（低位产钳术或胎头吸引术）。若转成枕前位有困难时，也可向后转成正枕后位，再以产钳助产。若以枕后位娩出时，需作较大的会阴侧切，以免造成会阴裂伤。若胎头位置较高，疑有头盆不称，则需行剖宫产术，中位产钳不宜使用。,第三产程：,因产程延长，容易发生产后子宫收缩乏力，故胎盘娩出后应立即肌注子宫收缩剂，以防发生产后出血。有软产道裂伤者，应及时修补。新生儿应重点监护。凡行手术助产及有软产道裂伤者，产后应给予抗生素预防感染。,胎头高直位,定义,胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致时，称,胎头高直位,(,sincipital,presentation),。,胎头高直位的分类,高直前位,指胎头枕骨向前靠近耻骨联合者，又称枕耻位,(,occipitopubic,position);,高直后位,指胎头枕骨向后靠近骶岬者，又称枕骶位（,occipitosacral,position,）。,约占分娩总数的,1.08%,。,胎头高直位的诊断,1.,腹部检查,2.,阴道检查,3.B,型超声检查,高直前位：,胎头极度俯屈，以胎头枕骨在耻骨联合后方为支点，使前囟和额部先后滑过骶岬，沿骶骨下滑入盆衔接、下降，胎头极度俯屈姿势纠正后，不需内旋转，按枕前位分娩。若母体取侧卧位或仰卧位时，胎头枕部借重力及宫缩作用，向左或右侧旋转,45,90,同时俯屈，有可能退出在骨盆入口前后径上嵌顿的胎头，衔接于入口的斜径或横径上，而经阴道分娩。,高直后位：,胎儿脊柱与母体脊柱相贴，胎头枕部嵌顿在骶岬上方，妨碍胎头俯屈及下降，胎头高浮无法入盆，很难经阴道分娩。,胎头高直位（分娩机制）,胎头高直位的处理,高直前位时，应给予阴道试产机会。加强产力同时指导其,侧卧或半卧位，促进胎头衔接、下降。若试产失败或伴明,显骨盆狭窄，应剖宫产分娩。高直后位一经诊断，应行剖,宫产分娩。,面先露,定义,胎头以极度仰伸姿势通过产道，以颜面为先露时，称为,面先露,（,face presentation,）。,以颏骨为指示点有颏左前、颏左横、颏左后、颏右前、颏右横、颏右后,6,种胎位，以颏左前、颏右后多见。,面先露,分娩机制,（以,颏右前,位为例）,颏后位,不能经阴道分娩。,衔接,胎头以前囟颏径衔接于母体骨盆入口左斜径上,仰伸,降至中骨盆遇到盆底阻力，胎头后仰，颏成为先露部,内旋转,颏部向左旋转,45,成颏前位，使前囟颏径与中骨盆及骨盆出口平面前后径保持一致,俯屈,颏部抵达耻骨弓下，以颏为支点胎头逐渐俯屈，自会阴前缘相继娩出胎儿的鼻、眼、额、顶、枕,复位及外旋转,胎儿娩出,面先露的分娩机制,颏前位分娩机制 颏后位不能经阴道分娩,面先露的处理,面先露均在临产后发生。如出现产程延长及停滞时，应及时,行阴道检查，尽早确诊。颏前位时，如无头盆不称、胎心正,常，应给予阴道试产机会。因产程长且常伴宫缩乏力，可静,脉滴注缩宫素加强产力。,面先露的处理,如第二产程延长，可产钳助产分娩，但宜行较长的,会阴后,侧切开。颏前位伴头盆不称或出现胎儿窘,迫征象，或颏后位，均需剖宫产分娩。个别情况下，,如颏后位胎儿过小或胎死宫内，欲阴道分娩时也必,须转成颏前位。否则，将危及母儿双方生命。,臀先露,是产前最常见且最容易做出临床诊断的一种异常,胎位，占足月分娩总数的,3%,4%,。,以骶骨为指示点有,6,种胎方位：骶左前、骶左横、,骶左后、骶右前、骶右横、骶右后。,臀先露的病因,胎儿发育因素：胎龄小、胎儿先天畸形等,胎儿活动空间因素（空间过大或过小均可导致臀先露）：,双胎及多胎妊娠,羊水过多及过少,经产妇腹壁松弛,或子宫畸形,脐带过短,骨盆狭窄及盆腔肿瘤,臀先露的分类,分类,单臀先露（,frank breech presentation,）,完全臀先露（,complete breech presentation,）,不完全臀先露（,incomplete breech presentation,）,臀先露的分类,臀先露的诊断,临床表现：,孕妇常感肋下有圆而硬的胎头。由于胎臀不能紧贴子宫下段及宫颈，常导致子宫收缩乏力，宫颈扩张缓慢，致使产程延长。,腹部检查：,子宫里纵椭圆形，胎体纵轴与母体纵轴一致。在宫底部可触到圆而硬、按压有时有浮球感的胎头；在耻骨联合上方可触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚。,臀先露的诊断,阴道检查：,肛门检查时，可触及软而不规则的胎臀或触到胎足、胎膝。若胎臀位置高，肛查不能确定时，需行阴道检查。,B,超检查：,能准确探清臀先露类型以及胎儿大小、胎头姿势等。,臀先露的分娩机制及助产,协助胎臀娩出,协助下肢娩出,骶右前：,协助躯干娩出,协助上肢娩出,助,娩,胎,头,臀先露对产程的影响,因胎臀周径小于胎头，主要影响宫颈扩张,进程，容易发生活跃期延长及停滞。,臀先露对母体的影响,对母体的影响,容易发生胎膜早破，增加产褥感染的机会；,易致宫缩乏力及产后出血。,臀先露对对胎儿及新生儿的影响,脐带受压导致胎儿低氧血症及,酸中毒的发生，重者延续为新生,儿窒息；,可直接损伤胎头、头颈部神经肌肉，导致颅内出血、,臂丛神经麻痹、胸锁乳突肌血肿及死产。,臀先露的处理,1.,妊娠期,（,1,）胸膝卧位,（,2,）激光照射或艾灸,至阴穴,（,3,）外转胎位术,臀先露的处理,2.,分娩期,（,1,）剖宫产,（,2,）经阴道分娩,1,）第一产程,堵,2,）第二产程,臀位助产,3,）第三产程,预防出血,肩先露,胎先露部为肩，称为,肩先露,（,shoulder presentation,）。,此时胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎体横卧于骨盆入口之,上。占妊娠足月分娩总数的,0.25%,。以肩胛骨为指示点，有,肩左前、肩左后、肩右前、肩右后,4,种胎方位。,肩先露的原因,与臀先露相类似，但不完全相同。主要见于：,多产妇腹壁过度松弛，如悬垂腹时子宫前倾使胎体,纵轴偏离骨产道，斜向一侧或呈横产式；,未足月胎儿，尚未转至头先露时；,胎盘前置，阻碍胎体纵轴衔接；,子宫畸形或肿瘤，阻碍胎头衔接；,羊水过多；,骨盆狭窄。,临床表现及诊断,（,1,）胎膜早破，导致脐带或上肢脱垂,（,2,）胎体折叠，上肢脱出阴道，形成忽略性（嵌顿性）肩先露,;,（,3,）病理性缩复环、子宫先兆破裂、子宫破裂,;,（,4,）腹部检查见胎头、臀在腹两侧，耻骨联合上方空虚。,（,5,）阴道检查,扪上肢、胎肩。腋窝方向为胎头。握手法判断方位：,肩右前,-,左手脱出；,肩左前,-,右手脱出；,肩右后,-,右手脱出；,肩左后,-,左手脱出。,肩先露对产程及母儿的影响,对产程及母儿的影响,对产程的影响,产程常停滞于活跃早期,对母体的影响,容易发生宫缩乏力，若形成忽略性肩先露，,可形成病理性缩复环，有子宫破裂的危险,对胎儿的影响,增加胎儿窘迫及死产、手术产的机会,肩先露的处理,妊娠期：及时发现并纠正胎位,分娩期处理原则如下：,初产妇足月活胎,剖宫产术；,经产妇足月活胎,首选剖宫产，若胎膜已破、羊水未流尽、宫口开大,5,厘 米以上，可全麻下行内转胎位术，以臀先露分娩；,双胎妊娠足月活胎,第一胎儿娩出后未及时固定第二胎儿胎位，变成肩先露，立即行,内转胎位术,，以臀先露分娩；,伴先兆子宫破裂或,子宫破裂,不论胎儿死活，均应行剖宫产；,胎儿已死、无先兆,子宫破裂,全麻下行断头术或除脏术。,肩先露的处理,内转胎位术,复合先露,定义,胎头或胎臀伴有上肢或下肢作为先露部同时进入骨盆入口。以胎头与一手或一前臂的复合先露多见，常发生于早产者。发生率为,0.08%,0.1%,。,复合先露的原因,原因：胎先露部与骨盆入口未能完全嵌合留有空间时，均,可使小肢体滑入骨盆而形成复合先露。常见原因有胎头高,浮、骨盆狭窄、胎位异常、早产、羊水过多及双胎妊娠等。,诊断：常因产程进展缓慢行阴道检查时发现。以头,手复合先露最常见应注意与臀先露及肩先露相鉴别。,复合先露的诊断,复合先露（处理）,首先应排除头称不称，让产妇向脱出肢体的对侧侧卧，使,肢体自然回缩。,若复合先露均已入盆，也可待宫口近开全或开全后，上推,还纳脱出肢体，然后经腹部加压宫底助胎头下降经阴道分,娩；若还纳失败，阻碍胎头下降时，宜行剖宫产分娩。,若胎臀并手复合先露，一般不影响分娩，无需特殊处理。,若头盆不称或伴有胎儿窘迫征象，则应尽早行剖宫产。,小 结,胎位异常可致宫缩乏力、产程延长、子宫破裂、胎先露部下,降停滞、胎儿窘迫、死产、新生儿产伤、新生儿窒息等母儿,严重并发症，发现胎位异常时应及时采取措施纠正胎位，无,效时需行剖宫产。,异常分娩的诊治要点,产前诊断,妊娠早期,及时发现可能导致肌源性宫缩乏力及产,道梗阻的异常因素；,妊娠中晚期,及时发现胎位异常及胎儿畸形。,第二十一章 异常分娩,异常分娩的诊治要点,产时诊断,产程进展缓慢及受阻是异常分娩的特征之一，应严密,观察,产程进展,，及时发现异常情况。,注重病因学诊断,第二十一章 异常分娩,可能经阴道分娩的异常分娩的处理,若无阴道分娩的绝对禁忌，原则上给予每个产妇阴道试产的机会。,必要时可行,产钳助产、胎头吸引术,助产。,潜伏期延长,首选治疗性休息，应用镇静剂。,活跃期延长及停滞,在排除绝对性,头盆不称,的前提下，可人工破膜，配合缩宫素滴注，试产,2,4,小时。,第二产程延长,高度警惕头盆不称，立即行阴道检查，充分判定头盆相称的基础上，指导产妇配合宫缩加腹压，也可以滴注缩宫素,第二十一章 异常分娩,产钳助产及胎头吸引术助产处理异常分娩,第二十一章 异常分娩,难以经阴道分娩的异常分娩的处理,产程中一旦发现胎头高直位、前不均倾位、颏后位及额先露,时，均应终止阴道试产，行剖宫产术。,明显头盆不称、肩先露均应择期行剖宫产术。,发生病理性缩复环，立即抑制宫缩，同时尽早行,剖宫产术。,第二十一章 异常分娩,异常分娩处理示意图,潜伏期延长,胎头下降延缓、停滞,宫颈扩张,宫缩乏力,(,无明显头盆不称,),不协调性,协调性,人工破膜缩宫素,有进展,无进展,持续性枕,横,(,后,),位,徒手转胎位,为枕前位,阴道助产术,经阴道,自然分娩,强镇静剂,无效伴,胎儿窘迫,剖宫术,骨盆明显狭窄胎位异常,(,肩先露、足先露、高直后位、前不均倾位、颏后位,),巨大胎儿、联体胎儿、胎儿窘迫（,S,2,，宫口未开全）先兆 子宫破裂,第二十一 异常分娩,THANKS FOR YOUR ATTENTION,