护理文书书写规范及要求(版).ppt

21-Apr-24 临床护理文书：临床护理文书：指护士在临床护理活动指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。一 概 念护理文书包括护理文书包括体温单医嘱单手术清点记录单护理记录单1 1、根根据据医医疗疗事事故故处处理理条条例例规规定定，体体温温单单、医医嘱嘱单单、护护理理记记录录单单等等属属于于需需要要提提供供患患者者复复印印或或复复制制的的范范畴畴，体体现现护护理理工工作作核核心心制制度度（护护理理工工作作管管理理规规范范），护护理理文文书书管管理理相相关关制制度度（临临床床护护理理文文书书规规范范）和和临临床床护护理理技技术术规规范范的的具具体体实实施施，是是重要的法定资料。重要的法定资料。二 护理文书的作用2 2、是是评评价价临临床床医医疗疗护护理理质质量量的的依依据据，评评价价病病房房护护理理管管理理质质量量的的依依据据，评评价价护护士士专专业业能能力力的的依据。依据。3 3、反反映映患患者者病病情情发发展展和和动动态态变变化化，反反映映患患者者住院期间的医疗护理过程住院期间的医疗护理过程 护理文书的作用4 4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据定医疗护理方案的重要依据。护理文书的作用5 5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为服务和实行某种患者安全管理的护理行为。护理文书的作用三 基本要求基本要求客观真实准确及时规范5 5、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名6 6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。及时间。书写权限要求1 1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用时间，日期用年月日年月日，时间采用，时间采用2424小时小时制，制，具体到分钟。具体到分钟。2 2、书写应当使用中文、医学术语和通用的外书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。句通顺，标点正确。书写文字要求3、文书中使用的计量单位一律使用中华人 民共和国法定的计量单位：米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克 mg、微克ug、毫米汞柱mmHg 4 4、书写过程中出现错字时，用书写过程中出现错字时，用双横线双横线划在错字上，划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明并注明时间时间，签名。不得采用刮、粘、涂等方法，签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（掩盖或去除原来的字迹（注注：上级护理人员有审：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。时用红色水笔修改并签名及时间）。修改要求 确保医疗病程记录与护理记录的一致性。确保医疗病程记录与护理记录的一致性。因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后应当在抢救后6 6小时小时及时据实补记。及时据实补记。护理护理文书使用蓝黑墨水笔书写，文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名照规定的内容录入并及时打印、手写签名。其他存在问题存在问题客观真实准确及时规范完整性？真实性？准确性？及时性？书写的具体要求书写的具体要求体温单医嘱单护理评估单护理记录单眉栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏体温单填写体温单填写一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位位。二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。一般项目栏日期手术天数住院天数日期日期住院第一日填写格式为-年-月-日（例如：2007-05-01)其余6天，只填写日期填写 -日遇到新的月份和新加页填写 月-日（03-26）遇到新的年度，写年-月-日手术天数手术天数手术病人当日用红笔在40-42相应时间栏内填写手术（不写时间），手术次日开始记数，连续填写7日。如在14日内患者行第二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写，直到二次手术的第十四天止。四四、生命体生命体征绘制栏：征绘制栏：包括体温、包括体温、脉搏、呼吸脉搏、呼吸记录区。记录区。体温单填写说明（1 1）40404242之间的记录之间的记录：红色笔在4042之间纵向填写：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。体温（2）体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”。（3）每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。体温（4 4）体温不升时，可将“不升”二字写在 35 以下。（5）物理降温30分钟测量的体温以“”表示，划在物理降温前温度的同一纵 格内，以红虚线与降温前温度相连。新入、手术病人每日4 4次次测量体温，连续三天，正常改为1 日2 次；危/重病人、手术后病人每日至少测量6/4次,连续3天，根据病情变化随时测量低中热病人每日至少测量4次体温,正常后连续测量3天。高热病人（39 C 以上）每日至少测量6次体温,正常后连续测量3天。一般病人常规每日测量2次体温。7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。体温测量的频次患者外出或请假后的表示方法：如病人外出，超过24小时未归，每日在体温单相应的时间段注“外出”，直至返院。返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在体温单最近的时间段内。外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。（1）脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示。（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。脉搏（3 3）脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。（4 4）起博心率用“H”表示。脉搏呼吸（1）呼吸用蓝笔以阿拉伯数字在体温单呼吸栏内的规定地方交错填写，第一次记录在上方。使用呼吸使用呼吸机患者机患者的呼吸以的呼吸以R R表示，在体温单相应呼吸栏内表示，在体温单相应呼吸栏内3030次横线下顶格用蓝笔画次横线下顶格用蓝笔画R R。（2 2）人工辅助呼吸的患者用蓝笔在）人工辅助呼吸的患者用蓝笔在3535 以以下相应时间格内写上下相应时间格内写上“辅助呼吸辅助呼吸”或或“停辅停辅助呼吸助呼吸”。呼吸 血压血压（1 1）单位）单位:毫米汞柱（毫米汞柱（mmHgmmHg）。）。（2 2）记录方式：收缩压）记录方式：收缩压/舒张压。舒张压。（3 3）记录频次）记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，常规每周测量并新入院患者及时测量血压并记录，常规每周测量并记录一次记录一次。余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单空格栏或护理记录单特殊项目栏特殊项目栏 入量入量（1 1）单位：毫升（）单位：毫升（mlml）。）。（2 2）记录频次：将）记录频次：将2424小时总入量记录在相应日期小时总入量记录在相应日期栏内栏内,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。不足次。不足2424小时按实际时小时按实际时间记录：量间记录：量/时间（小时数），如时间（小时数），如1500/131500/13。出量（尿量）出量（尿量）（1 1）单位：毫升（）单位：毫升（mlml）或次）或次/日。日。（2 2）包括尿量、呕吐量、大便、各种包括尿量、呕吐量、大便、各种引流引流液等等液等等 （3 3）记录方法：将记录方法：将2424小时小便次数或总量记录前一日小时小便次数或总量记录前一日 期栏内期栏内 。不足。不足2424小时按实际时间记录：量小时按实际时间记录：量/小时数。小时数。（4 4）患者）患者凌晨凌晨入院入院即需要即需要统计尿量统计尿量的的，将，将至至晨晨7 7时的尿时的尿量量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后后2424小时小时以分母形式记录。例如入院至以分母形式记录。例如入院至晨晨7 7时的尿是时的尿是500500毫升，后毫升，后2424小时的是小时的是30003000毫升，在毫升，在入量栏内记录入量栏内记录为为500/3000500/3000。（5）“”表示小便失禁，导尿以表示小便失禁，导尿以“C C”表示，表示，长期留置尿管尿量记录：量长期留置尿管尿量记录：量/C+/C+/时间（小时时间（小时数），如：数），如：3000/C+/203000/C+/20；如满；如满2424小时则不需写小时则不需写时间，如：时间，如：3000/C+3000/C+。大便大便（1 1）单位：克（）单位：克（g g）或次）或次/日。日。（2 2）记录频次：将）记录频次：将2424小时大便次数或总量记录小时大便次数或总量记录在相应日期栏内在相应日期栏内,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。次。（3）其他情况：灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 2/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示2次灌肠后解一次/E”表示灌肠后大便多次“”表示大便失禁“”表示人工肛门体重体重（1 1）单位：千克（）单位：千克（kgkg）。）。（2 2）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录。录。（3 3）特殊情况：）特殊情况：入院时或住院期间因病情不能测体入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用重时，分别用“平车平车”及及“卧床卧床”表示表示。空格栏空格栏可填写需要增加的观察内容和项目，如可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况、腹围。记录管路情况、腹围。长期临时医嘱单医嘱单医嘱单长期医嘱单长期医嘱单护士只签名，不写执行时间。护士只签名，不写执行时间。长期医嘱长期医嘱执行单执行单不归入病历，但需要规范不归入病历，但需要规范签名（科室自行保管签名（科室自行保管半年半年，以备查），以备查）PrnPrn吸痰、吸痰、PrnPrn吸氧吸氧等等-护理记录要有护理记录要有体体现现u长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。u医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。长期医嘱单长期医嘱单临时医嘱单临时医嘱单要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果“（+）”；阴性结果“（）”。护理记录单护理记录单护理记录单护理记录单护理记录 系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录眉栏填写：科室、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、入院日期护理记录单项目栏：（一）意识：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷、意识模糊、谵妄状态等等。脉搏体温Spo2血压呼吸直接录护理记录单（七）吸氧 单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。（八）出入量 1.入量 入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。2.出量 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，必要时，写明颜色、性状。总结出入量总结出入量除记录量，还需将其颜色性质记录在病情栏内除记录量，还需将其颜色性质记录在病情栏内在小结和总结处红线标识在小结和总结处红线标识书写书写在体温单前一日的出入量空格在体温单前一日的出入量空格内内及时报告医生及时报告医生（九）皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮下出血等）。（十）管路护理 根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。护理记录单十一、病情观察记录的内容十一、病情观察记录的内容患者意识 病情变化 仪器的设定参数或模式管道及引流的性质疾病观察的要点护理措施特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时间及途径。时间及途径。抢救记录抢救记录首次首次护理记录护理记录内容（模式）内容（模式）入院入院时间、方式、原因时间、方式、原因初步诊断初步诊断主诉症状主诉症状生命生命体征体征护理级别护理级别过敏史过敏史身体健康评估身体健康评估护理相关阳性体征及护理相关阳性体征及表现表现护理措施护理措施住院护理住院护理记录（模式）记录（模式）病情病情变化变化主诉症状主诉症状手术患者术前、术后情况手术患者术前、术后情况与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药护理措施及效果护理措施及效果病情记录要点：运用PIO思路描述护理记录单P-problem(P-problem(问题)I-intervention(I-intervention(介入、介入、干干预、调停停)O-outcome(O-outcome(效效果果)其他其他转科护理记录转科护理记录生命体征、目前治疗、病人现阶段存在的护理问生命体征、目前治疗、病人现阶段存在的护理问题、采取的护理题、采取的护理措施、皮肤情况、管路情况措施、皮肤情况、管路情况出院护理记录出院护理记录出院时间、护理指导、健康宣教出院时间、护理指导、健康宣教儿科患儿护理记录单注意事儿科患儿护理记录单注意事项项儿科患儿体重以儿科患儿体重以kg为单位，新生儿以为单位，新生儿以g为为单位单位年年龄龄：新新生生儿儿精精确确到到小小时时，婴婴儿儿精精确确到到天天，一一岁以上小儿精确到月；岁以上小儿精确到月；7岁岁以以上上入入院院时时测测量量生生命命体体征征，包包括括血血压压，其其余余时间遵时间遵医嘱医嘱执行；执行；7岁以下患儿一般情况只需监测岁以下患儿一般情况只需监测体温。体温。护理记录书写常见问题护理记录书写常见问题影响记录真实性的问题影响记录真实性的问题编造数据、涂改内容或提前记录编造数据、涂改内容或提前记录影响记录准确性的问题影响记录准确性的问题;出入量记录及计算有误出入量记录及计算有误 书写笔误书写笔误医生护士医生护士记录不统一记录不统一护理记录书写护理记录书写常见问题常见问题书写水平的问题书写水平的问题关键点反应不详细、不及时或无记录关键点反应不详细、不及时或无记录不使用医学用语、自造用语不使用医学用语、自造用语文字描述不准确文字描述不准确记录流水帐记录流水帐记录内容与医嘱不一致记录内容与医嘱不一致记录内容超出范围记录内容超出范围护理记录书写护理记录书写常见问题常见问题错字错字、别字、漏字、别字、漏字字迹潦草、无法辨认和涂改字迹潦草、无法辨认和涂改不规范编写：继观等不规范编写：继观等替别人签名替别人签名资料不完整资料不完整记录记录不及时不及时 ，未在规定时间内完成，未在规定时间内完成 （抢救（抢救病人）病人）原则：患者病情变化、特殊检查、原则：患者病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时应随时记录！治疗、用药、护理时应随时记录！注意护理评估单护理评估单概念概念意识障碍：意识障碍：1.1.嗜睡嗜睡 意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。2.2.意识意识模糊模糊 患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见。3.3.昏睡昏睡 患者处于较深睡眠，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。4 4.谵妄谵妄 神志恍惚，注意力不能集中5.5.昏迷昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。（1 1）浅昏迷）浅昏迷 随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。（2 2）深昏迷）深昏迷 随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰。体位体位主动体位主动体位 病人病情允许，主动采取的卧位病人病情允许，主动采取的卧位被动体位被动体位 病人病人自身没有能力变换体位，躺在自身没有能力变换体位，躺在被安置被安置的卧的卧位位被迫体位被迫体位 病人因为病人因为疾病的需要疾病的需要被迫被迫保持一种保持一种姿姿势势伤、创口伤、创口 切口切口手术清点记录单手术清点记录单