马钱子中毒.ppt

马钱马钱子中毒子中毒马钱子的认识马钱马钱子子为马钱为马钱科植物科植物马钱马钱或或云南云南马钱马钱的干燥成熟种的干燥成熟种子。具有通子。具有通络络止痛，散止痛，散结结消消肿肿之功。目前治之功。目前治疗疗脊脊柱关柱关节节病无病无论论内服外用大多使用此内服外用大多使用此药药，然其性大，然其性大毒，使用不当容易引起中毒。毒，使用不当容易引起中毒。出自本草纲目：“番木鳖，蔓生，夏开黄花，七、八月结实如括楼，生青熟赤，亦如木鳖，其核小于木鳖而色白。”本草原始：“番木鳖，木如木鳖子大，形圆而扁，有白毛，味苦。鸟中其毒，则麻木搐急而毙；狗中其毒，则苦痛断肠而毙。若误服之，令人四肢拘挛。”马钱子主要含士的宁马钱子（士的宁）中毒反应并不快，但却极为令人恐怖。在现实中，马钱子碱曾用作医药中的兴奋剂。毒性：6级 性质：无色水晶粉末，刺鼻气味，可通过皮肤和眼睛中毒。很多植物含有马钱子碱，比如狗扣子（生长于热带），果实外形像柑橘，味道发苦，但是长得很诱人，其花有咖喱香味，同样有毒。症状：破坏中枢神经，导致强烈反应，最终会导致肌肉萎缩。中毒者会窒息，无力及身体抽搐。中毒者会先脖子发硬，然后肩膀及腿痉挛，直到中毒者蜷缩成弓形。并且只要中毒者说话或做动作就会再次痉挛。尸体仍然会抽搐，面目狰狞。马钱子碱中毒是十分痛苦的，其表现与破伤风有类似。发作时间：10-20分钟 药理作用 1.番木鳖碱（即士的宁）对整个中枢神经系统都有兴奋作用，首先兴奋脊髓的反射机能，其次兴奋延髓的呼吸中枢及血管运动中枢，并提高大脑皮质的感觉中枢机能 2.镇痛作用：实验表明其所含的马钱子碱有镇痛、镇静作用，而番木鳖碱无镇痛效果，用小鼠腹腔注射乙酸的扭体法，小鼠肌肉注射马钱子碱镇痛作用的ED50为12.68mg/Kg小鼠热板法证明马钱子碱有镇痛作用其镇痛作用与M胆碱受体有一定的联系 3.番木鳖碱，马钱子碱均具毒性，成人一次服510mg的番木鳖碱可致中毒，30mg可致死亡，死亡原因是由于强直性惊厥反复发作造成衰竭与窒息而致 中毒原因1.剂量：此为最常见的中毒原因。药典规定的最大用量为0.3g，但用量太小达不到疗效，因此临床医生往往增加其用量来追求临床效果，从而出现毒性反应。成人一次服510mg士的宁可致中毒，30mg可致死亡。可见超剂量使用是导致中毒乃至死亡的首要因素。因此，控制剂量在药典规定范围内是避免中毒的有效措施。虽然患者耐受性不同，体质差异等因素，即使超剂量使用时，开始必须从小剂量使用，逐渐加量。2.炮制：炮制减毒，历代重视，但其根本因素还在于生物碱含量。经砂烫马钱子生物碱含量测定，其结果总生物碱下降35.37%，士的宁下降16.67%，马钱子碱下降62.10%。这样大量去掉了毒性大而疗效差的马钱子碱，从而降低了毒性。对不同砂烫温度炮制马钱子中番木鳖碱的含量测定，其结果砂温242时，其含量为1.52%，砂温250时，其含量为1.46%，砂温为270时，其含量为1.15%，说明传统炮制经验强调火候的控制有一定的道理。3.品种：目前，临床所用的马钱子有海南马钱子、云南马钱子及云南长籽马钱等，由于不同产地马钱子中所含的马钱子碱含量不一，因而临床使用时常因更换品种而中毒。采用高效相色谱法测定不同产地马钱子中士的含量：海南马钱子1.01%,云南马钱子2.32%，云南长籽马钱子1.64%。由于不同马钱子含士的宁悬殊很大，因此建议临床医生在运用时特别要谨慎，最好在处方上注明马钱子的产地。马钱子中毒临床表现中毒症状1、轻度：头痛、头晕，舌麻，口唇发紧，全身肌肉轻度抽搐，精神神经轻度失常（好奇、醉酒感、恐惧）。2、中度：严重时可见全身肌肉强直性痉挛，角弓反张，牙关紧闭，苦笑状，双目凝视，渐至紫绀，瞳孔散大，脉搏加快。此外，尚有非典型性临床表现，如耳鸣、耳聋、双侧面神经麻痹等。3、严重中毒者可致心跳骤停而死亡。症状体征注意中毒表现：呼吸加强、心跳变慢、肌肉强烈收缩、痉笑、全身痉挛、角弓反张、窒息，以至中枢神经麻痹死亡。诊断有误服或接触马钱子药物史。治疗方案 1、静卧暗室，避免音光刺激。2、立即用异戊巴比妥钠0.5g缓缓静注，或用异戊巴妥1.0g口服，亦可用地西泮(安定)、副醛或10水合氯醛1015ml保留灌肠。3、待患者安静后，口服中毒者，可插入胃管，先灌入解毒剂(半杯水中加鞣酸1g或 1杯水中加碘酊或复方碘溶液12m1)，使马钱子碱沉淀成不溶性物质，再以15000高锰酸钾溶液洗胃，最后胃内留置药用炭30g悬液。4、痉挛不能控制，可用10水合氯醛1015ml保留灌肠或用安定。亦可用乙醚或氯仿吸入麻醉，直至抽搐停止或安静入睡，但用量不宜过大，以防影响呼吸及血压。5、对症及支持疗法，如输液及吸氧。禁用酸性饮料、内服酸性药物，阿片类、茶与咖啡能助长马钱子碱作用。疾病预防 （1）严格控制剂量。服用马钱子制剂时，1次服用士的宁含量应控制在6mg左右，这是避免中毒的关键。（2）必须依法炮制。马钱子内服必须经过炮制，炮制时无论砂烫或油炸须掌握好火候，炸烫过度则药效降低，过嫩则毒性较大，服后易中毒。（3）牢牢掌握用法。马钱子内服时，必须以辩证为前提，依法炮制后入丸散而服用，严防误用、滥用。（4）初次服用剂量不宜过大。因马钱子的最佳有效量与轻度中毒量十分接近，所以应由小剂量开始递增。如果出现舌麻，口唇发紧，轻度头痛、头晕，全身肌肉轻度抽搐时，应立即减量服用。（5）睡前服用可减少副作用，但晚间起床应有人扶持。（6）马钱子与倍量以上的甘草或苏木同煎，可减少或缓解马钱子的毒性作用。（7）正确判断疗效。该药的某些有效成分本身就是有毒成分。如所含的马钱子碱和番木鳖碱，毒性大，安全范围小，口服吸收快，当剂量由小逐渐递增时，必先显示疗效而后出现中毒反应，必须把好这一重要环节。（8）注意个体差异。有日服3g，连服1个月未见任何不良反应；亦有日服不足1 g即可出现中毒现象者，这可能与个体对该药的耐受性、反应性的差异有关。用药时尤当注意。（9）合理配伍药物。临床该药多以复方为用，据临床观察，该药配伍较大剂量之白芍、生地等，可降低其毒性，减少不良反应的发生。（10）适当间歇用药。马钱子排泄慢，有蓄积作用，连服2个月后可隔45天再服。（11）马钱子外用亦须炮制，否则对皮肤刺激性较大，很容易引起过敏反应；外用时亦应掌握用量不可过大，否则亦有引起马钱子中毒的可能性。病案分析 患者患者杨杨大大树树，男，男，48岁岁，因，因“突突发发呼吸困呼吸困难难伴伴颈颈部部紧缩紧缩感感1-小小时时”于于2012年年4月月2日日23:15分到达急分到达急诊诊科就科就诊诊，立，立即即进进入入抢抢救室，半卧位，吸氧、心救室，半卧位，吸氧、心电监护电监护，建立静脉通道。，建立静脉通道。查查体：体：p 60次次/分，分，R24次次/分，分，Bp174/116mmHg，一般，一般情况可，急性病容，心肺腹情况可，急性病容，心肺腹查查体无特殊，追体无特殊，追问问病史：患者病史：患者于于2+小小时时前因肩部疼痛（前因肩部疼痛（“肩周炎肩周炎”患者自患者自诉诉）首次服用：）首次服用：骨筋丸胶囊骨筋丸胶囊+四季感冒片治四季感冒片治疗疗，晚餐，晚餐进进食食虾虾及及饮饮酒。酒。1-小小时时出出现现面面颊颊部及咽部麻木，呼吸困部及咽部麻木，呼吸困难难。检查检查：血常：血常规规、肝、肝肾肾功、心肌功、心肌酶酶，心，心电图电图。初步。初步诊诊断：呼吸困断：呼吸困难难待待诊诊。骨筋丸胶囊骨筋丸胶囊+四季感冒片成分四季感冒片成分骨筋丸胶囊：本品骨筋丸胶囊：本品为为胶囊胶囊剂剂，内容物，内容物显显棕色；气香，味苦、棕色；气香，味苦、涩涩。功能。功能主治：活血化瘀，舒筋通主治：活血化瘀，舒筋通络络，祛，祛风风止痛。用于肥大性脊椎炎、止痛。用于肥大性脊椎炎、颈颈椎病椎病、跟骨刺、跟骨刺、增生性关增生性关节节炎炎、大骨、大骨节节病等。病等。【成【成 份】乳香、没份】乳香、没药药、白芍、延胡索（醋制）、三七、木香、白芍、延胡索（醋制）、三七、木香、红红花、花、郁金、独活、牛膝、秦艽、桂枝、血竭、郁金、独活、牛膝、秦艽、桂枝、血竭、马钱马钱子子（制）。（制）。处处 方和性方和性 状状乳香27g；没药46g；白芍91g；延胡索(醋制)27g；三七 46克；木香27g；红花46g；郁金91g；独活183g；牛膝46g；秦艽183g；桂枝46g；血竭27g；马钱子(制)27g 制成。本品为胶囊剂，内容物为棕黄色至棕褐色的颗粒，略有少许浅黄色粉末；气香，味苦涩。四季感冒片：成成 份份：桔梗、紫苏叶、陈皮、荆芥、大青叶、连翘、甘草（炙）、香附（炒）、防风。辅料为蔗糖、滑石粉。功能主治：功能主治：清热解表。用于四季风寒感冒引起的发热头痛，鼻流清涕，咳嗽口干，咽喉疼痛，恶心厌注意事注意事项项 1.忌烟、酒及辛辣、生冷、油腻食物。2.不宜在服药期间同时服用滋补性中成药。3.高血压、心脏病、肝病、糖尿病、肾病等慢性病严重者应在医师指导下服用。4.服药三天后症状无改善，或症状加重，或出现新的严重症状如胸闷、心悸等应立即停药，并去医院就诊。5.小儿、年老体弱者、孕妇应在医师指导下服用。6.对本品过敏者禁用，过敏体质者慎用。7.本品性状发生改变时禁止使用。8.儿童必须在成人监护下使用。9.请将本品放在儿童不能接触的地方。10.如正在使用其他药品，使用本品前请咨询医师或药师。病史特点总结 1、中年男性，起病急，病程短。中年男性，起病急，病程短。2、以突、以突发发呼吸困呼吸困难难伴伴颈颈部部紧缩紧缩感感1-小小时时就就诊诊。3、查查体：神志清楚，体：神志清楚，p 60次次/分，分，R24次次/分，分，Bp174/116mmHg，心率心率较较慢，慢，节节律整律整齐齐，呼吸急促，氧，呼吸急促，氧饱饱和度正常，无四肢偏和度正常，无四肢偏瘫瘫，面，面颊颊、咽部麻木。、咽部麻木。4、既往体健，有、既往体健，有“肩周炎肩周炎”。5、发发病前病前进进食食过虾过虾、饮饮酒，酒后半小酒，酒后半小时时服用服用药药物，（骨筋丸胶囊、物，（骨筋丸胶囊、四季感冒片）。四季感冒片）。6、入院、入院检查检查：排除心梗、：排除心梗、脑脑血管意外、肺炎、气胸、外血管意外、肺炎、气胸、外伤伤、急腹症、急腹症、休克、出血、感染等。休克、出血、感染等。