慢性肾衰铁剂的补充课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,慢性肾衰与缺铁,缺铁是,CRF,病人贫血的重要原因，也是,EPO,治疗反应低下的主要原因,国内,CRF,病人77.6%（,n=460）,存在缺铁,中华内科杂志,2000年6：380,纠正缺铁是,CRF,贫血治疗的重要环节,CRF,患者缺铁的原因,HD,失血：,透析器、管道的剩血，破膜，管道堵塞而失血，化验抽血等,饮食中铁摄入不足:,营养不良及尿毒胃肠功能低下,代谢性酸中毒：,铁的吸收和转运减少,促红素应用：,对铁的需要量相对增加,铁剂在体内的吸收过程,十二指肠和空肠上段是铁的最佳吸收部位,吸收的前提是可溶状态的铁与配体结合形成复合物,主要通过转铁蛋白（铁与,1,球蛋白结合而成）。血管内外的转运率每小时5%，有效运铁能力约8天,转铁蛋白与需铁组织细胞表面转铁蛋白受体结合，使铁转入细胞内的线粒体中，供,Hb,合成,释铁后的转铁蛋白回到血浆中，发挥运送铁的作用,铁的转运与血,PH、,转铁蛋白饱和度等有关,铁的转运,铁以铁蛋白（主要）和含铁血黄素（次要）的形式贮存于体内,机体以肠粘膜和皮肤脱落细胞形式将所含铁排出体外，每天约排出1,mg。,铁的贮存与排泄,铁的代谢示意图,红细胞,血浆铁,肠，皮肤,储存,储存,单核巨噬细胞,肝实质细胞,如何监测缺铁？,健康成人体内含铁总量为3-4.5克,65%（约2-3克）组成血红蛋白,5%(约0.15-0.23克)在肌红蛋白和各种酶中,30%（约1-1.5克）为贮存铁,评估“缺铁”的常用指标,血清铁(,SI):,反映循环铁量，但影响因素多，不能单独作为缺铁的评估。,正常范围：1030,umol,/L,血清铁蛋白(,SF)：,代表体内贮存的铁量，是判断缺铁的重要指标。,正常范围：20180,ug,/L,转铁蛋白(,TF)：,反映可利用铁量。,正常范围：2.524.29,g/L,总铁结合力(,TIBC)：,当转铁蛋白全部与铁结合时的铁含量为总铁结合力（血清中通常只有1/3转铁蛋白被铁饱和）,正常值：50,70,umol,/L,转铁蛋白饱和度(,TSAT)：,血清铁/总铁结合力100，代表铁的利用,正常值16%,低色素性红细胞的百分比：,“低色素性红细胞”是指红细胞内血红蛋白的含量低于28,g/L,的红细胞，它与整个红细胞数之比大于10%时说明有缺铁,评估“缺铁”的常用指标,提示缺铁的标准,1.血清铁蛋白（,SF）,小于100,ug/L,2.,转铁蛋白饱和度（,TSAT）,小于20%,3.低色素性红细胞占全部红细胞的百分比10%,绝对性缺铁：,符合上述3个标准,功能性缺铁：,血清铁蛋白水平处于正常或升高,但转铁蛋白饱和度下降.,补铁希望达到的靶目标,血清铁：200-500,ug/L(,不应大于800,ug/L),转铁蛋白饱和度:30-50%(不应大于50%),低色素性红细胞%小于2.5%,CRF,时缺铁的特点,发生率高，,EPO,使用后缺铁更突出,CRF,患者胃肠道功能障碍，口服铁剂吸收、利用差,CRF,患者常合并酸中毒，铁的转运功能低下,铁的储存可以正常，甚至偏高,CRF,时如何补铁？,1、纠正缺铁的原因,2、缺铁补铁。不少患者需要静脉补铁，才能满足,EPO,治疗的需要（,DOQI,推荐静脉补铁）,3、无明显缺铁的,EPO,治疗患者，或经静脉补铁纠正缺铁后的维持治疗可选择口服铁剂,口服铁剂的不足,含铁率低、生物利用度低、疗效差（硫酸亚铁20%，葡萄糖酸铁11.5%，枸橼酸铁17%，血宝20%，速力菲34%，力蜚能,46%）,消化道反应突出，副反应发生率高，患者难以耐受较大剂量,游离铁的其他副作用：口腔异味、牙齿着色、感染、心血管问题等,CRF,患者口服与静脉补铁的疗效比较,17例肾性贫血的,HD,患者，伴绝对缺铁或功能性缺铁,口服硫酸亚铁320,mg（,元素铁100,mg/,日）治疗,3-6,个月，测定贫血与铁代谢指标,停药一个月，复测上述指标，因疗效不佳，开始静脉铁剂治疗,右旋糖酐铁,100,mg,，,每次血透后静滴，共,10,次，比较二者的疗效,CRF,患者口服与静脉补铁的疗效比较,Hb(g/dl),Hct(%),Ferritin(ng/ml),TSAT(%),口服前,9.021.57,27.24.5,222240,18.18.6,后,9.071.61,27.64.9,206197,25.016.8,静脉前,8.611.79#,25.74.5#,10589#,15.710.3,1,月后,9.651.83*,29.45.8*,427346*,24.910.7*,2,月后,9.471.85*,29.06.2*,*:,p0.05，*p:0.001，#p 0.05,Su-Chiun Wu et al；Acta Nephrologca 1996:10:70,静脉铁剂的特点,游离铁与作为载剂的碳水化合物（右旋糖苷、葡萄糖酸盐或蔗糖）结合成复合物,稳定的铁复合物防止游离铁对人体的氧化和毒性作用,保证铁特异性转运至网状内皮系统等生理性铁储存库，防止铁在其他组织沉积,静脉用铁的制剂,品名,生产公司,成分,规格,分子量,InFed (CosmoFer),Nebo,低分子右旋糖酐铁,50,mg/ml,2ml,165KD,Dexferrum,Regent,右旋糖酐铁,51,mg/ml,2ml,265KD,Ferrlecit,R&D (Watson),葡萄糖酸铁钠,12.5,mg/ml,5ml,150KD,Venofer,Vefor,蔗糖铁,20,mg/ml,5ml,150KD,各种静脉用铁制剂副作用的比较,Case control study，85,000,透析病人，841,252次静脉补铁（,XXXIX ERA/EDTA，2002）,副作用次数/百万次用药,低分子右旋糖苷铁,高分子右旋糖苷铁,葡萄糖酸盐铁,各种静脉用铁制剂副作用的比较,副作用,CosmoFer,Dexferrum,Ferrlecit,胸痛,2.2,17.2,21.2,低血压,2.3,14.2,21.2,呼吸困难,3.8,21.2,16.6,背痛,1.5,18.6,13.9,呕心,1.4,8.5,13.9,腹痛,0.7,3.0,9.2,瘙痒,1.3,11.3,9.2,恶吐,0.6,4.5,8.3,腹泻,0.1,0.8,6.5,头晕,0.8,2.2,6.5,过敏感应,0.9,0.8,6.4,水肿,0.3,0.2,5.5,血管扩张,0.2,0.2,5.5,出汗,0.6,6.3,4.6,皮疹,0.7,4.7,4.6,心动过缓,0.1,0.8,3.7,皮炎,0.2,2.4,3.7,过敏反应样反应,1.9,2.8,2.8,关节痛,0.2,0.6,2.8,感觉迟钝,0.1,0.2,2.8,高血压,0.6,4.9,2.8,合计,40.0,220.0,251.0,各种静脉用铁制剂副作用的比较,FDA1998-2000,年调查，两千一百万次给药,严重副作用次数/百万次用药,低分子右旋糖苷铁,高分子右旋糖苷铁,葡萄糖酸盐铁,各种静脉用铁制剂副作用的比较,副作用,CosmoFer,Dexferrum,Ferrlecit,死亡,0.6,2.2,0.9,心跳停止,0.9,4.9,0.0,心肌梗塞,0.1,0.2,0.0,昏迷,0.6,8.7,1.8,过敏性休克,0.1,0.2,0.0,过敏样反应,1.9,2.8,2.8,抽搐,0.7,1.6,1.8,心律失常,0.3,0.8,0.0,呼吸停止,0.2,2.2,0.9,呼吸窘迫,0.5,2.6,0.0,心动过速,0.7,4.7,1.8,心动过缓,0.1,0.8,3.7,过敏反应,0.9,0.8,6.4,高血压,0.6,4.9,2.8,低血压,2.3,14.2,21.2,发绀,0.4,1.6,0.9,皮疹,0.7,4.7,4.6,合计,11.6,57.9,49.6,各种静脉用铁制剂副作用的比较,肾小管上皮细胞在体外与各种静脉用铁剂共同培养,MDA（nmol/mg Protein）,LDH（%）,NS,NS,P0.002,Fe（1mg/ml）,Fe（1mg/ml）,对照,低分子右旋糖苷铁,寡糖铁,葡萄糖酸铁,蔗糖铁,静脉补铁的剂量与方法,美国,K/DOQI，2000,年,每3个月复查铁代谢情况,血清铁蛋白100,ug/L,转铁蛋白饱和度20%,静脉铁剂治疗,静脉补铁的剂量与方法,100,mg,溶于0.9%,Nacl100-200ml,中，维持静滴1-2小时,每次血透时静注100,mg，,共10次，（或每次125,mg，,共8次），总剂量1000,mg,血透时静注100,mg，,周/次，共10周,若转铁蛋白饱和度50%，铁蛋白800,ug,/L，,则停用,若转铁蛋白饱和度20-50%，铁蛋白 100-800,ug,/L，,则酌情减少剂量,静脉补铁的剂量与方法,静脉铁剂应用时的注意点,过敏反应：,过敏性休克、神经血管性水肿，心血管意外、呼吸衰竭，但发生率不足1%,全身不适、乏力、肌痛、关节痛、发热、皮疹、低血压、哮喘等，发生率 5.2-8.8%,机理：,右旋糖酐铁蛋白复合物直接作用于嗜碱性粒细胞；或作为抗原，导致细胞去颗粒反应，并诱发细胞释放化学介质,预防静脉用铁剂过敏反应的方法,在应用之前应做静脉法过敏试验（25,mg,静脉注射）,过敏试验阴性者仍可有过敏样反应，40%的过敏反应是在试验阴性后或已注射铁剂数次后发生,低分子右旋糖苷铁过敏反应的发生率较低,注射速度过快或浓度过高，能促进过敏反应,用药速度应维持1小时以上,静脉补铁的注意事项,勿将铁剂与其他化学药物混合使用，溶于,生理盐水应立即使用,铁不易从体内清除，血透清除量极少（1%），要防止蓄积，因定期复查铁代谢指标（13个月一次）,铁负荷过度可能增加感染的发生率,铁超负荷增加心血管病的发生及死亡的危险（铁离子参与活性氧的形成及脂质过氧化反应，加速动脉硬化的发生）,静脉铁对孕妇、哺乳期妇女、儿童、老年人的影响尚不十分明确，对上述人群要慎用,静脉用右旋糖酐氢氧化铁注射液（科莫非,）,治疗肾性贫血临床验证总结,2002年1月至2002年7月,验证单位,北京大学第一医院,解放军总医院,复旦大学附属华山医院,上海市第一人民医院,南京医科大学第一附属医院,目 的,采用随机、对照方法观察静脉用右旋糖酐氢氧化铁注射液（科莫非,）治疗维持性血液透析患者铁缺乏的有效性与安全性，并与口服琥珀酸亚铁（速力菲）作比较。,入选标准,CRF,维持性血透患者，病情稳定至少1个月，透析频率每周2-3次；,年龄16-80岁，性别不限；,血清铁蛋白,500,g/L，,或转铁蛋白饱和度,30%；,贫血：60,g/L,血红蛋白（,Hb,）90g/L；,或18%红细胞压积（,HCT）27%；,常规应用,rHuEPO,及口服铁剂治疗1个月以上但疗效不佳或4周内未用过,rHuEPO,和铁剂。,排除标准,已知对铁制剂过敏；,临床怀疑铁负荷过量，血清铁蛋白500,g/L，,转铁蛋白饱和度30%；,1个月内有输血史；,2个月内使用过肠道外铁剂（包括静脉或肌注铁制剂）；,1个月内发生过较严重的急性细菌性感染或病毒感染；或有结核等慢性感染性疾病；或活动性系统性疾病；或,C,反应蛋白,20,mg/L；,急慢性血液系统疾病，活动性溃疡，消化道肿瘤等；,合并下列疾病之一：肿瘤，重度营养不良，严重肝病，心衰，中风或精神疾患等；,正在接受其它临床试验。,退出标准,在铁剂治疗观察过程中因病情需要输血者；,观察过程中发生严重感染、心衰、严重营养不良者；,观察过程中发生严重不良反应者；,未完成疗程者。,分 组,本研究采用随机、对照方法，分为静脉组和口服组。,静脉组：使用科莫非,（实验组）,口服组：使用速力菲（对照组）,药品来源,试验组药物：珠海许瓦兹制药有限公司提供的右旋糖酐氢氧化铁（科莫非,），规格为100,mg/,支，批号：9929289-2，药监局临床批件编号：,XL2001050，,常温保存。,对照组药物：南京第三制药厂生产的琥珀酸亚铁薄膜衣片（速力菲），100,mg/,片，批号：396101，常温保存。,用药方法及疗程,科莫非,用药方法：静脉输注,总补铁量按以下公式计算：,总补铁量=体重(,kg),(,Hb,目标值-,Hb,实际值)(,g/L),0.24+,贮存铁量,Hb,目标值=150,g/L,贮存铁量=500,mg,(,体重35,kg,者，贮存铁量按15,mg/kg,体重计算),0.24=0.0034,0.07,1000(血红蛋白中铁含量大约为0.34%，血容量约占体重的7%，从,g,化为,mg，,要,1000）,科莫非,的应用方法,首次剂量：25,mg,右旋糖酐氢氧化铁溶于50,ml,生理盐水中，静脉滴注5分钟以上，然后观察1小时，如无过敏反应，再将剩余剂量静脉滴入,科莫非,的应用方法,维持剂量,根据已经计算好的总补铁量，每次100,mg，,每周二次血透中应用，直至用完总量,或将100,mg,科莫非,稀释于100,ml,生理盐水中，于每次透析结束前12小时内缓慢静滴（维持30分钟以上）,观察时间为6 8周,对照药物的服用方法,速力菲口服,剂量：每日口服速力菲（琥珀酸亚铁），每日3次，每次2片（相当于每日摄入元素铁200,mg），,连续8周,合并用药,所有患者均继续使用常规用药，并记录试验过程中所有同期使用的药物,两组患者均使用,rHuEPO,治疗，剂量为100-150,U/kg/,周，在整个研究期间保持用量不变,如果病人的,Hb,达到目标值120,g/L，,则将,rHuEPO,的用量减少25%。,观察指标,疗效指标：用药前及用药后4周、8周：,Hb,、,Hct,、,红细胞（,RBC）、,网织红细胞（,Ret）,血清铁蛋白（,SF）,及转铁蛋白饱和度,观察指标,一般指标：用药前后检查：,血清叶酸、,VitB,12,及,C-,反应蛋白（,CRP）,水平,血肌酐（,Scr,）、,尿素（,BUN）,白蛋白（,Alb）、,谷丙转氨酶（,ALT）、,谷草转氨酶（,AST）、,直接胆红素（,dBil,）、,间接胆红素（,iBil,）,血清钾（,K）、,钠（,Na）、,氯（,Cl,）,水平。,观察指标,不良反应：,用药当天及用药后每周记录患者的反应，有变化应随时记录，并由医生对不良事件是否与所用药物相关作出评价。,疗效的评价,显效：治疗结束后或治疗期间,Hb,上升30,g/L,或,Hct,上升10%，或,Hb,达100,g/L,或,Hct,上升达30%，贫血症状改善。,有效：治疗结束后,Hb,上升15,g/L,或,Hct,上升5%，贫血症状改善。,进步：治疗结束后,Hb,或,Hct,有所上升，但上升幅度,Hb,15g/L,且,Hct,5%。,无效：治疗结束后,Hb,及,Hct,无改变或恶化。,有效率=（显效例数+有效例数）/总例数 /100%,安全性评价,记录试验中所有不良事件，由医生对该不良事件是否与所试药物有关作出评价，凡被评为,III、IV、V,级者即按不良反应统计。,不良事件按以下五级评价,I：,肯定无关,II：,可能无关,III：,可能有关,IV：,很可能有关,V：,肯定有关,以,III+IV+V,病例总数作为分子，全部观察病例作为分母，统计不良反应发生率。,统计方法,数据分析用,SPSS,统计软件进行处理。计量资料以均数,标准差表示，两组间计量资料比较采用,t,检验、治疗有效率及不良反应发生率的比较用,2,检验。,结 果,入选病例,159例,科莫非,组,速力菲组,退出病例,12,11,完成病例,70,66,退出病例原因,完成病例的一般情况表,完成病例入选时相关检查结果,科莫非,与速力菲组治疗前和治疗4周、8周,Hb,的比较,g/L,p0.001,科莫非,与速力菲组治疗前和治疗4周、8周,Hct,的比较,%,p0.001,科莫非,与速力菲组治疗前和治疗4周、8周,RBC,的比较,万/,mm,3,p0.001,科莫非,与速力菲组治疗前和治疗4周、8周,Ret,的比较,%,p0.05,科莫非,与速力菲组治疗前和治疗4周、8周,EPO,用量的比较,p0.05,科莫非,组与速力菲组观察病例疗效统计,总有效率：科莫非,组75.7%，速力菲组：42.5%,治疗前与治疗8周的血清铁蛋白的比较,p0.001,治疗前与治疗8周转铁蛋白饱和度的比较,%,p0.001,科莫非,与速力菲组不良反应发生率的比较,例,科莫非,和速力菲不良反应统计表,程度：1、一般不良反应；2、严重不良反应,相关性：,III：,可能有关；,IV：,很可能有关；,V：,肯定有关,结 论,疗效好,科莫非,治疗慢性维持性血液透析病人铁缺乏疗效确切，可以明显提高血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度水平，显著提高病人的血色素及红细胞压积水平，效果明显优于口服铁剂速力菲。,结 论,副作用小：,科莫非,治疗组仅1例病人出现可能与药物有关的皮疹，其胃肠道反应发生率明显少于口服速力菲组，不良反应发生率明显低于口服速力菲组。,科莫非,组病人依从性良好,科莫非,特别适合于,CRF,贫血，尤其是血液透析病人的治疗。,谢 谢,