支气管哮喘的诊断和鉴别诊断ywz.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,支气管哮喘的诊断和鉴别诊断,南京医科大学一附院 俞婉珍,2005年5月15日,2026/3/6 周五,1,2026/3/6 周五,2,2026/3/6 周五,3,2026/3/6 周五,4,支气管,哮喘,（,bronchial asthma）,是由多,种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、,T,细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。,全球约有1.6亿患者,患病率1%13%,我国的患病率为1%4%,我国现有1600万2000万哮喘患者,2026/3/6 周五,5,一.典型的支气管哮喘的诊断,二.不典型的支气管哮喘的诊断,三.诊断方法,四.分型与分期,五.鉴别诊断,2026/3/6 周五,6,一.典型的支气管哮喘的诊断,病史 反复发作性,体征 弥漫性,肺功能 气道阻塞的可逆性,2026/3/6 周五,7,典型的支气管哮喘诊断标准,1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽、多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。,2.发作时在两肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽,5.症状不典型者（如明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验 阳性。,（1）支气管激发试验或运动试验阳性；,（2）支气管扩张试验阳性一秒钟用力呼气容积（,FEV1,）,增加15%以上，且,FEV1,增加绝对值200,ml,；,（3）,最大呼气流量（,PEF,）,日内变异率或昼夜波动率20%。,符合14条或4、5条,2026/3/6 周五,8,二.不典型支气管哮喘的诊断,咳嗽变异性哮喘（,c,ough variant asthma,CVA),伴有胃食管返流的哮喘（,gastroesphageal,reflux,GER),运动性哮喘（,exercise induced asthma,EIA),药物性哮喘（,drug induced asthma,DIA),职业性哮喘（,occupational asthma,OA),2026/3/6 周五,9,三.诊断方法,1.肺通气功能检测(,FEV1,FEV1/FVC%,MMEF,PEF)2.,气道阻塞的可逆性试验(,bronchil,dilation,test,BDT,)3.,支气管激发试验(,bronchil,provocation,test,BPT,)4.,血液常规检查 嗜酸细胞绝对计数(,EOS)5.,痰液检查 嗜酸细胞 6.变应原皮肤试验(皮肤变应原,吸入变应原)7.血清总,IgE,测定(体外检测),2026/3/6 周五,10,附,支气管激发试验：,用以测定气道反应性。,受试者,FEV,1,在正常预计值的70%以上,吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组胺。,结果：使,FEV1,下降20%的吸入药物累积剂量（,PD,20,-FEV,1,）,或累积浓度（,PC,20,-FEV,1,），8mg/ml,者为气道反应性增高。,2026/3/6 周五,11,支气管舒张试验,：,测定气道受限的可逆性,受试者,FEV170%,预计值，无吸入,2,激动剂的禁忌证。,吸入,2,激动剂（如喘康速或喘乐宁）,15分钟后测定,FEV1。,计算方法：,FEV1（,PEF）,改善率=,吸药后,FEV1（PEF）-,吸药前,FEV1（PEF）,/,吸药前,FEV1（PEF）100%。,改善率15%20%则为阳性,2026/3/6 周五,12,2026/3/6 周五,13,金标准：,常以,FEV,1,的改变为判断的金标准。若用药后,FEV,1,变化率较用药前增加15%或以上，且,FEV,1,绝对值增加200,ml，,则判断支气管扩张试验为阳性,。,2026/3/6 周五,14,PEF,昼夜波动率：,每日清晨及下午定时测定1周,。,PEF,昼夜波动率=日内最高,PEF-,日内最低,PEF/1/2（,同日内最高,PEF+,最低,PEF）100%,当日内或昼夜波动率20%，可作出哮喘诊断,2026/3/6 周五,15,峰流速值的具体评价,PEFR,为个人最佳值80100%，日间变异率20%，此为安全区,危险,（红区）,警告,（黄区）,正常,（绿区）,PEFR,为个人最佳值的6080%日间异率为2030%，警告病人可能有哮喘发作,PEFR,为个人最佳值为60%以下，病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强治疗或就诊,2026/3/6 周五,16,过敏原点刺检查：尘螨、猫毛、狗毛、美洲大蠊、德国小蠊、花粉、豚草、艾热带五爪螨、霉菌、,体外过敏原：花粉、动物、尘螨、霉菌、海鲜、坚固、食物、谷物、果蔬等。,2026/3/6 周五,17,四.分型与分期,分型 特应性哮喘；非特应型哮喘。,分期 急性发作期；慢性持续期；缓解期,分级 慢性哮喘分级；急性发作分级。,2026/3/6 周五,18,特应型哮喘与非特应型哮喘的比较,比较项目,特应型哮喘,非特应型哮喘,发病年龄,缓解期,发作季节性,家族史,个人过敏病史,过敏原皮试,血清,IgE,含量,嗜酸粒细胞计数,儿童-青少年,明显,明显,多见,有,阳性,增加,外周血和痰液中增加,多为中老年,不明显,不明显,少见,无,阴性,正常,正常,2026/3/6 周五,19,急性发作期(严重度的分级),慢性持续期(慢性哮喘分级),缓解期(经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上),2026/3/6 周五,20,2026/3/6 周五,21,治疗前哮喘病情严重程度的分级（表1）,（,慢性持续期病情严重度的分级）,分级,临床特点,间歇状态,（第1级）,症状每周1次,短暂出现,夜间哮喘症状每月2次,FEV1,占预计值%80%或,PEF80%,个人最佳值,PEF,或,FEV1,变异率20%,2026/3/6 周五,22,轻度持续,(第2级),症状每周1次,但每个月2次,但30%,2026/3/6 周五,24,重度持续,(第4级),每天有症状,频繁出现,经常出现夜间哮喘症状,体力活动受限,FEV1,占预计值60%或,PEF30%,2026/3/6 周五,25,表2 哮喘急性发作的分级,观察指标 轻度 中度 重度,极重度,气短 步行时 活动 休息时体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸谈话方式 成句 短句 单句 不能讲话精神状态 较安静 较烦躁 焦虑 嗜睡或昏迷出汗 无 有 大汗淋漓呼吸频率 稍增快 增快 30次/分三凹征 常无 有 明显 胸腹矛盾运动喘鸣音 散在，呼气为主 广泛，响亮 非常响亮 明显减低脉率 200次/分 心率缓慢奇脉 无 有 常有 常无，提示呼 10-25,mmHg 25mmHg,吸肌衰竭应用支气管 80%60-80%20%PEF1000/mm3,3.,曲霉菌抗原速发型皮肤反应(+),4.,血中抗曲霉菌抗原的,IgG,沉淀抗体(+),5.肺部出现短暂性、游走性浸润性影,6.近心端支气管扩张,7.血清总,IgE,水平升高,2026/3/6 周五,41,次要标准,1.痰培养曲霉菌(+),2.棕色痰栓,3.用曲霉菌抗原皮试迟发型(,arthas,),反应(+),2026/3/6 周五,42,1986年，,Greenberger,血清,IgE-Af,和,IgG-Af,升高作为一条主要标准。,哮喘,X,线改变,皮试呈阳性速发型反应,嗜酸粒细胞增多,2026/3/6 周五,43,肉芽肿性肺部疾病(,GLD),（,Granulomatous,lung diseases）,是一组累及肺部的肉芽肿性疾病,可能出现哮喘样症状,需与支气管哮喘相鉴别,2026/3/6 周五,44,（1）结节性多动脉炎（,polyarteritis,nodosa,）,免疫性疾病，以全身广泛的中小动脉进行性炎症、坏死性病变为特征。,多见于2050岁男性。1/3病例累及肺部，1/5有喘息症状和外周血嗜酸细胞，1/4在起病前曾用过包括磺胺类药物在内的多种药物，糖皮质激素治疗有效。,2026/3/6 周五,45,（2）Chung-Strauss,综合征,又称过敏性肉芽肿(,Allergic,granulomatosis,)。,与药物、细菌、血清等过敏原引起的型变态反应有关，中青年多见，患者常有哮喘和过敏性鼻炎等症状，过敏原皮试结果可呈阳性。,2026/3/6 周五,46,（3）变应性肉芽肿性血管炎,较少见的系统性血管炎，主要侵犯小动脉和小静脉，常侵犯细小动脉，可累及多种器官。,本病以肺部浸润和周围性血管嗜酸细胞显著增多为特征。本病患者中98%100%可出现哮喘症状。,2026/3/6 周五,47,（4）支气管向心性肉芽肿病,Liebow（1973,年）首先报告本病。23例患者中，10例属于哮喘型，患者的平均年龄为22岁；13例为非哮喘型，发病的年龄较晚，平均为50岁。,2026/3/6 周五,48,支气管内膜结核,顽固性咳嗽、咯血，有时可伴喘息,结核中毒症状,血沉加速,纤维支气管镜异常,痰结核菌（+）,2026/3/6 周五,49,2026/3/6 周五,50,外源性肺泡炎 支气管哮喘,个人素质 非特异性体质 特异性体质,病变部位 肺泡及肺间质 支气管,病原 有机粉尘 遗传过敏感染,发病时间 4-8小时 迅速发作,全身症状 显著 轻微,体征 捻发音 哮鸣音,X,线 毛玻璃样 过度充气,肺功能 限制、弥散 阻塞性,血清学 有相应沉淀抗体 无,血,EOS N ,血清,IgE,N N,或,2026/3/6 周五,51,囊性纤维化(,Cystic fibrosis),1.有家族史,2.汗腺氯化钠明显增高,3.胰腺功能不全,4.肺部化脓性阻塞性感染,凡具备以上2项者,可确诊.,2026/3/6 周五,52,支气管哮喘与肺栓塞的鉴别诊断,项目,支气管哮喘,肺栓塞,临床表现,体征,实验室检查,治疗,三史,哮鸣音,EKG,呈一过性,P,波,雾化吸入、激素、氨茶硷、,2,激动剂,高龄、心脏病、肥胖、妊娠等，胸痛、咯血、呼吸困难,湿罗音,EKG：S、Q、T，,血浆,D-,二聚体，,UCG：,血栓,胸部,CT（PA）,吸氧、止痛、抗凝、溶栓等,2026/3/6 周五,53,王某 男性 46岁 因咳嗽、气喘3月于2001年6月入院。患者自3月份开始感冒后咳嗽气喘，多次在外院诊断支气管哮喘，曾用过激素、氨茶碱等症状控制不佳。,检查：呼吸三凹征，两肺可及干哮鸣音，心率110次/分。胸部,CT,提示气管中段可见软组织阴影，纤维支气管镜可见新生物，阻塞截面50%，,病理为鳞癌,。,2026/3/6 周五,54,刘某 男性 76岁 陈发性哮喘1月，患者原有脑梗塞，进食会呛，近1月出现陈发性气喘，氨茶碱效果不明显。胸部,CT,气管下段可见月芽阴影隆起，气管阻塞2/3，食道钡餐造影可见钡剂潴留，疑食道新生物压迫气管所致，经对症治疗后日益加重。终因气喘加重呼吸衰竭枪救无效死亡。,2026/3/6 周五,55,张某 男性 28岁 印刷厂工人,因咳嗽、气喘1月门诊，两肺可及少许干鸣音，疑咳性哮喘，予酮替芬、氨茶硷治疗症状好转，1月后又复发，右肺呼吸音低，胸片提示右肺不张，纤维支气管镜可见中间段支气管肉芽肿阻塞，活检为干酪坏死组织，,结核菌,PCR,阳性，支气管内膜结核。,2026/3/6 周五,56,谢谢！,THANK YU,2026/3/6 周五,57,