糖尿病的胰岛素治疗(诺和锐)总结.ppt

糖尿病的糖尿病的糖尿病的糖尿病的胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗1.主要内容主要内容胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素治疗的适应证胰岛素治疗的适应证胰岛素治疗的方法胰岛素治疗的方法胰岛素替代治疗注意点胰岛素替代治疗注意点诺和锐临床应用状况诺和锐临床应用状况胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系3.胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系 早餐午餐晚餐3030202010100 07 78 89 9 1010 1111 1212 1 12 23 34 45 56 67 78 89 9a.ma.m.p.m.p.m.7575505025250 0基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素胰岛素胰岛素(U/mL)(U/mL)血糖血糖(mg/dL)(mg/dL)时间时间胰岛素分泌和代谢胰岛素分泌和代谢基础分泌：基础分泌：24 24 单位单位/天天餐后分泌：餐后分泌：242426 26 单位单位/天天低血糖时低血糖时 (血糖血糖30mg/dl):30mg/dl):停止分泌停止分泌内源胰岛素先进入肝脏内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%,50%-60%在肝脏代谢在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的门脉血胰岛素是外周动脉的2-32-3倍倍,静脉的静脉的3-43-4倍倍半衰期半衰期:内源胰岛素内源胰岛素5 5分钟分钟,静脉注射外源胰岛素静脉注射外源胰岛素2020分钟分钟C C肽肽 :5%:5%在肝脏代谢在肝脏代谢;C C肽半寿期肽半寿期:11.1:11.1 分钟分钟;C C肽外周血浓度是胰岛素的肽外周血浓度是胰岛素的5 5倍倍胰岛素治疗的适应证胰岛素治疗的适应证胰岛素治疗的适应证胰岛素治疗的适应证6.胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2 2 2 2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理 胰岛素胰岛素 敏感性敏感性 胰岛素胰岛素 分泌分泌大血管病变大血管病变 30%50%50%50%70%-100%40%70%150%10%100%100%2型型 糖尿病糖尿病 糖耐量低减糖耐量低减 出现胰岛出现胰岛 素抵抗素抵抗 正常糖代谢正常糖代谢 Leslie RDG等，等，糖尿病发病的分子机制糖尿病发病的分子机制第第22章，章，131156页，页，1997）中国2型糖尿病控制目标理想理想尚可尚可差差血糖血糖(mmol/L)(mmol/L)空腹空腹非空腹非空腹4.44.46.1 6.1 4.44.48.08.07.0 7.0 10.0 10.0 7.0 7.0 10.0 10.0 HbAHbA1c1c(%)(%)6.57.57.5血压血压(mmHg)(mmHg)130/80130/80130/80 140/90140/90140/90140/90BMI(kg/mBMI(kg/m2 2)男性男性女性女性25 25 24 24 2727 26 26 27272626TC(mmol/L)TC(mmol/L)4.51.11.11.11.10.90.90.90.9TG(mmol/L)TG(mmol/L)1.51.52.22.22.22.2LDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)2.64.04.0 细胞功能衰竭细胞功能衰竭 细胞功能细胞功能(%)(%)Adapted from UKPDS 16:Diabetes 1995:44:1249-1258Adapted from UKPDS 16:Diabetes 1995:44:1249-12580 02020404060608080100100-12-12-10-10-8-8-6-6-4-4-2-20 02 24 46 6诊断后年数诊断后年数UKPDSUKPDSUKPDS:2UKPDS:2型糖尿病型糖尿病单一药物疗效单一药物疗效单用格列本脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍单用格列本脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖肥胖)HbA1cHbA1c控制在控制在8%8%以下病例以下病例3 3年年 半数半数6 6年年 35-38%35-38%9 9年年 16-21%16-21%结论：结论：单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要2 2型糖尿病合理治疗方法型糖尿病合理治疗方法Matthaei S,et al.Endocr Rev 21:585,2000Matthaei S,et al.Endocr Rev 21:585,2000病人教育病人教育饮食控制饮食控制锻炼锻炼二甲双胍二甲双胍噻唑烷二酮噻唑烷二酮磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素80 120 160 80 120 160 200 200空腹血糖空腹血糖(mg/dl)mg/dl)10010080806060404020200 0OGTTOGTT时平均时平均胰岛素水平胰岛素水平(mU/l)mU/l)中国中国2 2型糖尿病的治疗程序型糖尿病的治疗程序新诊断的新诊断的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者饮食控制、运动治疗饮食控制、运动治疗超重超重/肥胖肥胖非肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类二甲双胍或格列酮类或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双磺脲类或格列奈类或双胍类或胍类或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂以上两种药物之间以上两种药物之间的联合的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+-+-糖苷酶抑糖苷酶抑制剂或双胍类制剂或双胍类或磺脲类或磺脲类/格列奈类格列奈类+格列酮类格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗非药物治疗口服单药治疗口服单药治疗口服药间联合治疗口服药间联合治疗2 2型糖尿病的治疗程序（续）型糖尿病的治疗程序（续）口服药联合治疗口服药联合治疗以上两种药物之间以上两种药物之间的联合的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+-+-糖苷酶糖苷酶抑制剂或双胍类抑制剂或双胍类或磺脲类或磺脲类/格列奈类格列奈类+格列酮类格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类双胍类或格列酮类或或磺脲类磺脲类/格列奈类格列奈类+-+-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意口服药口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日和胰岛素（中效或长效制剂每日1-21-2次）间的联合次）间的联合血糖控制不满意血糖控制不满意多次胰岛素多次胰岛素*胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗注：注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂胰岛素使用适应胰岛素使用适应证（证（1 1）l l 1 1 1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病l l 2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病l l口服药口服药口服药口服药无效者无效者无效者无效者l l急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症l l应激情况应激情况应激情况应激情况(感染感染感染感染,外伤外伤外伤外伤,手术等手术等手术等手术等)l l严重疾病严重疾病严重疾病严重疾病(如结核病如结核病如结核病如结核病)l l肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭l l 妊娠妊娠妊娠妊娠糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病l l 各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除胰腺切除胰腺切除胰腺切除,肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 增增增增多多多多症症症症,慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等胰岛素治疗的适应证（胰岛素治疗的适应证（2 2）l对对合合理理的的饮饮食食治治疗疗和和口口服服降降糖糖药药治治疗疗后后血血糖糖仍仍然然未未达达标标的的患者患者l口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗l对对难难以以分分型型的的消消瘦瘦患患者者（BMI18.5kg/mBMI18.5kg/m2 2)，考考虑虑使使用用胰胰岛岛素素治疗治疗胰岛素治疗的方法胰岛素治疗的方法胰岛素治疗的方法胰岛素治疗的方法16.胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗n补充治疗的适应证补充治疗的适应证n补充治疗的方法补充治疗的方法在在2 2型糖尿病治疗中使用型糖尿病治疗中使用睡前中效胰岛素的理论依据睡前中效胰岛素的理论依据能减少夜间肝糖异生能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖降低空腹血糖中中效效胰胰岛岛素素的的最最大大活活性性是是在在睡睡前前（10pm10pm）用用药药后后的的8 8小小时时，正正好好抵抵消消在在6:00-9:006:00-9:00之之间间逐逐渐渐增增加的胰岛素抵抗（黎明现象）加的胰岛素抵抗（黎明现象）最最低低的的血血糖糖水水平平常常出出现现在在病病人人醒醒来来时时（7 7amam），易于自我监测血糖，避免出现低血糖易于自我监测血糖，避免出现低血糖依从性好，操作简单、快捷依从性好，操作简单、快捷胰岛素补充治疗的建议胰岛素补充治疗的建议l 继续使用口服降糖药物继续使用口服降糖药物l 晚晚1010点后使用中效或长效胰岛素点后使用中效或长效胰岛素l 初始剂量为初始剂量为0.2 0.2 IU/kgIU/kgl 监测血糖监测血糖l 3 3日后调整剂量，每次调整量在日后调整剂量，每次调整量在2-4 2-4 IUIUl 空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-6 4-6 mmolmmol/L(/L(个体化个体化)19.睡前注射中效胰岛素治疗睡前注射中效胰岛素治疗2 2型糖尿病型糖尿病住院期间住院期间2424小时血糖情况小时血糖情况血糖的曲线下面血糖的曲线下面积降低积降低50%50%(P0.001)P8 mmol/l(144mg/dl)3FPG8 mmol/l(144mg/dl)3次，次，+4 IU+4 IUFPG6mmol/l(108mg/dl)3FPG6mmol/l(108mg/dl)3次，次，+2 IU+2 IUYki-Jarvinen,Ann Int Med 19994 4种方案比较种方案比较 基础基础Ins Ins 基础基础Ins Ins 基础基础Ins Ins 基础基础Ins Ins 格列本脲格列本脲 二甲双胍二甲双胍 格列、双胍格列、双胍 晨晨InsInsHbA1c(%)-1.8 -2.5 -2.1 -1.9HbA1c(%)-1.8 -2.5 -2.1 -1.9 体重体重(kg)3.9(kg)3.9 0.7 0.90.7 0.9 1.2 3.61.2 3.6 0.8 4.60.8 4.6 1.01.0 低血糖平均次数低血糖平均次数/例年例年 3.43.4 1.0 1.81.0 1.8 0.4 3.30.4 3.3 1.6 3.91.6 3.9 1.61.6InsIns年终剂量年终剂量 IU/IU/晚晚*2424 3 363 36 9 209 20 3 243 24 3 3*用格列本脲及用格列本脲及2 2次次InsIns者，基础者，基础InsIns剂量较小与低血糖较多的限制性有关剂量较小与低血糖较多的限制性有关胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗l口服降糖药为基础，联合胰岛素口服降糖药为基础，联合胰岛素l一般睡前一般睡前NPH FPGNPH FPG控制满意后控制满意后l白天餐后血糖可以明显改善白天餐后血糖可以明显改善l为为改改善善晚晚餐餐后后血血糖糖，考考虑虑早早餐餐前前NPHNPH联联合合口口服服降糖药降糖药l每每日日22次次胰胰岛岛素素注注射射,可可考考虑虑停停用用胰胰岛岛素素促促分分泌剂泌剂糖尿病的胰岛素糖尿病的胰岛素替代治疗替代治疗胰岛素补充治疗转换至替代治疗胰岛素补充治疗转换至替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗先停用口服药改为先停用口服药改为INS INS 替代治疗替代治疗INSINS替代后，日剂量需求大（替代后，日剂量需求大（IR IR 状态）再联合口服状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，药治疗：如增敏剂，aa糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂2 2型糖尿病早期基础及餐后血糖升高型糖尿病早期基础及餐后血糖升高 Riddle.Riddle.Diabetes Care.Diabetes Care.1990;13:676-686.1990;13:676-686.血糖血糖 (mg/dL)(mg/dL)2002001001000 012001200时间时间18001800240024002 2型糖尿病型糖尿病正常人正常人060006001501502502505050基础血糖水平升高基础血糖水平升高餐后高血糖餐后高血糖4:0025507516:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin U/ml)基础餐前强化胰岛素给药吸收模式基础餐前强化胰岛素给药吸收模式8:0012:008:00Time胰岛素替代治疗的注意点（胰岛素替代治疗的注意点（1 1）替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药联合联合 基础胰岛素设定：基础胰岛素设定：NPH:NPH:起效时间起效时间3 3小时，达峰时间小时，达峰时间6 68 8小时，持续时间小时，持续时间14141616小时。小时。NPHNPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。基础量设置过小：餐前血糖下降不满意基础量设置过小：餐前血糖下降不满意基础量设置过大：可能造成夜间低血糖基础量设置过大：可能造成夜间低血糖胰岛素替代治疗的注意点胰岛素替代治疗的注意点（2 2）替代治疗要求：替代治疗要求：餐前设定餐前设定基础铺垫好，餐前基础铺垫好，餐前R R不应过大不应过大替代治疗的胰岛素日剂量：替代治疗的胰岛素日剂量：应在生理剂量范围。应在生理剂量范围。过低，不利于血糖控制过低，不利于血糖控制过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增加重增加 替代治疗方案（替代治疗方案（1 1）两次注射两次注射/日日两次预混胰岛素或自己混合短效两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素中长效胰岛素 优点：简单优点：简单注意点：注意点：1 1）早餐后）早餐后2 2h h血糖满意时血糖满意时1111AmAm左右可能发生低血糖左右可能发生低血糖 2 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如如a a糖苷酶抑制剂或二甲双胍糖苷酶抑制剂或二甲双胍3 3）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量过大，可能导致前半夜低血糖用量过大，可能导致前半夜低血糖4 4）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量不足，可导致用量不足，可导致FPGFPG控制不满意控制不满意替代治疗方案（替代治疗方案（2 2）三次注射三次注射 早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 R R R+NPHR R R+NPH接近生理状态接近生理状态 注意点：注意点：量大时量大时 12 12Am-3AmAm-3Am低血糖低血糖 NPH NPH晚餐前晚餐前 量小时量小时 FBGFBG控制不好控制不好替代治疗方案（替代治疗方案（3 3）四次注射四次注射 R R R NPH R R R NPH 睡前睡前目前临床上常使用的方案目前临床上常使用的方案符合大部分替代治疗符合大部分替代治疗替代治疗方案（替代治疗方案（4 4）五次注射五次注射 R R R R R R 三餐前三餐前 NPH 8AmNPH 8Am左右左右 NPHNPH睡前睡前两次两次NPHNPH占占30305050日剂量，三次日剂量，三次R R占其余部分占其余部分是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式药方式替代治疗方案（替代治疗方案（5 5）胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗采用连续皮下胰岛素输注方式采用连续皮下胰岛素输注方式符合生理需要符合生理需要适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者多用于多用于1 1型糖尿病患者型糖尿病患者费用昂贵费用昂贵胰岛素强化治疗适应证胰岛素强化治疗适应证1 1型糖尿病型糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的在理解力和自觉性高的2 2型糖尿病病人型糖尿病病人（当当用用相相对对简简单单的的胰胰岛岛素素治治疗疗方方案案不不能能达达到到目目的时的时,可考虑强化治疗）可考虑强化治疗）妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病胰岛素强化治疗的禁忌证胰岛素强化治疗的禁忌证1.1.有严重低血糖危险增加的病人有严重低血糖危险增加的病人 例如例如:最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison Addison氏病、氏病、阻滞剂治疗者、阻滞剂治疗者、垂体功能低下者垂体功能低下者2.2.幼年和高年龄患者幼年和高年龄患者3.3.有糖尿病晚期并发症者有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外已行肾移植除外)4.4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.5.酒精中毒和有药物成瘾者酒精中毒和有药物成瘾者6.6.精神病或精神迟缓者精神病或精神迟缓者DCCTDCCT强化治疗的结果强化治疗的结果 美国美国DCCTDCCT对对14411441例例1 1型型DM6.5DM6.5年研究年研究,INS,INS强化治疗组强化治疗组:视视网网脉脉病病变变危危险险76%,76%,进进展展54%,54%,增增殖殖性性视视网脉病变等网脉病变等47%;47%;尿尿 蛋蛋 白白 40mg/24h40mg/24h风风 险险 39%,39%,尿尿 蛋蛋 白白300mg/24h300mg/24h风险风险54%;54%;临床神经病变发生率临床神经病变发生率60%60%2 2型型DM INSDM INS强化治疗强化治疗日本熊本（日本熊本（KumamotoKumamoto）110110例例2 2型型DM6DM6年研究年研究,INS,INS强化强化治疗治疗:强化组强化组 对照组对照组 p p视网脉病变发生视网脉病变发生 7.7%32%0.0397.7%32%0.039视网脉病变恶化视网脉病变恶化 19.2%44%0.04919.2%44%0.049DMDM肾病发生肾病发生 7.7%28%0.037.7%28%0.03原原DMDM肾病加重肾病加重 11.5%32%0.04411.5%32%0.044英国英国UKPDS UKPDS 结果结果51025102例例DM2DM2治疗研究治疗研究,强化治疗可使强化治疗可使:DMDM任何并发症发生任何并发症发生 25%25%微血管病变微血管病变 25%P=0.009925%P=0.0099心肌梗塞心肌梗塞 16%P=0.05216%P=0.052白内障摘除白内障摘除 24%P=0.04624%P=0.046视网膜病变视网膜病变 21%P=0.01521%P=0.015白蛋白尿白蛋白尿 33%P=0.000633%P=0.0006 胰岛素强化治疗常见方案胰岛素强化治疗常见方案类型类型 早餐前早餐前 中餐前中餐前 晚餐前晚餐前 睡前睡前注射胰岛素注射胰岛素方案方案1 RI RI RI NPH1 RI RI RI NPH方案方案2 RI RI RI2 RI RI RIULUL方案方案3 RI3 RIUL RI RIUL RI RIULUL方案方案4 RI RI RI UL4 RI RI RI UL方案方案5 RI5 RINPH NPH /RI RI NPHRI RI NPHCSII RI RI RI CSII RI RI RI 胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗初始初始剂量的确定剂量的确定按病情轻重估计按病情轻重估计:全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要4040-5050单位；单位；多数病人可从每日多数病人可从每日1818-2424单位单位国外主张国外主张 1 1型病人按型病人按0.50.5-0.8u/Kg0.8u/Kg体重体重,不超过不超过1.01.02 2型初始剂量按型初始剂量按0.30.3-0.8u/Kg0.8u/Kg体重体重胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配 早餐多早餐多 中餐少中餐少 晚餐中量晚餐中量 睡前小睡前小RI 25RI 25 30%RI1530%RI15 20%RI 2020%RI 20 25%NPH20%25%NPH20%胰岛素泵（胰岛素泵（CSIICSII）40%40%持续低速皮下注射持续低速皮下注射 早餐前追加早餐前追加20%,20%,中餐前和晚餐前各中餐前和晚餐前各15%15%睡前睡前10%(10%(可少量进食可少量进食)空腹及餐后血糖达满意控制水平空腹及餐后血糖达满意控制水平 全日胰岛素总量已减少到全日胰岛素总量已减少到30u30u以下以下 空腹血浆空腹血浆C C肽肽0.4nmol/L0.4nmol/L 餐后餐后C C肽肽0.8-1.0nmol/L0.8-1.0nmol/L 因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗 应激已消除应激已消除2 2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后，型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后，考虑重新恢复口服药治疗指证考虑重新恢复口服药治疗指证 普通短效胰岛素治疗的不足普通短效胰岛素治疗的不足达峰时间慢达峰时间慢9090分钟达峰，较难与血糖达峰同步分钟达峰，较难与血糖达峰同步由于起峰慢，为控制餐后由于起峰慢，为控制餐后2 2小时血糖小时血糖,往往用剂量往往用剂量偏大偏大餐后小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易造餐后小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易造 成下餐前低血糖成下餐前低血糖长期加餐体重长期加餐体重 不加餐不加餐 进餐固定，生活局限性大进餐固定，生活局限性大 低血糖发生较多低血糖发生较多 速效胰岛素的特点速效胰岛素的特点优点：优点：A)A)起效快，达峰快，更符合生理需求起效快，达峰快，更符合生理需求 B)B)克服了普通胰岛素的缺点克服了普通胰岛素的缺点:低血糖，加餐，低血糖，加餐，进食固定等进食固定等 C)C)可能使用更合理的剂量可能使用更合理的剂量注意事项：注意事项：1 1型型DM:DM:基础及餐后胰岛素缺乏严重基础及餐后胰岛素缺乏严重 2 2型型DMDM：胰岛功能衰退明显时胰岛功能衰退明显时 基础状态基础状态INSINSThrThrglyglyTyrTyrPhePhePhePheGlyGlyArgArgGluGluGlyGlyValValLeuLeuTyrTyrLeuLeuAlaAlaGluGluValValLeuLeuHisHisSerSerGlyGlyCysCysLeuLeuHisHisGlnGlnAsnAsnValValPhePheB1B1A21A21B28B28B30B30A1A1AsnAsnTyrTyrAsnAsnGluGluLeuLeuGlnGlnTyrTyrLeuLeuSerSerLieLieSerSerThrThrCysCysGlnGlnGluGluValValLieLieCysCysCysCysCysCysCysCysProProThrThrLysLysProProAspAsp诺和锐诺和锐TMTM 诺和锐诺和锐TMTM人胰岛素人胰岛素诺和锐诺和锐六聚体六聚体单聚体单聚体2424小时控制小时控制11型糖尿病型糖尿病Home et al.Diabetes Care 1998;21:1904-1909.Home et al.Diabetes Care 1998;21:1904-1909.晚餐晚餐InsulatardInsulatard早餐早餐中餐中餐p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001p0.01p0.01诺和锐诺和锐 普通人胰岛素普通人胰岛素时间时间血浆血糖血浆血糖(mmol/l)(mmol/l)6 68 8101012121414161618180600060012001200180018002400240006000600进行基础量餐时量治疗优化进行基础量餐时量治疗优化试验的原因试验的原因 与人胰岛素比较，胰岛素与人胰岛素比较，胰岛素AspartAspart在基础量在基础量餐时量治疗模式中能更好的控制血糖，并减少低餐时量治疗模式中能更好的控制血糖，并减少低血糖的发生血糖的发生但是以前的研究中基础量胰岛素剂量是固定的，但是以前的研究中基础量胰岛素剂量是固定的，这种设计方案是否会使结果向人胰岛素偏倚这种设计方案是否会使结果向人胰岛素偏倚?因此，进行这项实验以探讨胰岛素因此，进行这项实验以探讨胰岛素AspartAspart治疗的治疗的最大益处最大益处Tamas et al.Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Tamas et al.Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14065065基础量餐时量模式剂量基础量餐时量模式剂量优化研究优化研究:概述概述为期为期1212周，多中心，随机，平行组研究，有周，多中心，随机，平行组研究，有426426例例1 1型糖尿病患者，年龄型糖尿病患者，年龄18701870岁岁患者接受基础量餐时量模式治疗，基础量患者接受基础量餐时量模式治疗，基础量采用采用NPHNPH:餐时注射餐时注射Aspart(Aspart(进餐前进餐前0505分钟分钟),),或或普通人胰岛素普通人胰岛素(进餐前进餐前 3030分钟之内分钟之内)优化调整餐时或基础胰岛素剂量优化调整餐时或基础胰岛素剂量评定评定:9 9个时间点血糖谱个时间点血糖谱,HbA,HbA1c1c,低血糖低血糖,不良反应不良反应,生活质量生活质量Tamas et al.Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Tamas et al.Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14基础量餐时量模式剂量优化研究基础量餐时量模式剂量优化研究:试验设计试验设计时间时间 (周周)9 9个时间点血糖谱个时间点血糖谱采血测定采血测定 HbAHbA1c 1c/评价剂量和不良反应评价剂量和不良反应入选入选n=213n=213n=213n=213胰岛素胰岛素 Aspart+Aspart+基础基础 NPH NPH 胰岛素胰岛素人胰岛素人胰岛素+基础基础 NPH NPH 胰岛素胰岛素筛选筛选121222110 01 12 23 34 45 56 67 78 89 910101111Tamas et al.Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Tamas et al.Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14基础量餐时量模式剂量优化研究基础量餐时量模式剂量优化研究:受试者基本资料受试者基本资料 胰岛素胰岛素 Aspart Aspart 人胰岛素人胰岛素例数例数 =211 211 212 212性别性别 (男性男性%)58 55)58 55年龄年龄 (岁岁)35.6 35.6 11.4 11.4 36.1 36.1 11.7 11.7BMI(kg/mBMI(kg/m2 2)24.2 24.2 2.9 2.9 24.0 24.0 2.9 2.9糖尿病病程糖尿病病程(年年)14.0 14.0 9.1 9.1 14.2 14.2 9.2 9.2Tamas et al.Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Tamas et al.Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14基础量餐时量模式剂量优化研究基础量餐时量模式剂量优化研究:胰岛素剂量调整方案胰岛素剂量调整方案根据根据9 9个时间点血糖谱调整个时间点血糖谱调整餐时量和基础量均可调整餐时量和基础量均可调整调整的标准调整的标准:5.0 mmol/l 7.0 mmol/l 7.0 mmol/l胰岛素剂量每次增减胰岛素剂量每次增减2U2UTamas et al.Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Tamas et al.Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14*基础量餐时量模式剂量优化研究基础量餐时量模式剂量优化研究:血糖控制血糖控制 1 10 07.57.58.58.59.59.510.510.5血糖血糖(mmol/l)(mmol/l)胰岛素胰岛素 Aspart Aspart人胰岛素人胰岛素*p p 0.01 0.01早餐前早餐前早餐后早餐后9090分钟分钟午餐前午餐前午餐后午餐后9090分钟分钟晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后9090分钟分钟睡前睡前2am2amTamas et al.Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Tamas et al.Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Patients,n=426Patients,n=426*基础量餐时量模式剂量优化研究基础量餐时量模式剂量优化研究:血糖控制血糖控制 2 2基线基线12 12 周周胰岛素胰岛素 AspartAspart人胰岛素人胰岛素HbA1c(%)HbA1c(%)7.57.57.77.77.97.98.18.18.38.38.58.50 0*p p 0.01 0.01 Tamas et al.Diabetes Res Clin Pract Tamas et al.Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-142001;54:105-14Patients,n=426Patients,n=426基础量餐时量模式剂量基础量餐时量模式剂量优化研究优化研究:耐受性耐受性两组低血糖发生率相似两组低血糖发生率相似生活质量满意度评分相似生活质量满意度评分相似高血糖症状评分较低高血糖症状评分较低(p p=0.005)=0.005)在糖尿病治疗满意度问卷分析中在糖尿病治疗满意度问卷分析中AspartAspart治疗的患者治疗更方便治疗的患者治疗更方便Tamas et al.Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Tamas et al.Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14基础量餐时量模式剂量优化研究基础量餐时量模式剂量优化研究:结论结论与调整剂量的人胰岛素治疗比较，与调整剂量的人胰岛素治疗比较，AspartAspart治疗有如下治疗有如下优势优势:l更好的降低更好的降低HbAHbA1c1cl更好的降低餐后血糖峰值更好的降低餐后血糖峰值l减少低血糖症状减少低血糖症状l低血糖发生率相似低血糖发生率相似l治疗更方便治疗更方便调整基础量胰岛素能更好的发挥调整基础量胰岛素能更好的发挥AspartAspart的作用的作用Tamas et al.Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-Tamas et al.Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-1414使用诺和锐使用诺和锐TMTM的适应证的适应证成年1型糖尿病患者需要胰岛素治疗的2型糖尿病患者是否有餐后高血糖是否有夜间低血糖患者是否觉得餐前30分钟不方便患者是否想要减少对进餐的依赖患者是否需要更灵活的生活方式患者是否想要个体化的治疗并获得最好的血糖控制考虑诺和锐治疗是是是是是是否否否否否否继续原治疗，定期评估如何开始使用诺和锐如何开始使用诺和锐TMTM患者是否已在餐前使用胰岛素治疗患者是否已在餐前使用胰岛素治疗否否开始在餐前使用诺和锐，开始在餐前使用诺和锐，睡前或早餐前使用睡前或早餐前使用NPHNPH（NPHNPH占全天总剂量的占全天总剂量的40405050）是是按按1 1：1 1比例将普通人胰岛素比例将普通人胰岛素改换成诺和锐；减少加餐改换成诺和锐；减少加餐监测血糖，每隔数天或数周监测血糖，每隔数天或数周调整诺和锐和调整诺和锐和NPHNPH剂量剂量l大多数患者可按大多数患者可按1 1：1 1剂量从普通人胰岛素转换为诺和锐剂量从普通人胰岛素转换为诺和锐 l1 1型糖尿病患者用基础量餐时量模式开始诺和锐治疗型糖尿病患者用基础量餐时量模式开始诺和锐治疗l改成诺和锐治疗后调整餐前诺和锐剂量和基础改成诺和锐治疗后调整餐前诺和锐剂量和基础NPHNPH剂量可更好的剂量可更好的改善血糖控制改善血糖控制l改成诺和锐治疗后可减少加餐，使生活方式更有弹性改成诺和锐治疗后可减少加餐，使生活方式更有弹性l诺和锐治疗患者的发生疾病和低血糖时的处理与使用其他胰岛诺和锐治疗患者的发生疾病和低血糖时的处理与使用其他胰岛素的患者处理相同素的患者处理相同l在监测和调整治疗时自我血糖测定非常重要在监测和调整治疗时自我血糖测定非常重要l达到和实现治疗目标需要每一个患者的配合达到和实现治疗目标需要每一个患者的配合转向或开始使用诺和锐转向或开始使用诺和锐TMTM 2 2型糖尿病患者应用诺和锐型糖尿病患者应用诺和锐TMTM诺和锐适用于以下诺和锐适用于以下2 2型糖尿病患者：型糖尿病患者：需每三餐前使用短效胰岛素需每三餐前使用短效胰岛素原来使用餐前短效胰岛素强化治疗原来使用餐前短效胰岛素强化治疗需对餐后血糖进行控制需对餐后血糖进行控制既往使用胰岛素频繁发生低血糖既往使用胰岛素频繁发生低血糖进餐不规律进餐不规律对胰岛素注射依从性差对胰岛素注射依从性差对没有使用胰岛素的对没有使用胰岛素的2 2型糖尿病患者使用诺和锐型糖尿病患者使用诺和锐 2 2型糖尿病成人患者，未使用胰岛素型糖尿病成人患者，未使用胰岛素患者使用多种口服药或者大剂量治疗是否患者使用多种口服药或者大剂量治疗是否血糖控制不佳血糖控制不佳是否餐后血糖经常大于是否餐后血糖经常大于8mmol/l8mmol/l患者是否非常愿意接受个体化治疗并尽可能获得最佳控制患者是否非常愿意接受个体化治疗并尽可能获得最佳控制患者是否认为每餐前患者是否认为每餐前3030分钟注射常规胰岛素不方便或不愿接受分钟注射常规胰岛素不方便或不愿接受吃零食是否会对控制饮食造成不利影响吃零食是否会对控制饮食造成不利影响患者的生活方式是否变化很大或不可预测患者的生活方式是否变化很大或不可预测患者对患者对OHAOHA治疗是否满意治疗是否满意患者对是否属于非肥胖，且抗患者对是否属于非肥胖，且抗GADGAD抗体阳性抗体阳性（考虑为迟发型的免疫型糖尿病）？（考虑为迟发型的免疫型糖尿病）？继续继续OHAOHA治疗，继续监测并调整治疗方案。当治疗，继续监测并调整治疗方案。当OHAOHA控制不佳时考虑使用控制不佳时考虑使用OHAOHA胰岛素方案或胰岛素方案或单独使用胰岛素单独使用胰岛素考虑使用常规人胰岛素考虑使用常规人胰岛素使使用用诺诺和和锐锐否否否否否否否否是是否否是是是是是是是是否否是是否否否否是是是是治疗治疗1 1型糖尿病患者需考虑型糖尿病患者需考虑的年龄相关因素的年龄相关因素年龄年龄相关因素相关因素幼儿幼儿学龄儿童学龄儿童青春期青春期成年成年老年老年监护人监护人的生活的生活方式和方式和接受能接受能力力学校的时学校的时间安排间安排进餐、运进餐、运动动 教教师对注射师对注射的态度的态度学校的时学校的时间安排间安排受关注的受关注的压力压力独立性独立性工作和休工作和休息的要求息的要求生活方式生活方式糖尿病并糖尿病并发症发症进餐习惯进餐习惯用药情况用药情况肝肾功能肝肾功能认知功能认知功能糖尿病并发症糖尿病并发症每日两次分别注射诺和锐每日两次分别注射诺和锐TMTM和和NPHNPH诺和锐诺和锐 治疗典型的基础量餐时量治疗模式治疗典型的基础量餐时量