脓毒症诊断和治疗循证指南.ppt

脓毒症诊断和治疗循证指南为实现2009年脓毒症死亡率下降25%的目标，拯救脓毒症患者（Surviving SepsisCampaign,SSC）组织和医疗质量改进 研 究 所（Institute for HealthcareImprovement,IHI）联合发布了最新的脓毒症诊断和治疗指南，得到了11个医学专业学会的认可并发表在近期的SouthernMedicine杂志上。(SouthMedJ.2007,100:594)SSC是目前危重病医学界广为人知的纲领性文件。它为临床危重病患者的诊治提供了系统的、基于循证医学原则的诊治指南，并在世界范围内获得承认和推广。目前，脓毒证的死亡率高达30%50%，一旦并发休克和多器官衰竭，其死亡率可达80%90%。指南对文献中有关重度脓毒症的流行病学和病理生理特点进行了分析，指出脓毒症的级联式炎症反应、凝血功能激活和纤溶功能受损最终可导致微循环障碍、多器官损伤和死亡。在脓毒症的处理中常见的问题有：未能尽早发现重症患者、扩容不足、抗生素的使用太晚或剂量不足、心功能保护不当、血糖控制不当、急性肺损伤未能使用低潮气量和低气压通气，在顽固性休克时未能有效治疗肾功能不全。为解决这些问题，SSC和IHI修订了原有的指南并推出复苏捆绑方案和治疗捆绑方案，指出要达到良好的疗效，须采用方案中的所有措施，而不能只采用其中一项。IHI还在其网站上提供了重症脓毒症患者的筛选和治疗评估的方法。紧急复苏捆绑方案要求尽可能早的实施，并在最初6小时内评分。其内容包括：1、测定患者血清乳酸水平；2、给予抗生素前采血进行细菌培养；3、在症状出现后，若患者在急诊室则在3小时内给予广谱抗生素；若在非急诊科的ICU病房，则在1小时内给予广谱抗生素；1、若出现低血压和（或）血清乳酸水 平 4mmol/L(36mg/dl),，按 最 低20ml/kg的剂量给予首剂晶体液或胶体液。若首次液体复苏不能改善低血压，则给予升压药使平均动脉压维持在65mmHg或以上。1、若液体复苏后低血压仍持续且/或乳酸水平4mmol/L(36mg/dl),则应维持中心静脉压为8mmHg或以上，中心静脉压为70%或以上，混合静脉血氧饱合度为65%或以上。治疗捆绑方案也要求尽早实施，并在24小时内评分。其内容包括：1、对休克患者，除了标准的ICU治疗外，给予低剂量的类固醇激素；2、给 予 人 重 组 活 化 蛋 白C（drotrecogin）;3、血糖控制在正常值的下限或以上，但不能超过150mg/dl(8.3mmol/L);4、机械通气患者，平台压至少维持在30cmH2O.脓毒症的诊断与治疗脓毒症（sepsis）曾被译为败血症或感染，败血症一词由于表达不确切而被摒弃不用，感染易与“infection”的翻译混淆，所以几经商榷将sepsis译为脓毒症。脓毒症是指机体受到明确的病原微生物（如细菌、病毒、真菌、寄生虫等）感染引起的全身炎症反应现象。脓毒症常与其它器官感染重叠，因此在有明确感染或炎性部位时就用其它诊断，如肺炎、疖肿等，而不用脓毒症。但有40%左右患者血培养阳性却找不到感染灶，或血培养阴性但有明确的感染症状，将其称为脓毒症。脓毒症患者不断增加美国每年至少75万例严重脓毒症新发病例，在疾病死亡原因中占第11位。美国CDC报告，严重脓毒症发病数在最近10年中增加了139%，其主要原因包括人中年龄化，对该病认识的提高，用于诊断和鉴别危重病患者的有创操作增加，抗生素耐药病原体出现以及存在免疫功能障碍的患者（如恶性肿瘤、艾滋病、糖尿病、器官移植、酒精中毒、营养不良、肝肾功能不全患者）增多等。脓毒症的诊断在2001年12月召开的国际脓毒症定义会议对脓毒症的概念、诊断标准进行了重新定义，同时制定了PIRO脓毒症分阶段系统：P代表机体易感性，I代表病原微生物的感染侵袭，R代表机体反应能力，O代表器官功能障碍。从这四方面入手，进一步完善脓毒症诊断，并清晰、准确地判断器官功能损害情况。目前，临床上诊断脓毒症要求有明确感染或可疑感染加上以下全身炎症反应综合征（SIRS）的指标：1、一般指标：发热（38.3）；低体温（36）；心率90次/分；气促30次/分；意识改变；明显水肿或液体正平衡20ml/kg超过24小时；高血糖症（血糖110mg/dl，而无糖尿病史）。2、炎 症 指 标：白 细 胞 增 多（12*109/L）；白细胞减少（4*109/L）；白细胞正常但杆状核10%；血浆C反应蛋白正常值2个标准差；降钙素原正常值2个标准差。3、血流动力学指标：低血压（收缩压90mmHg，舒张压70mmHg或成人血压下降40mmHg，或按年龄下降2个标准差）；混合静脉血氧饱合度70%；心排指数3.5L（min.m2）.4、器官功能障碍参数：低氧血症氧合指数（PaO2/FiO2）300;急性少尿尿量0.5ml/(kg.h)；肌酐增加0.5mg/dl；凝血异常（国际标准化比值1.5或活化部分凝血活酶时间60秒）；腹胀（肠鸣音消失）；血小板减少（10万/mm2）;高胆红素血症（总胆红素4mg/l。5、组 织 灌 流 参 数：高 乳 酸 血 症（3mmol/L）；毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。脓毒症的治疗在 2003的 6月 召 开 的“拯 救 脓 毒 症 战 役（SSC）”会议制定了脓毒症治疗指南。该指南的主要内容包括：脓毒性休克确诊后要进行6小时复苏目标治疗，使心率、血压、尿量达到满意程度；液体复苏效果与液体性质无关，主要与输液量有关，在液体复苏后的血压仍不满意者用升压药，首选去甲肾上腺素或多巴胺；推荐使用小剂量氢化可的松（300mg/l）；维持血细胞比积在30%左右，严格控制血糖；在急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（AL1/ARDS）进行机械通气治疗时，使用小潮气量，允许高碳酸血症存在，机械通气需要镇静剂时，应间断使用，避免使用神经肌肉阻滞剂；合并肾功能衰竭时使用连续肾脏替代治疗；PH7.15不推荐使用碱性药物；活化蛋白C治疗有效，但要警惕出血风险；使用低分子量肝素防止深静脉血栓形成；应用H2受体拮抗剂预防应激性溃疡。虽然脓毒症治疗指南的出台有利于脓毒症的救治，但由于脓毒症预后由多种因素决定，如病原微生物感染的种类、程度、有无基础疾病、年龄、是否早期干预等。因此，降低严重脓毒症死亡率的任务目前仍十分艰巨。