2018胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识.pptx

1 胆切术后常见并发症诊治专家共识解读中华医学会中国医师协会2 20 01 18 82018-05 2 背背 景景现象：胆囊疾病发病率高，基数大，胆囊切除为其主要治疗手段、外科更关注出血、感染、胆漏、胆道损伤等问题。关注：对于胆切术后腹痛、腹胀、腹泻等症状重视不够，一定程度上影响了患者的生活质量。对这一部分病人进行术后管理，也是疾病治疗的重要部分。目的：为了完善病人术后管理、更好处理病人术后出现的问题，制定本共识，提醒医生重视术后管理，并提供诊疗依据汤朝晖.医师报.外科.2018.5.24(15)3 专家共识制定过程专家共识制定过程在全志伟教授、陈敏主任的指导下，制定共识。在全志伟教授、陈敏主任的指导下，制定共识。1、2017年年11月月16日重庆共识碰头会日重庆共识碰头会2、2018年年 1月月20日深圳共识初稿讨论会日深圳共识初稿讨论会3、2018年年 3月月18日重庆定稿讨论会日重庆定稿讨论会共识撰稿人：汤朝晖共识撰稿人：汤朝晖 耿智敏耿智敏 锁涛锁涛 田孝东田孝东 何宇何宇 4 各位专家的修改意见各位专家的修改意见 5 编审委员会成员名单成员（按姓氏汉语拼音排序）别平陈规划程南生邓侠兴耿智敏巩鹏龚伟何宇洪德飞李宏为李江涛李升平李澍李晓武梁力建刘超刘厚宝刘江文刘青光刘永雄全志伟邵成浩锁涛汤朝晖田孝东田雨霖汪根树王德盛王坚王剑明王健东王秋生王宇王巍魏云巍项灿宏徐新建杨扬余小舫翟文龙张寰张永杰郑树国邹声泉曾永毅 执笔：汤朝晖耿智敏锁涛田孝东何宇 6 共识发表共识发表 7 一、胆囊切除术后Oddi括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛诊治原则二、胆囊切除术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻的原因及处理原则三、残余小胆囊和残余胆囊结石四、胆囊切除术后胆总管残余结石的诊断及处理原则中华消化外科杂志中华消化外科杂志 2018年年4月第月第17卷第卷第4期期 Chin J Dig Surg,April 2018,Vol.17,No.4本共识中胆囊切除术专指因胆囊良性疾病行单纯胆囊切除术本共识中胆囊切除术专指因胆囊良性疾病行单纯胆囊切除术(达芬奇机器人手术系统、腹腔镜及开腹手术达芬奇机器人手术系统、腹腔镜及开腹手术)，不包括因其他，不包括因其他肝胆胰等疾病联合行胆囊切除术的手术。肝胆胰等疾病联合行胆囊切除术的手术。目 录 8 胆囊切除术后胆囊切除术后 Oddi Oddi 括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛诊治原则括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛诊治原则 9 胆囊切除胆囊切除术后术后腹痛大多为腹痛大多为胆源性胆源性疼痛疼痛1.伴恶心和呕吐 2.疼痛放射至背部和(或)右肩胛下区 3.夜间剧烈腹痛疼痛位于腹上区和(或)右季肋区，并符合以下所有条件：1.疼痛逐渐加重至稳定水平，持续30min或更长时间2.发作间歇期不等(不是每天发作)3.疼痛影响患者日常活动或迫使患者急诊就医4.与排便相关性不明显(20%)5.改变体位或抑酸治疗后疼痛无明显减轻(20%)诊断标准诊断标准支持条件支持条件 10 胆囊切除术后，胆囊与Oddi括约肌之间原有的协调作用受到破坏，括约肌呈痉挛状态，胆汁不易排出，胆总管扩张，管壁张力增高，出现右季肋区痛，其中胆总管壁的张力在疼痛发生中起“扳机”作用。黄志强院士曾指出：黄志强院士曾指出：11 诊断必须包括以下所有条件：诊断必须包括以下所有条件：(1)符合胆源性疼痛的诊断标准。(2)肝脏转氨酶升高或胆总管扩张，但非同时存在。(3)无胆管结石或其他结构异常。支持标准有：支持标准有：(1)淀粉酶或脂肪酶正常。(2)括约肌压力测定(SOM)异常。(3)肝胆核素显像异常。通常是指通常是指 Oddi Oddi 括约肌功能异常，伴有括约肌功能异常，伴有(或可引起或可引起)胆源性疼痛、胆源性疼痛、肝酶升高、胆总管扩张等。肝酶升高、胆总管扩张等。胆管胆管OddiOddi括约肌功能障碍即括约肌功能障碍即SODSOD的诊断的诊断 12 首先要排除是否由器质性疾病引起首先要排除是否由器质性疾病引起胆囊切除术后出现腹上区疼痛01020304进行腹部影像学检查必要时行胃镜及放射性核素肝胆闪烁照相详细询问病史和体格检查常规肝、胆道及胰腺相关血清学检查 13 腹部影像学检查首选超声和腹部影像学检查首选超声和CTCT而而MRCPMRCP和和EUSEUS检查则可提供更全面的信息检查则可提供更全面的信息MRCP和EUS检查可准确评估胆管直径同时排除胆管损伤、硬化性胆管炎等其他疾病内镜逆行胰胆管造影（ERCP）仅适用于需要括约肌压力测定（SOM）或内镜下治疗的患者2014年发表的SOD评价预测因素和干预研究结果显示：对于无客观证据的患者，SOM结果与其临床特征无相关性，此类患者的主观表现并不能可靠预测其SOM结果，且括约肌切开术并不比安慰治疗有益。因此，对此类胆源性疼痛患者不推荐行因此，对此类胆源性疼痛患者不推荐行ERCPERCP检查检查 及治疗及治疗 14 1 1、胆囊切除、胆囊切除术后胆源性腹痛与术后胆源性腹痛与SODSOD的诊断的诊断推荐意见推荐意见胆嚢切除术后患者发生典型的胆源性腹痛时，通过询问病史、体格检查、血液化验及必要的腹部影像学检查排除器质性疾病后可拟诊断为SOD。诊断推荐使用罗马IV标准。证据等级：中级证据等级：中级 推荐等级：一般性推荐推荐等级：一般性推荐 15 匹维溴铵是作用于消化道局部的高选择性钙通道拮抗剂，能有效抑制Oddi括约肌痉挛，作用强度呈剂量依赖性，且可降低胆囊切除术后患者的胆总管压力。该药无抗胆碱能活性，无心血管系统不良反应，安全性与安慰剂相似。三环类抗抑郁药可有效缓解患者的腹痛症状。首先推荐药物治疗首先推荐药物治疗SODSOD包括钙通道拮抗剂、胃肠动力调节药物、硝酸酯类药物、抗抑郁药及中药等包括钙通道拮抗剂、胃肠动力调节药物、硝酸酯类药物、抗抑郁药及中药等 16 保守治疗无效可考虑行内镜下ESTESTEST失败失败的患者可考虑行外科Oddi括约肌成形术，括约肌成形术通常经胆囊管插管进入胆管可有助于确认Oddi括约肌，行括约肌纵行切开后将括约肌复合体袋状缝合目前尚无研究结果直接比较外科手术和EST的临床疗效，两种方法均适用时，通常首选内镜治疗保守治疗无效可考虑行内镜下保守治疗无效可考虑行内镜下ESTEST，必要时行外科手术，必要时行外科手术 17 SOD确诊后轻型患者可临床观察或药物治疗。建议口服钙通道桔抗剂、胃肠动力调节药物、硝酸酯类、抗抑郁药及中药等。药物治疗无效者建议行EST治疗；证据等级：中级证据等级：中级 推荐等级：强烈推荐推荐等级：强烈推荐EST治疗失败者可考虑行外科Oddi括约肌成形术。证据等级：中级证据等级：中级 推荐等级：一般性推荐推荐等级：一般性推荐2 2 胆囊切除胆囊切除术后术后SODSOD的的治疗推荐意见治疗推荐意见 18 胆囊切除术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻的原因及处理原则胆囊切除术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻的原因及处理原则 19 胆囊切除术后出现不同程度腹胀、腹泻等消化不良症状胆囊切除术后出现不同程度腹胀、腹泻等消化不良症状随访开腹或腹腔镜胆囊切除术后 224 个月患者，40%50%存在 12 项腹部症状，如腹胀、消化不良等40%50%存在存在1 12 2项腹部症状项腹部症状有文献报道胆囊切除术后可新发腹泻、排便频率增加以及大便松散等症状。术后1周，新发腹泻发生率约为 25%，术后3个月新发腹泻发生率约为 5.7%。5.7%25%新发腹泻等症状新发腹泻等症状 20 胆囊切除前后机体的一些变化胆囊切除前后机体的一些变化胆囊切除后胆囊切除后胆囊切除前胆囊切除前非消化期：胆囊松弛，0Oddi括约肌张力增高，储存胆汁储存胆汁 消化期：进食后胆囊收缩，Oddi括约肌松弛，浓缩浓缩后的胆汁从胆囊中集中排放集中排放，与胰液一起流入十二指肠参与消化过程 非消化期：胆汁失去贮存场所，Oddi括约肌相对松弛。无论是否进食，胆囊切除胆汁无处储存，持续低流量排入肠道消化期：缺乏足够浓度和数量的胆汁来消化食物FisherM,SpiliasDC,TongLK.Diarrhoeaafterlaparoscopiccholecystectomy:incidenceandmaindeterminants.ANZJSurg.2008Jun;78(6):482-6.YuehTP,ChenFY,LinTE,ChuangMT.Diarrheaafterlaparoscopiccholecystectomy:associatedfactorsandpredictors.AsianJSurg.2014Oct;37(4):171-7.胆汁持续低流量流入肠道胆汁持续低流量流入肠道浓缩后的胆汁供应不足浓缩后的胆汁供应不足OddiOddi括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱 21 胆囊切除术后出现腹泻等消化不良症状可能原因胆囊切除术后出现腹泻等消化不良症状可能原因储存胆汁储存胆汁浓缩胆汁浓缩胆汁集中排出集中排出浓缩后的胆汁供应不足浓缩后的胆汁供应不足脂肪消化大打折扣脂肪消化大打折扣胆汁胆汁持续低流量入肠道持续低流量入肠道OddiOddi括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱消化期进入十二指肠的胰液减少胰酶相对不足胰酶相对不足Lasson A.The postcholecystectomy syndrome:diagnostic and therapeutic strategy.Scand J Gastroenterol.1987 Oct;22(8):897-902.Jaiswal P,Jaiswal BK.Physiological Changes after Cholecystectomy.Medical Science.2016 Jun;6(6):172-3.査锡良，药立波主编.生物化学与分子生物学（第八版）.人民卫生出版社:148.宋良网.胆囊切除术后腹泻的分析.中国医药指南,2013 May;11(15):581-2.未被吸收的胆汁酸成分增加刺激肠黏膜分泌水分和电解质增多和增加肠蠕动肠道pH值发生变化引起双歧杆菌、乳酸杆菌等益生菌减少肠道抗感染作用减弱，肠道功能紊乱腹泻腹泻 22 术后消化不良可通过补充胰酶和促胆汁分泌治疗术后消化不良可通过补充胰酶和促胆汁分泌治疗消化期消化期胆汁供应不足胆汁供应不足胆汁胆汁持续低流量入肠道持续低流量入肠道OddiOddi括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱胰酶相对不足脂肪消化大打折扣随餐服用促胆汁作用的制剂，使消化期胆汁供给多，非消化期胆汁自然减少补充胰酶补充胰酶促胆汁分泌促胆汁分泌改变胆汁流入节律改变胆汁流入节律常用药物：复方阿嗪米特肠溶片常用药物：复方阿嗪米特肠溶片 23 复方阿嗪米特肠溶片治疗胆囊切除术后消化不良的多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照临床研究研究设计1.孙菁,袁耀宗,房静远.中华消化杂志.泌特治疗胆囊术后消化不良的随、机双盲、安慰剂对照临床研究.2014.3上海上海1212个临床中心个临床中心胆囊切除术后消化不良患者（n=120)新华医院复旦中山医院瑞金医院第一人民医院仁济医院第六人民医院长海医院第九人民医院华山医院第十人民医院华东医院上海同济医院 24 孙菁等.泌特治疗胆囊术后消化不良的随机双盲安慰剂对照临床研究.中华消化杂志,2014(3):178-182.上海12家医院参与text 25 胆切术后消化不良的理想选择补充胰酶补充胰酶 胰酶 胰酶 胰酶胰酶促胆汁促胆汁分泌分泌阿嗪米特 熊去氧胆酸 快速消胀快速消胀二甲硅油 产品产品特性特性泌特（复方阿嗪米特肠溶片）（复方阿嗪米特肠溶片）达吉达吉/星星昊美彤昊美彤慷彼申慷彼申 （米曲菌胰酶片）（米曲菌胰酶片）得每通得每通（胰酶肠溶胶囊）（胰酶肠溶胶囊）26 结合排便频率及粪便形态等进行综合评估并根据患者情况予以解痉剂对症治疗术后腹泻明显还需考虑是否合并肠易激综合征术后腹泻明显还需考虑是否合并肠易激综合征 27 3 3、胆囊切除术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻的原因及处、胆囊切除术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻的原因及处 理推荐意见理推荐意见胆嚢切除术后腹胀、腹泻等消化功能紊乱症状常见，可能与手术改变胆汁排泄、浓缩规律相关。在排除其他器质性疾病的前提下，可以通过补充消化酶、促进胆汁排泄、肠道钙离子拮抗剂等药物对症治疗。证据等级：中级证据等级：中级 推荐等级：一般性推荐推荐等级：一般性推荐本共识推荐泌特（复方阿嗪米特肠溶片）用于胆切术后本共识推荐泌特（复方阿嗪米特肠溶片）用于胆切术后腹胀、腹泻等消化不良的治疗腹胀、腹泻等消化不良的治疗 28 残余小胆囊和残余胆囊结石残余小胆囊和残余胆囊结石 29 胆囊切除术后并发症：胆囊切除术后并发症：残余小胆囊及残余胆囊结石胆管胆管解剖变异解剖变异胆囊三角胆囊三角解剖困难解剖困难术者技术术者技术不熟练不熟练主要主要原因原因由于残余小胆囊内黏膜仍具有分泌功能，是胆囊继发感染及结石复发的基础，反复炎症及结石刺激还可能引起反复发作的胆囊炎、Mirizzi综合征甚至癌变。应引起临床医师的重视应引起临床医师的重视 30 对于胆囊切除术后再次出现胆囊炎相关症状，如右季肋区痛、发热等，均应考虑残余小胆囊及残余胆囊结石的可能，但应注意排除胆管结石、消化性溃疡等疾病。腹部超声、EUS检查有一定诊断价值，CT、MRCP检查是诊断残余小胆囊及残余胆囊结石的主要影像学手段。诊断明确的残余小胆囊及残余胆囊结石，手术是首选治疗手段 31 明确残余小胆囊及残余胆囊结石的解剖位置和胆总管的走行，谨防胆管损伤的发生同时注意术中行快速冷冻切片病理学检查排除癌变可能术前严格把握手术适应证、精准评估及术中精细操作以避免残余小胆囊及残余胆囊结石对于腹腔镜手术中胆囊三角解剖极为困难者应及时中转开腹，并及时行术中胆道造影检查因反复炎症发作，其局部解剖较困难，手术操作应精细因反复炎症发作，其局部解剖较困难，手术操作应精细 32 4 4、残余小胆囊和残余胆囊结石治疗推荐意见残余小胆囊和残余胆囊结石治疗推荐意见胆囊切除术后残余小胆囊及残余胆嚢结石应以预防为主;对于诊断明确的患者建议再次手术治疗。证据等级：中级证据等级：中级 推荐等级：强烈推荐推荐等级：强烈推荐 33 胆囊切除术后胆总管残余结石的诊断及处理原则胆囊切除术后胆总管残余结石的诊断及处理原则 34 胆囊切除术后胆总管残余结石大多因为术前漏诊继发性胆总管结石，或术中操作使胆囊内的小结石进入胆总管内所致。对于胆囊切除术后近期出现胆管炎相关症状时，如腹痛、发热、黄疸等，在排除胆道损伤因素后，应考虑胆总管结石残留的可能。胆囊切除术后胆总管残余结石的分析胆囊切除术后胆总管残余结石的分析 35 MRCP检查能精确了解胆总管结石的具体情况以及手术区域情况，如结石位置、大小、数量及胆管有无变异等，有助于评估手术难度和选择具体的手术方式。对于临床上B超检查不能排除，但又高度怀疑胆总管结石者，可行MRCP检查。诊断主要依靠影像学检查诊断主要依靠影像学检查目前目前目前目前 MRCP MRCP 检查检查是是是是诊诊断胆断胆断胆断胆总总管残余管残余管残余管残余结结石最石最石最石最为为有效的影像学手段有效的影像学手段有效的影像学手段有效的影像学手段 36 p对于明确诊断的胆总管残余结石，胆总管直径 8mm，应充分考虑是否需要保留 Oddi 括约肌功能的问题，胆总管探查手术是合适的选择，首选手术方式为腹腔镜胆总管切开取石术。胆囊切除术后胆总管残余结石的处理原则胆囊切除术后胆总管残余结石的处理原则 37 5 5、胆囊切除术后胆总管残余结石的诊断及处理推荐意见胆囊切除术后胆总管残余结石的诊断及处理推荐意见胆嚢切除术后近期出现胆管炎相关症状时，应及时行腹部超声、CT及MRCP等检查。胆总管残余结石一旦诊断明确应及时处理，根据患者具体情况选择内镜或手术治疗。证据等级：中级证据等级：中级 推荐等级：强烈推荐推荐等级：强烈推荐 38 胆囊切除术尤其是腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病(胆囊结石、胆囊息肉及胆囊炎等)最为常见的手术方式，在基层医院得到普遍应用。在微创技术快速发展的同时，存在部分手术适应证把握不严，治疗不规范，并发症处理不及时不合理等情况。因此，希望通过本共识的制订，能够指导临床工作规范有序进行，及时、规范处理并发症，减轻患者痛苦，提高生命质量！结语结语Conclusion 39