老癫痫治疗进展.ppt

老年老年癫痫的的诊疗新新进展展广州中医广州中医药大学中山附属医院大学中山附属医院王本国王本国1.不容不容乐观的的的的现状状全球有5千万癫痫患者，40%没有得到有效治疗；中国有800-900万癫痫患者，约有2/3没有得到正确治疗；癫痫给社会造成沉重的经济负担，但即使发达国家也很少 有一个 针对癫痫病人的完整的防治计划；许多病人对他们自身的疾病缺乏正确的认识；特殊癫痫人群在治疗时没有得到相应的考虑；-儿童-妇女-老年患者1.Martin J.Brodie,et al.European White Paper on Epilepsy.Epilepsia Volume 44.supplement 6.2003 2.Natl Med J China,April 10,2002,Vol 82,No.72.流行病学特征流行病学特征随年随年龄变化的化的癫痫发病率病率每每100,000人年的人年的发病率病率Epilepsy in eldly people.Stephen LJ,Brodie MJ.Lancet.2000,355(9213):1441-1446.3.流行病学特征流行病学特征老年期是癫痫发病率最高的时期；老年癫痫患者死亡率是普通人群的2-3倍；老年癫痫患病率约为1%；老年癫痫患者的癫痫发作类型、病因、治疗与其他年龄阶段明显不同；4.5癫痫定义的变化ILAEILAE（20052005）：）：“癫痫是一种是一种脑部疾病，其特点是部疾病，其特点是脑部有部有持持续存在的存在的癫痫反复反复发作的易感性，以及由于作的易感性，以及由于这种疾病种疾病引起的神引起的神经生化、生化、认知、心理和社会后果，知、心理和社会后果，癫痫的确定的确定至少有一次至少有一次癫痫发作。作。”French and Pedley French and Pedley（20082008）：）：“至少有两次至少有两次发作作（seizureseizure），），发作前没有其他疾病或情境作前没有其他疾病或情境诱因。因。”French JA,Pedley TA.N Engl J Med 2008;359:166-76.5.6ILAE 1989ILAE 1989年分年分类4.4.特殊特殊癫痫综合征合征热性惊厥性惊厥单次次发作或作或单次次癫痫状状态仅发生于急性代生于急性代谢或中毒或中毒事件的事件的发作，如酒精中毒，作，如酒精中毒，药物，子物，子痫，非，非酮性高甘性高甘氨氨酰血症血症有有癫痫发作但不需作但不需诊断断为癫痫的情况的情况良性新生儿惊厥良性新生儿惊厥高高热惊厥惊厥反射性反射性发作作酒精戒断性酒精戒断性发作作药物或其他化学物物或其他化学物质诱发的的发作作外外伤即可即可获早早发性性发作作单次次发作或作或单次簇性次簇性发作作极少的极少的发作作ILAE 2001年分类的建议癫痫的分类6.能引起癎性发作的全身性疾病provoked seizures感染代谢性疾病；尿毒症、甲状腺功能低下；肝性脑病；电解质紊乱：低血糖、低钠血症、低钙血症；酗酒或酒精戒断；糖尿病酮症；心脏及呼吸系统疾病导致缺氧性脑病；7.药物导致癎性发作 provoked seizures抗生素，特别是喹诺酮类；-阻滞剂抗抑郁药物；可卡因抗胆碱酯酶；萘啶酸抗阻胺药；苯丁酸氮芥抗抑郁药；西咪替丁抗精神病药；环丝氨酸巴氯芬；环孢素左旋多巴；全身麻醉药异烟肼；局麻药阿片类止痛剂；肾上腺素受体激动药；糖皮质激素；8.鉴别诊断诊断断重要的重要的临床特征床特征通气过度焦虑和过度通气的表现，常有口周发绀，有手指感觉异常和手足抽搐，可能有明显的环境诱因偏头痛神经系统症状的进展缓慢。视觉症状突出。基底动脉型偏头痛有不寻常的表现，包括意识障碍、木僵、双侧盲等惊恐发作突然出现强烈的害怕或恐惧感，常有濒死或窒息感，有明显的自主神经症状（如心动过速、出汗、恶心），比典型的癫痫发作持续时间长（5-30分钟），无意识丧失心因性发作精神病史，发作时患者常一动不动，开始时双目紧闭，常有眼睛扑动和用力闭眼，经常出现不同步的肢体甩动和髋部摆动，尿失禁不常见，对治疗无反应晕厥通畅可找到导致晕厥的环境因素，有眩晕等前驱症状，但没有发作先兆或单侧症状，有短暂意识丧失（20秒钟），可迅速恢复正常。在晕厥尾声可因缺氧出现少数肌肉抽搐（惊厥性晕厥）一过性完全性遗忘症孤立的遗忘综合症，持续时间较长（数小时），无神志改变，无意识障碍、肢体无力或失语。在发作过程中有持续性记忆缺失。复发少见短暂性脑缺血发作突然出现，症状不进展，症状多种多样，与受累脑区和血管的解剖学有关，以负性特征为主（为肢体无力、感觉缺失、失语等）不宁腿综合征睡眠中出现以腓肠肌为主，难以忍受感觉，如撕裂感、蠕动感、刺痛、烧灼感、疼痛、骚痒感、腿发麻等腿部不适感，有一种急迫的强烈要运动的感觉，并导致过度活动 去大脑强直性发作常见昏迷、植物状态患者，呈现四肢伸直性强直、角弓反张、呼吸急促，可呈一侧性发作，刺激后易出现。睡眠呼吸暂停综合征睡眠过程中出现打鼾、呼吸暂停、憋闷、心慌等症状。9.老年老年癫痫特点特点发作形式、临床表现不同；常规脑电图不敏感（10-30%阳性率）；视屏脑电可提高诊断的敏感性；发作间歇期，较少癎性发电；癫痫持续状态发生率高30%；癫痫状态后死亡率高达40%；药物使用不同儿童及成年人10.老年老年癫痫患者的病因患者的病因急性脑血管病为最常见病因（30-40%）；急性脑出血约8%在两周内出现癎性发作缺血性脑血管病月5%出现发作；皮层病变较皮层下病变易出现癎性发作；急性期癎性发作与高死亡率相关；发病机制可能与全身代谢及局灶因素相关，如缺血、水肿、细胞毒性、神经递质活性的改变等；11.阿尔茨海默病；肿瘤（胶质瘤、脑膜瘤及转移瘤）；皮质下动脉下硬化性脑病；脑萎缩；脑外伤；颅内感染；无明确病因；老年老年癫痫患者的病因患者的病因12.首次首次发作后的治作后的治疗首次无诱发的发作后，再发比率高于年青人(66%to 90%）；Multicentre study of early epilepsy and single seizure（MSEESS）显示首次发作后立刻治疗无法提高长期缓解率，提示可到二次发作后方开始；下列情况首次发作 后可考虑治疗：脑结构性改变；脑电图癎性放电；患者过度紧张、担心发作、要求治疗；Heuts-van Raak L,Lodder J,Kessels F.Late seizures following a first symptomatic brain infarct are related to large infarcts involving the posterior area around the lateral sulcus.Seizure 1996;5:185194.13.老年老年癫痫发作作类型型Stephen L.J.,Kelly K.,Mohanraj R,et al.Pharmacological outcomes in older people with newly diagnosed epilepsy Epilepsy Behav,2006,8(2):434-43714.老年老年癫痫部分性部分性发作比率高作比率高部分性发作的比率高达70%；复杂部分性发作缺乏典型临床表现；无自动症；可仅表现为短暂记忆障碍、意识模糊、注意力不集中、甚至类似晕厥；部分患者仅表现为呼吸急促或暂停、面色潮红或紫绀、吐口水、双眼一侧凝视；临床需要高度重视特殊表现；15.老年老年癫痫患者的患者的药物治物治疗原原则目前尚缺乏专门针对老年癫痫患者循证医学证据；首先需要排除急性诱发性癎性发作；根据发作类型的选择AEDs；需要关注药物的副作用及相互作用；特别关注老年骨质疏松症的发生；中等剂量单药AEDs可控制80%癫痫发作；16.老年患者的药理学特点药代学特点蛋白结合率下降肝代谢功能下降肝酶诱导性下降肾清除率下降（30-35%）药效学特点大脑神经递质改变受体功能改变植物神经系统改变体内平衡机制的改变17.不推荐使用的不推荐使用的药物物苯巴比妥不推荐使用，认知及行为异常发生率较高；苯妥英钠不推荐使用，老年患者治疗剂量与中毒剂量接近；乙琥胺仅对失神发作有效，谨慎使用；18.药酶诱导剂使用苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平；老年特异质反应明显，可发生严重剥脱性皮炎，尤其大剂量初始药物治疗期；复杂性药物相互作用，和大部分脂溶性药物相互作用，如华法令、抗心律失常药、茶碱、糖皮质激素、抗抑郁药、环孢素、大环内酯类抗生素等；19.老年癫痫病因分析Stephen L.J.,Kelly K.,Mohanraj R,et al.Pharmacological outcomes in older people with newly diagnosed epilepsy.Epilepsy Behav,2006,8(2):434-43720.老年新老年新发癫痫不同不同AEDs单药治治疗有效率有效率Stephen L.J.,Kelly K.,Mohanraj R,et al.Pharmacological outcomes in older people with newly diagnosed epilepsy.Epilepsy Behav,2006,8(2):434-43721.单药治疗的剂量范围Stephen L.J.,Kelly K.,Mohanraj R,et al.Pharmacological outcomes in older people with newly diagnosed epilepsy.Epilepsy Behav,2006,8(2):434-43722.Rowan AJ,Ramsay RE,Collins JF,et al.New onset geriatric epilepsy:a randomized study of gabapentin,lamotrigine and carbamazepine.Neurology 2005;64:186873.最最大大样本本针对老老年年患患者者随随机机对照照研研究究CBZ 600mg/dLTG 150mg/dGBP1500mg/d23.Rowan AJ,Ramsay RE,Collins JF,et al.New onset geriatric epilepsy:a randomized study of gabapentin,lamotrigine and carbamazepine.Neurology 2005;64:186873.1年后的无发作率LTG 61.3%,GBP 60.0%,CBZ 71.4%;p=0.2724.1年后的保留率年后的保留率:拉莫三嗪、卡马西平及加巴喷丁Rowan AJ,Ramsay RE,Collins JF,et al.New onset geriatric epilepsy:a randomized study of gabapentin,lamotrigine and carbamazepine.Neurology 2005;64:186873.LTG vs CBZ:p200mg时与口服避孕药相互作用肾结石，有可能导致代谢性酸中毒。肾功能障碍患者需减量。有可能需要减量体重下降，偶有排汗障碍或体温升高拉莫三嗪妊娠期或合用口服避孕药时，血药浓度降低。有新生儿唇、腭裂的报告已知对抗癫痫药过敏者应慎用。肝病患者也许需要减量有可能加重肌阵挛有可能加重肌阵挛左乙拉西坦有肾功能障碍的患者应减量需要减量行为问题。慎用于已知有精神障碍的患者奥卡西平与口服避孕药的相互作用。已知对卡马西平过敏者、有低钠血症危险的患者应慎用。降低T4和游离T4水平。有低钠血症的危险有可能使全身性发作加重有可能加重肌阵挛性癫痫和不典型失神发作33.34影响特殊病人抗影响特殊病人抗癫痫药选择的因素的因素药物患者群其它考虑女性有并存症的患者老年患者有全身性（肌阵挛或失神发作的患者）伴有发育迟缓或全身性癫痫发作症状的患者卡马西平与口服避孕药的相互作用。如果在妊娠期间服用，后代发生胎儿抗癫痫药综合征的危险增加酶的诱导作用有可能导致与其它药物间的相互作用。慎用于有肝脏疾病、造血功能障碍和心律失常的患者，以及有低钠血症危险的患者和亚裔患者（皮疹的危险增加）。使T4和游离T4水平降低。镇静和低钠血症发生率增加有可能加。全身发作有可能加重肌阵挛性癫痫、典型失神发作和不典型失神发作。轻度体重增加。基因分析结果提示，携带HLA-B1502等位基因的患者发生皮疹的危险增加。相对便宜。加巴喷丁肾功能受损者应减量需要减量有可能加重全身发作有可能加重肌阵挛轻度体重增加唑尼沙胺肾结石。有肾功能障碍的患者减量。肝功能障碍患者可能需要减量。可能需要减量体重下降，排汗障碍或体温升高罕见一）一）French JA,Pedley TA.N Engl J Med 2008;359:166-76.34.AEDs相关骨质疏松症酶诱导加快了维生素D的代谢，影响成骨作用导致钙吸收下降、继发甲状旁腺功能亢进及骨质疏松服用苯妥英钠的老年女性5年内发生股骨头骨折的风险比普通同龄人群高1.8倍推荐老年癫痫患者在抗癫痫治疗的同时服用钙剂和维生素D，并常规监测骨密度35.乙琥胺乙琥胺丙戊酸丙戊酸钠,拉莫三拉莫三嗪,托吡托吡酯,非氨非氨酯全身性全身性局灶性局灶性(部分性部分性)单纯性复杂性继发性全身性根据癫痫及癫痫发作的类型选择用药36.癫痫初始治初始治疗药物的物的选择非常重要非常重要Kwan P,Brodie MJ.N Engl J Med 2000;342:314-319.首次单药治疗：无发作比率47%第二次单药治疗：无发作比率13%第三次单药治疗：无发作比率1%首次单药治疗第二次单药治疗第三次单药治疗37.valproatelamotriginetopiramatezonisamidephenytoinlevetiracetamcarbamazepineoxcarbazepinephenobarbitalethosuximideketogenic dietmethsuximideVNStiagabinegabapentinclonazepamfelbamateTreatment of ChoiceFirst LineSecond LineThird LineNo Consensus123456789三三线二二线一一线特特发性全面性性全面性癫痫全面性全面性强直直阵挛性性发作作Karceski S,et al.Epilepsy Behav.2001;2:A1-A50.38.特特发性全面性全面发作一作一线用用药肌阵挛 丙戊酸钠 拉莫三嗪失神发作 丙戊酸钠 拉莫三嗪 乙琥胺39.专家对部分性癫痫的诊治意见卡马西平；丙戊酸钠；妥泰；拉莫三嗪；左乙拉西坦；奥卡西平；加巴喷丁；40.联合用合用药一一线：卡：卡马西平西平 拉莫三拉莫三嗪 丙戊酸丙戊酸 左乙拉西坦左乙拉西坦 妥泰妥泰一一线：丙戊酸丙戊酸 卡卡马西平西平 左乙拉西坦左乙拉西坦 拉莫三拉莫三嗪 奥卡西平奥卡西平 妥泰妥泰一一线：拉莫三：拉莫三嗪 卡卡马西平西平 左乙拉西坦左乙拉西坦丙戊酸丙戊酸Steven Karceski,Martha Morrell,Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy.Epilepsy Behavior，2001，2,A1-A50.41.新指南及新指南及专家共家共识的新的新趋势总结 新药已经有明显的趋势进入一线的治疗选择；疗效肯定，安全性好，临床使用经验逐步完善；第一，二甚至第三个药都最好选择单药治疗；应根据病人具体的特点作出个性化的治疗选择；取得药物疗效及安全性的最佳平衡，提高病人的 生活质量应是癫痫治疗的最终目标；新一代广谱抗癫痫药的疗效和安全性得到临床专 家的广泛认可，更可作为老年患者的首选用药；42.43.