糖尿病临床治疗.ppt

糖尿病的诊断及分型糖尿病的诊断及分型内蒙古医院内分泌科内蒙古医院内分泌科 赵赵 杰杰目录糖尿病的诊断糖尿病前期糖尿病分型糖尿病的诊断糖尿病的诊断普通人群中空腹及2小时血浆糖水平的频率分布3.16.1 7.03.17.811.1FPG mmol/L2hr PG mmol/L频率%糖尿病的诊断由血糖水平确定，其判为正常或异常的分割点则是人为制定，主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度随着血糖水平对人类健康影响研究的深化，对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正中华医学会糖尿病分会（Chinese Diabetes Society,CDS)推荐在中国人中采用世界卫生组织（World Health Organization,WHO)1999年提出的糖尿病诊断标准糖尿病诊断新标准 1.1.糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)或或2.2.空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)水平水平7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)或或3.3.口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）中，）中，2hPG2hPG水平水平 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致儿童的糖尿病诊断标准与成人一致诊断新标准的解释糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)口服OGTT试验早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）口服OGTT试验血标本置于含0.1ml氟化钠（6%）/草酸钠（3%）（烘干）抗凝管中，搓动混匀后置于0-4立即或尽早分离血浆及测定血糖（不应超过3小时）口服OGTT试验试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT血糖测定静脉血浆（含水静脉血浆（含水93%93%）糖值）糖值 静脉全血（含水静脉全血（含水73%73%）糖值糖值15%15%全血标本室温放置全血标本室温放置1 1小时，血糖值下降小时，血糖值下降3-6%3-6%全血标本室温放置全血标本室温放置4 4小时，血糖值下降小时，血糖值下降10-30%10-30%全血标本全血标本0-40-4放置放置6 6小时，血糖值下降小时，血糖值下降0.3-3%0.3-3%立即离心后血浆标本室温放置立即离心后血浆标本室温放置6 6小时，血糖值下降小时，血糖值下降0%0%推荐测定静脉血浆葡萄糖，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖测定血糖测定如用全血（静脉或毛细血管）测定葡萄糖值，其诊断分割点如下7.0(126)6.1(110)6.1(110)空腹或荷后2小时或两者糖尿病静脉毛细血管静脉血浆 全血血糖浓度(mmol/L(mg/dl)10.0(180)11.1(200)11.1(200)糖尿病诊断注意点在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查糖尿病诊断注意点流行病学调查最好进行OGTT。如因任何原因不能采用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查，但是仅2小时血糖增高的糖尿病者会被遗漏糖尿病前期糖尿病前期糖调节受损（糖调节受损（IGRIGR）糖调节受损 （IMPAIRED GLUCOSE REGULATION，IGR)任何类型糖尿病（DM）的糖尿病前期状态空腹血糖 mmol/l7.06.17.811.1负荷后2小时血糖 mmol/l糖调节受损糖尿病糖调节受损（IGR）有两种状态：空腹血糖受损（Impaired Fasting Glucose,IFG)及糖耐量受损(Impaired Glucose Tolerance,IGT，原称糖耐量减退或糖耐量低减)。IFG及IGT可单独或合并存在IFGIFG+IGTIGT7.06.17.811.1DM空腹血糖 mmol/l负荷后2小时血糖 mmol/lIGR（IFG及/或IGT）及糖尿病诊断标准（静脉血浆糖值）空腹血浆糖空腹血浆糖(mmol/l)(mmol/l)2 2小时血浆糖小时血浆糖(mmol/l)(mmol/l)正常正常6.16.17.87.8IGRIGRIFG IFG 6.1-7.06.1-7.07.87.8IGTIGT6.16.17.8-11.17.8-11.1IFG+IGIFG+IGT T6.1-7.06.1-7.07.8-11.17.8-11.1糖尿病糖尿病7.07.011.111.1IGR（IFG、IGT）的血糖诊断标准血糖浓度(mmol/L(mg/dl)血浆全血7.0(126)11.1(200)6.1(110)11.1(200)6.1(110)10.0(180)糖尿病 空腹 或 负荷后2小时 或 两者7.0(126)7.8(140)-11.1(200)6.1(110)7.8(140)-11.1(200)6.1(110)6.7(120)-10.0(180)糖耐量受损(IGT)空腹(如行检测)及 负荷后2小时6.1(110)-7.0(126)7.8(140)5.6(100)-6.1(110)7.8(140)5.6(100)6.7(120)空腹血糖受损(IFG)空腹 及 负荷后2小时(如行检测)6.1(110)7.8(140)5.6(100)7.8(140)5.6(100)6.7(120)正常 空腹 负荷后2小时静脉毛细血管静脉-6.1(7.0 7.0 10.0 10.0 HbAHbA1c1c(%)(%)6.57.57.5血压血压(mmHg)(mmHg)130/80130/80130/80 140/90140/90140/90140/90BMI(kg/mBMI(kg/m2 2)男性男性女性女性25 25 24 24 2727 26 26 27272626TC(mmol/L)TC(mmol/L)4.51.11.11.11.1 0.90.90.90.9TG(mmol/L)TG(mmol/L)1.51.52.22.22.22.2LDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)2.64.04.0 生活方式的干预-饮食治疗饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分。不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重 饮食治疗的目标和原则 控制体重在正常范围内,保证青少年的生长发育单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压)饮食治疗应尽可能做到个体化热量分配：2530脂肪、5565碳水化合物、16.7mmol/L（300mg/dl）时,应测定血、尿酮体 血糖自我监测的注意事项血糖自我监测的注意事项血糖监测时间每餐前餐后2小时睡前出现低血糖症状时如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖 血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制血糖自我监测的注意事项 糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案的金标准血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c 血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c平均血糖水平mg/dl糖化血红蛋白水平%平均血糖估计值30.9(糖化血红蛋白值)60.6糖化血红蛋白每变化1%所对应的平均血糖的变化为30mg/dl.控制目标需要调整治疗糖化血清蛋白反映1-2周内的血糖平均水平 在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等，糖化血浆蛋白可能更能准确反映短期内的平均血糖变化 不能做为血糖控制的目标 尿糖和尿酮体的监测尿糖的监测尿糖的监测不能代替血糖的监测 尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖的变化情况尿糖的控制目标应为阴性 尿酮体的监测是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要组成部分 糖尿病的治疗-口服降糖药 促胰岛素分泌剂:包括磺脲类药物和格列奈类药物。刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平双胍类药物:主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用 糖尿病的治疗-口服降糖药-糖苷酶抑制剂:延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖格列酮类药物:属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用选择降糖药物应注意的事项肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗选择降糖药物应注意的事项三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费-效益比尚有待评估严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案 糖尿病的治疗胰岛素正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40-50%，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存 基础和进餐时的胰岛素分泌模式108607 8 9 10 11 12 12 3 4 56 7 8 9A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时 间餐后血糖餐时胰岛素分泌1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗胰岛素注射胰岛素注射时间时间早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前睡前睡前（10pm)10pm)方案方案1 1RIRI或或IAIA+NPHNPHRIRI或或IAIARIRI或或IAIANPHNPH方案方案2 2RIRI或或IAIA+NPHNPHRIRI或或IAIA+NPHNPH方案方案3 3RIRI或或IAIA+PZIPZIRIRI或或IAIARIRI或或IAIA注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间（h h）高峰时间高峰时间（h h）有效作用时有效作用时间（间（h h）药效持续时药效持续时间（间（h h）超短效胰岛超短效胰岛素类似物素类似物（IAIA）0.25-0.50.25-0.50.5-1.50.5-1.53-43-44-64-6短效胰岛素短效胰岛素（RIRI）0.5-10.5-12-32-33-63-66-86-8中效胰岛素中效胰岛素（NPHNPH）2-42-46-106-1010-1610-1614-1814-18长效胰岛素长效胰岛素（PZIPZI）4-64-610-1610-1618-2018-2020-2420-24预混胰岛素预混胰岛素70/3070/30，（70%NPH 70%NPH 30%30%短效）短效）0.5-10.5-1双峰双峰10-1610-1614-1814-1850/5050/50，（50%NPH 50%NPH 50%50%短效）短效）0.5-10.5-1双峰双峰10-1610-1614-1814-182型糖尿病的胰岛素补充治疗在2型糖尿病病程的早期：当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗在2型糖尿病病程的晚期：大多数的2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗。当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同1型糖尿病 2型糖尿病的治疗程序新诊断的2型糖尿病患者饮食控制、运动治疗超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗口服单药治疗口服药间联合治疗2型糖尿病的治疗程序（续）口服药联合治疗以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+-糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合血糖控制不满意多次胰岛素*胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂谢 谢