循环系统疾病患儿的护理查房ppt培训课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,儿科护理,第六章 循环系统疾病患儿的护理,任务一 动脉导管未闭,任务二 房间隔缺损,任务三 室间隔缺损,任务四 完全性大动脉转位,项目一 肺血增多型心脏病,任务一 法洛四联症,项目二 肺血减少型心脏病,学习目标,1,.,识记儿童循环系统的特征。,2,.,理解常见儿童循环系统疾病的主要表现。,3,.,理解常见肺血增多型心脏病、肺血减少型心脏病的主要症状和体征。,4,.,学会应用护理知识对循环系统疾病的患儿提出护理诊断、制订照护计划。,第六章 循环系统疾病患儿的护理,（2）鼻咽部,和咽部,一、基本解剖,儿童心脏的解剖位置：正常心脏位于胸骨体和第,2,6,肋软骨后方、胸椎第,58,椎体前方的胸腔纵隔内，,2/3,部分位于左侧胸腔，,1/3,位于右侧。小儿心脏的位置随年龄增长而发生变化。,2,岁以下幼儿心脏多呈横位，,2,岁后随着少儿的起立行走、肺及胸部的发育和横膈的下降等，心脏由横位逐渐转为斜位。,二、生理功能,1.,儿童循环系统的特点,（,1,）出生前后的血液循环各不相同；出生后卵圆孔和动脉导管相继关闭；新生儿期肺血管阻力高，随着年龄的增长而下降。在缺氧和酸中毒时肺血管收缩，肺部血流灌注减少。,（,2,）新生儿心室、心房肌肉一样厚，成年人心室肌肉较厚。左心室肌肉厚于右心室。,（,3,）儿童心脏与胸腔比例（心胸比）大于成年人。,（,4,）新生儿心脏约重,25g,，,1,岁,45g,，成年人约,250g,。,（,5,）儿童心率随着年龄的增加而减慢。,（6）儿童的血压随着年龄的增长而增高。,（7）儿童心肌耗氧高于成人。,第六章 循环系统疾病患儿的护理,（1）心脏的室间隔在妊娠第2737天形成。,（2）动脉弓及动脉导管在妊娠第3549天形成。,（3）肺动脉瓣及动脉干在妊娠第4256天形成。,2.,循环系统的发育,第六章 循环系统疾病患儿的护理,（2）鼻咽部,和咽部,3.,出生以后循环系统的变化,（,1,）,脐带被剪断胎盘血供中断体循环阻力增高左心室压力增高。,（,2,）,肺开始呼吸肺动脉压力下降肺膨胀肺泡扩张。,（,3,）,肺泡氧和增加肺动脉扩张右心室压力下降。,4.,正常心脏及血管的含氧量,（1）左心房、左心室、肺静脉、主动脉：95%,100%。,（2）右心房、右心室、肺动脉、腔静脉：70%,75%。,（3）正常心脏左心系统含氧量右心系统。,（4）正常心脏主动脉的含氧量最高，右心房最低。,项目一 肺血增多型心脏病,【概述】,连接主动脉与肺动脉的血管在出生后没有关闭，称为动脉导管未闭（PDA）。动脉导管未闭发生率约占所有先天性心脏病的10%，是第6位常见的先天性心脏病。女孩发病是男孩的2倍。,【病因与发病机制】,动脉导管在出生后4872小时内失去作用，在34周前关闭。若动脉导管不关闭，主动脉的血液因压力差流向肺动脉，再流回心脏，故增加心脏做功。,任务一 动脉导管未闭,【临床表现】,（,1),典型症状,:,在胸骨左边、第,2,肋间中上缘可闻及连续性机械性心杂音。,（,2,）脉压差增宽：是婴幼儿和儿童常见的症状。因为部分血流分流进入肺，当收缩压不变时，舒张压降低明显，脉压差增宽。,（,3,）呼吸做功增加。,（,4,）,心动过速，心率,140,次,/,分。,（,5,）,喂养困难，婴儿吃奶时有断续、停顿喘气的现象。,（,6,）,体重增加缓慢或根本没增重。,（,7,）,易患感染，尤其是肺炎。,（,8,）,活动无耐力，游戏时亦如此，患儿常出现不安、烦躁、日夜颠倒、易惊醒。,项目一 肺血增多型心脏病,胸部X线可发现左心室或右心室扩大，肺血管纹理增多,。,1.,X线检查,显示心室肥大。,2.,心电图检查,发现肺动脉的含氧浓度增加和压力升高。,3.,心导管术,无创性MRI检查能够准确地判断血流情况和心脏的工作状况。,4.,MRI检查,可以清楚地显示导管的粗细和有多少血流进入肺动脉。,5.,超声心动图检查,【辅助检查】,项目一 肺血增多型心脏病,01,（1）较小的动脉导管未闭有自愈的可能，当缺陷引起威胁健康的症状或并发症时，应及早治疗。,02,（2）先天性甲状腺功能不足可影响动脉导管的关闭，一般于手术前先给予甲状腺激素。,03,（3）对早产儿可采用前列腺素合成酶抑制剂，如吲哚美辛来促进导管自然闭合，以取代外科疗法。,04,（4）建议尽早行内科心导管封堵术。,【治疗要点】,项目一 肺血增多型心脏病,听诊心脏杂音的部位和程度，评估四肢末梢的温湿度。,（1）一般资料：性别、年龄、家族史等，重点了解患儿的生长发育情况。（2）既往史：既往有无呼吸道感染、肺炎的病史，有无过敏史。,如X线、心电图、心导管术、MRI、超声心动图检查。,A,C,B,D,1.,现病史,2.,健康史,3.,辅助检查,4.,心理社会因素,【术前护理评估】,包括患儿的分离性焦虑、家长对疾病的认知程度，以及社会支持系统等。,项目一 急性上呼吸道感染,【常见护理诊断/合作性问题】,【护理目标】,常见护理诊断/合作性问题,原因,1.心输出量减少,与心、肺功能改变有关,2.知识缺乏,与缺乏先天性心脏病居家照顾知识有关,3.,疼痛,与手术创伤有关,（1）患儿能保持该年龄的心率、血压范围，末梢灌注充盈，四肢暖，口唇红润。,（2）患儿/家长焦虑减轻，能平静地接受手术。,（3）患儿感觉舒适，疼痛的评分在4分或以下。,项目一 急性上呼吸道感染,（1）保持患儿安静，治疗、护理集中进行，避免过多刺激患儿。,（2）适当吸氧，改善缺氧症状。,（3）必要时使用药物，改善心输出量。,1.,术前护理,（1）根据患儿的年龄选择适当的疼痛评估方式，采用游戏方法转移对疼痛的注意力。,（2）按医嘱给予止痛剂，将容易引起疼痛的护理及治疗安排在给予止痛剂后的药效时间内。,（3）指导患儿使用非药物镇痛的策略及放松技巧，使用适当的支撑以维持舒适的姿势，以及听音乐、低活动量的游戏等。,2.,术后护理,【护理措施】,项目一 急性上呼吸道感染,（1）患儿能进行日常活动，没有乏力感。,（2）患儿及家长表现平静，配合医护人员。,（3）疼痛评估小于FLACC 3分。,【护理评价】,项目一 肺血增多型心脏病,【概述】,房间隔缺损（ASD）是指左右心房间的房间隔有缺损，造成血液从左心房流入右心房。因此，使额外的血流流入右心房、右心室、肺部，导致肺血流量增多。久而久之，到达心脏右部和肺部的附加血流会引起右心房和右心室增大，右心负荷过重。右心室将更多的血液泵入肺部，导致肺血管负荷增加。在肺部动脉阻力增加时更是如此。女孩ASD的发病率是男孩的2倍。,【病因与发病机制】,任务二 房间隔缺损,多数房间隔缺损没有基因缺陷，是偶发事件，无法解释发病的原因。不同类型,ASD,的构成比与预后见下表。,分型,缺损位置,构成比（,%,）,自愈性,继发孔型,位于房间隔中间位置,70,可以自行闭合,原发孔型,位于房间隔的较低部位，常伴有二尖瓣列缺,20,不会自行闭合,静脉孔型,位于房间隔的上部（接近上腔静脉），并将上体静脉血混入右心房,10,不会自行闭合,项目一 肺血增多型心脏病,（1)心脏杂音，第2、3肋间闻及收缩期杂音。,（2)心动过速或心律不齐，严重者可能出现心房颤动。通过心房间隔缺损处流入右心房的血流会导致右心房扩张变大。,（3)气促、呼吸困难、频繁的肺部感染、出现晕眩、昏倒或胸部不适等症状，是由于心脏内的血流分流所致。,（4）脑卒中。偶然情况下，静脉或右侧心脏的血液凝块会穿过心房间隔缺损处混入血流，这样就可能阻塞脑部供血的动脉并引起脑卒中。,(5）肺动脉高血压。过量的血液泵入肺部造成肺动脉的压力增加。久而久之，过高的压力会损害肺动脉，以及肺部的小血管，这些动脉会变厚而且硬化，造成更大的血流阻力（肺血管疾病）。,【临床表现】,项目一 肺血增多型心脏病,胸部X线检查可发现右心房扩大，右心室增大，肺血管纹理增加。,1.,X线,显示右心房高电压。,2.,心电图检查,发现肺动脉的含氧浓度增加和压力升高。,3.,心导管术,可以清楚地显示缺损的大小和有多少血流进入右心房。,4.,心脏超声检查,能够准确地判断血流情况和心脏的工作状况。,5.,MRI检查,【辅助检查】,项目一 肺血增多型心脏病,（1）抗心力衰竭：使用洋地黄类药物可以帮助加强心肌功能，增加心排量。,（2）抗感染：使用抗生素可预防ASD引起的心内膜炎等感染。,（3）心导管：对于小型ASD可以使用封堵器来填塞房间隔上的缺损，避免开心手术的创伤。,1.,内科治疗,修补对于房缺较大而不能行心导管填塞的患儿，可以在体外循环下行心脏修补术。,2.,外科手术,【治疗要点】,项目一 肺血增多型心脏病,同PDA。,同PDA。,X线、心电图、心导管术、MRI、心脏超声。,A,C,B,D,1.,现病史,2.,健康史,3.,辅助检查,4.,心理社会调节,【护理评估】,同PDA。,项目一 肺血增多型心脏病,【概述】,室间隔缺损（VSD）是指左右心室的间隔上有缺损的孔。可单独存在，也可是某种复杂心脏畸形的组成部分。左心室已经氧合的动脉血通过室间隔缺损的孔流入右心室，大大增加了肺血流，久之会增高肺动脉的血压。如果不治疗的话，会引起肺动脉增厚，血管增生性病变，肺动脉管腔狭窄，直至肺动脉高压。,【病因与发病机制】,室间隔缺损的确切病因和发病机制尚不明确。,任务三 室间隔缺损,【临床表现】,（,1,）,杂音，胸骨下缘第34肋间闻及大且刺耳的收缩期杂音。,（,2,）,疲乏，容易觉得累，不喜欢和小朋友游戏。,（,3,）,多汗。,（,4,）,生长发育迟缓。,（,5,）,容易患肺炎。,（,6,）,呼吸快、呼吸困难、喘息。,（,7,）,心力衰竭、肺水肿。,项目一 肺血增多型心脏病,（,1,）如果血流动力学没有明显改变时也无临床症状，通常无需特别治疗；小型VSD能自行愈合。但是，如果缺损过大造成心力衰竭时要以地高辛和利尿剂加以控制，直至手术。,（,2,）心导管封堵：见ASD相关内容。,1.,内科治疗,在体外循环下行缝合术或补片关闭。如果肺水肿严重、患儿年幼，其手术危险性高，可先用姑息方法。肺动脉环缩术是将一段缩窄带环绕在肺动脉的四周，减少肺血流，控制心力衰竭。此种方法无需行体外循环，手术创伤小、恢复快。,2.,外科治疗,【治疗要点】,项目一 肺血增多型心脏病,【常见并发症】,1.,术前肺动脉高压、肺炎、心力衰竭。,2,.,术后残余室缺、心律失常、心力衰竭。,【常见护理诊断,/,合作性问题】详见本章附录。,【护理目标】详见本章附录。,【护理措施】详见本章附录。,【护理评价】,通过治疗和护理，患儿是否能维持正常的血流动力学，满足生长发育的需要。,项目一 肺血增多型心脏病,【概述】,大动脉转位（TGA)是指主动脉血液由右心室流出，肺动脉血液由左心室流出，而腔静脉血液仍回流至右心房，肺静脉血液仍回流至左心房。,任务四 完全性大动脉转位,1.,定义,2.,血流动力学变化,其循环经过：,右心房,右心室,主动脉,全身,体静脉,右心房,左心房,左心室,肺动脉,肺,肺静脉,左心房,3.,病理生理变化,患儿出生后必须伴有两个大循环间的分流交通，才能维持生命。交通的部位可在心房、心室或大动脉，即通过未闭的卵圆孔、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管，偶见支气管动脉。通过这些通道，部分含氧血可从肺循环进入体循环，缺氧血从体循环流入肺。其结果是体循环血液由两个部分构成：主要部分为回流到主动脉的体静脉血，小部分为通过交通分流来的含氧量高的血，此分流可供给体循环需要的氧，因此是有效肺循环。,同样肺血流也由两个部分组成：大部分为肺静脉血，小部分为从体循环分流来的体静脉血，后者可进入肺进行氧交换，因此也是有效体循环。由此可见，有效血流量越大，体循环动脉血氧饱和度越高，患儿青紫可较轻。但过多的分流可加重心脏和肺循环负担，导致严重心力衰竭及早期出现肺动脉高压。当患儿合并肺动脉狭窄时，肺循环血流量得到适当限制，可减轻心脏负担，防止肺动脉高压的产生。因此，只有那些伴较大的体循环、肺循环交通和适当的肺动脉狭窄的患儿才能生存较久。,项目一 肺血增多型心脏病,因两大循环间的交换血流量少，存在着明显的青紫(室间隔完整和血液混合不充分的新生儿则青紫明显)，可在出生后数小时内即被发现，且多数情况下为唯一症状。,1.,室间隔完整的,大动脉转位新生儿,如大的动脉导管未闭或大的室间隔缺损时，因交换血流量较多，则表现为以充血性心力衰竭症状为主，可有轻度发绀。若伴有粗大动脉导管未闭的患儿通常在生后1周内出现症状。,2.,存在大分流,水冲脉，连续性杂音可不明显；伴有大的室间隔缺损，通常在生后24周出现心力衰竭症状。,3.,典型表现,新生儿早期肺血管阻力仍较高，杂音可不明显，但在生后最初的数周常会于胸骨左下缘出现特征性全收缩期杂音，可伴或不伴有震颤。随着肺动脉高压的发展，逐渐出现第3心音、心力衰竭引起的奔马律及肺动脉第2音亢进，在心尖处可闻及因肺静脉血流增加而产生的舒张中期杂音。,4.,肺动脉高压,表现为上半身较下半身青紫严重。,5.,差异性青紫,【临床表现】,项目一 肺血增多型心脏病,（1）严禁吸氧，保持PDA的开放；室间隔完整的TGA患儿，仅靠PDA开放维持肺血流，一旦吸氧将促使PDA关闭，会导致患儿死亡，所以严禁吸氧。,（2）大血管转位手术前心导管检查可确立诊断。在检查时，气球导管可将心房中隔缺损扩大，以增加全身循环与肺循环的交换量，称为球囊房隔造孔，即造成一个人工的心房中隔缺损，使动脉血与静脉血之间有一通道，可延长生命。,1.,内科治疗,大血管转位手术。将转位的大动脉切断再易位缝合，使左心室连到主动脉，右心室连到肺动脉，同时移植冠状动脉到主动脉的根部。此为解剖性纠治。最佳手术时机为新生儿期。,2.,外科矫正手术方法,【治疗要点】,项目一 肺血增多型心脏病,【常见并发症】心力衰竭、心律失常。,【护理评估】详见本章附录。,【护理问题】详见本章附录。,【护理措施】详见本章附录。,【护理评价】通过治疗和护理，患儿能维持正常的血流动力学，满足生长发育的需要。,项目二 肺血减少型心脏病,【概述】,法洛四联症（TOF）是心脏内的4种缺陷（室间隔缺损、肺动脉狭窄、主动脉骑跨、右心室肥大）同时出现，其中右心室肥大继发于前3种缺陷。,任务一 法洛四联症,1.,定义,2.,血流动力学变化,肺动脉瓣狭窄阻碍血流入肺,而使右心室压力增加。右心室压力增加,血流经心室中膈缺损进入左心室而致左心室肥大。主动脉接受来自左右心室的血液，故而导致发绀。所以，肺动脉越狭窄则右心室压力越高，流入主动脉的混合血液越多，患儿发绀越严重。,【病因与发病机制】,病因不明确。,病理生理改变：当右心室流出道受到刺激时就会发生痉挛，造成右心室压力急骤增高，肺血流量急剧减少，患儿表现为极度发绀，昏厥，即为缺氧发作。当右心室的压力和左心室持平时，原来的室间隔缺损而产生的杂音都会消失，患儿处于极度缺氧状态，因为缺氧而发生代谢性酸中毒，造成全身脏器的功能改变，需要紧急救治，甚至急诊手术。,项目二 肺血减少型心脏病,1.,心脏杂音,心前区可以闻及34级收缩期杂音，在胸骨中段及胸骨下缘杂音最大，可以触得震颤。在严重的狭窄或阻塞时可能没有心脏杂音。,2.,身体发绀,急性严重的发绀和缺氧，称为缺氧发作。缺氧通常发生在哭时或喂食后，但是有时候没有明显的诱因。,3.,杵状指（趾）,活动度和耐力降低，且于运动后立即蹲下。,4.,慢性缺氧,晕厥、精神呆滞、智能不足。运动后易呼吸困难，发生抽搐。,【临床表现】,项目二 肺血减少型心脏病,【辅助检查】,项目,概述,1.,实验室检查,血、尿、粪常规多为正常。血细胞比容50%，红细胞增多症。伴有贫血的TOF患儿血细胞比容正常，但是更容易有缺氧发作。,2.,胸部X线检查,可发现心脏正常大小，心影的心腰凹陷，心尖部上抬，形状如同靴形，肺血管纹理减少。,3.,心电图检查,右轴偏移，中度至重度的右心室肥大。,4.,心脏超声检查,是最常用的无创性诊断方法。,5.,心导管检查,可发现右心室压力与左心室压力约略相等,肺动脉压力正常，动脉血氧饱和度下降。,6.,右心室血管摄影,可显示阻塞部位以及左心室及升主动脉的右至左分流，跨位的大动脉。,项目二 肺血减少型心脏病,假如在4岁前发生晕眩，或红细胞增加过多（血细胞比容75%，血红蛋白200g/L），应做姑息手术（减状手术），在体循环与肺循环之间做个通道，使较多的血液流入肺，增加血氧含量。,1.,姑息术,开胸手术,将肺动脉狭窄矫正，修补室间隔缺损，可使患儿完全康复。最适合的手术年龄是4岁。,2.,根治术,【治疗要点】,项目二 肺血减少型心脏病,阶段,并发症,1.,术前,（,1,）缺氧发作，婴儿期尤为多见。（,2,）红细胞增多症。（,3,）出血。（,4,）细菌性心内膜炎。（,5,）脑脓肿、脑血栓。（,6,）肺动脉高压。,2.,术后,（,1,）出血。（,2,）心力衰竭。（,3,）心律失常。,【并发症】,【护理诊断】详见本章附录。,【护理目标】详见本章附录。,【护理措施】详见本章附录。,【护理评价】详见本章附录。,学习效果评价思考题,1,.,PDA临床表现有哪些？,2,.,ASD临床表现有哪些？,3,.,VSD临床表现有哪些？,4,.,TOF临床表现有哪些？缺氧发作的原因是什么？如何急救？,5,.,TGA临床表现有哪些？为什么室间隔完整的TGA不能吸氧？,感谢聆听,赠送以下课件,第,1,课时,第,2,课时,第,1,课时,14,要下雨了,读课文要求不添字、不漏字，做到读正确，并圈画出本课的生字，再标出自然段的序号。想一想，圈一圈，这个故事中讲到了哪些动物？,初读课文,小燕子,小鱼,蚂蚁,小白兔,再读课文，思考：小白兔看到了哪些现象？听到其他小动物说了什么？他都干了什么？边读边画出相关语句。,腰,坡,沉,伸,潮,湿,呢,空,闷,消,息,搬,响,shn,yo,p,chn,cho,sh,kn,mn,xio,x,bn,xin,ne,潮,沉,湿,偏旁都是三点水，偏旁是三点水的字与水有关。,消,要,腰,月,申,伸,亻,般,搬,扌,加一加,空,kn,（）（）（）,kn,（）（）（）,有空,天空,多音字,空闲,填空,空间,空气,直,呀,边,呢,吗,吧,加,“呀、呢、吗、吧”,4,个字左边小口在左上格，封口压横中线；“加”字右边小口略大，位置居中。,书写指导：,字不能写得太宽，中间的三个短横间距均匀，且不能碰到横折。末笔长横要写得长而稳。,直,书写指导：,“力”字偏右，横折钩的横穿过竖中线，竖撇靠近竖中线。走之的书写重点注意平撇不要写得太斜或太短，要托住右边的“力”字。,边,理解词义,小白兔弯着腰在山坡上割草。天阴沉沉的，小白兔直起身子，伸了伸腰。,沉,阴沉沉：,天色阴暗。,在小白兔做的动作中，有两个相反的动作，你们看出来了吗？,阴沉,小白兔大声喊：“燕子，燕子，你为什么飞得这么低呀？”,与燕子对话：,情景对话,第,2,课时,潮湿,两个字的偏旁都是三点水，说明了什么？,偏旁是三点水的字大多和水有关。空气很潮湿，就是说空气里有很多小水珠。,齐读第,3,自然段，学习“潮湿”。,阴雨天的时候在哪些地方能看到小水珠？,瓷砖上冒“汗”、车玻璃上写字、地板湿滑,出现小水珠的原因就是,空气很潮湿。,燕子边飞边说：“要下雨了，空气很潮湿，虫子的翅膀沾了小水珠，飞不高。我正忙着捉虫子呢！”,燕子为什么要低飞？,要下雨了,虫子飞不高,虫子的翅膀沾了小水珠,空气很潮湿,燕子忙着捉虫子,创设情景,用“因为,所以,”说说燕子低飞的原因？,因为空气很潮湿，虫子的翅膀上都是小水珠，飞不高，燕子忙着捉虫子，所以飞得很低。,下雨前燕子在干什么呢？,燕子低飞。,学以致用,与小鱼对话：,小鱼，小鱼，今天怎么有空出来呀？,要下雨了，水里闷得很，我们到水面上来透透气。小白兔，你快回家吧，小心淋着雨。,用“因为,所以,”的句式说说小鱼为什么要到水面上来透气。,因为要下雨了，水里闷得很，所以小鱼到水面上来透透气。,下雨前小鱼在干什么呢？,小鱼浮出水面,透透气。,听完了小鱼的话，小白兔相信要下,雨了吗？你是从哪里看出来的？,小白兔连忙挎起篮子往家跑。,完全相信要下雨了,他看见路边有一大群蚂蚁，就把要下雨的 消息告诉了蚂蚁。,是要下雨了，我们正忙着搬东西呢！,与蚂蚁对话：,用“因为,所以,”的句式说说为什么蚂蚁要搬东西。,因为要下雨了，所以蚂蚁忙着搬东西。,下雨前蚂蚁在干什么呢？,蚂蚁在搬东西。,拓展提升,小白兔加快步子往家跑。他一边跑一边喊：“妈妈，妈妈，要下雨了！”,轰隆隆，天空响起了一阵雷声。哗，哗，哗，大雨真的下起来了！,多幸运的小白兔啊！有那么多的好朋友告诉他要下雨的消息，要不然他就会被大雨淋湿了。在自然界中，还有哪些动物朋友会告诉我们“要下雨了”这个消息呢？,蛇。大部分蛇都是白天藏在洞内，晚上外出进行觅食、喝水、蜕皮等活动，但蛇在天气特别潮湿、闷热时白天也会被迫出洞。因此，白天蛇出洞是有雨的征兆，特别是秋末冬初，天气已冷，大蛇出洞，过一两天就会下雨。所以有“大蛇出洞，大雨咚咚”“蛇过道，雨来到”的说法。,鸡。“鸡宿迟，兆阴雨。”鸡没有汗腺和皮脂腺，由于缺乏散热本领，十分怕热。夏天下雨前，空气里水分多，鸡窝就潮湿、闷热，鸡粪也会发出一股难闻的气味，所以鸡就不愿意回窝。,板书设计,低飞,捉虫,浮出水面,透气,搬家,运东西,多观察，勤思考,大自然，真奇妙,要下雨了,