胸痛的诊断和鉴别诊断及ACS的治疗原则.ppt

胸痛的诊断和鉴别诊断及ACS的治疗原则主要内容一、胸痛的定义和初诊评估要点二、需急诊处理的胸痛之鉴别诊断三、可平诊处理的胸痛之鉴别诊断四、ACS的治疗原则主要内容一、胸痛的定义和初诊评估要点二、需急诊处理的胸痛之鉴别诊断三、可平诊处理的胸痛之鉴别诊断四、ACS的治疗原则接诊时遇到这些主诉应当考虑“胸痛”的鉴别诊断Institute for Clinical Systems Improvement.Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS.Updated November 2012.胸胸廓上腹部上背部咽喉下颌部肩膀上肢痛疼痛闷压迫感紧缩感饱胀感嗳气“不适”300.16.04.04评估是否具有倾向于转诊的因素接诊时胸痛症状仍在发作患者主观疼痛分级已达中度或以上8周内曾有类似症状出现过或此次症状较前加重伴随有其他症状，包括气短、虚脱、出汗、恶心等接诊者认为有其他危急情况患者或患者家属要求转诊Institute for Clinical Systems Improvement.Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS.Updated November 2012.300.16.04.05根据症状特点分为典型心绞痛、不典型心绞痛和非心绞痛样胸痛Institute for Clinical Systems Improvement.Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS.Updated November 2012.胸骨后运动或情绪激动诱发休息或硝酸甘油可缓解典型心绞痛：三个特点均具备不典型心绞痛：只符合上述两个特点非心绞痛样胸痛只符合上述一个特点不符合任何一个特点300.16.04.06识别提示预后不良的高危症状胸痛的患者出现（但不限于）以下症状，预示着不良的临床结局：持续性的疼痛，超过20分钟很剧烈的疼痛首次在静息状态或轻度活动后出现的疼痛严重的呼吸困难意识丧失300.16.04.07Institute for Clinical Systems Improvement.Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS.Updated November 2012.结合患者病程等其他特点分为需急诊处理的胸痛和可平诊处理的胸痛Institute for Clinical Systems Improvement.Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS.Updated November 2012.2天内出现的高危症状2周至3天前出现的高危症状2月至2周前出现的高危症状2个月之前出现的高危症状危急情况不明当天进行平诊处理72小时内平诊处理2周内平诊处理当天平诊处理可平诊处理的胸痛需急诊处理的胸痛300.16.04.08主要内容一、胸痛的定义和初诊评估要点二、需急诊处理的胸痛之鉴别诊断三、可平诊处理的胸痛之鉴别诊断四、ACS的治疗原则需急诊处理的胸痛主要鉴别内容根据心电图ST段改变迅速识别STEMI中华医学会心血管病分会.中华心血管病杂志.2015,43(5),380-393.应在首次医疗接触后10分钟内记录12导联心电图与既往心电图比较有助于诊断考虑下壁和正后壁需加做V3R-V5R和V7-V9导联首次ECG不能明确时，应在10-30min后复查ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低 超急性期可为异常高大且两支不对称的T波新出现的左束支传导阻滞300.16.04.11STEMI心电图（ECG）表现图A-E呈现了STEMI的典型心电图演变过程：T波高尖ST段抬高T波倒置Q波形成。上述改变在诊断心肌梗死时可作为参考，其中ST段抬高是早期诊断和发现STEMI的最佳指标Phalen T,et al.Pocket Reference to The 12-Lead ECG in Acute Coronary Syndromes(2nd edition).62-65.300.16.04.12NSTE-ACS的典型临床表现ACS的标志是心肌缺血性疼痛部位：胸骨后、左侧胸部；放射至颈、左侧肩或臂、手的尺侧持续时间：不稳定性心绞痛（UA）通常20分钟；心梗至少30分钟或更长性质：压迫感、烧灼感、压榨感、沉重感等缓解因素：部分UA休息或硝酸甘油可缓解，心梗患者常无效诱因：运动、寒冷、情绪应激等导致心脏需氧量增加的情况；但在ACS常常不一定有特殊诱因Throux P.Acute Coronary Syndromes(2nd edition).95-101.伴随症状：呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、心悸300.16.04.13NSTE-ACS的不典型临床表现Throux P.Acute Coronary Syndromes(2nd edition).95-101.不常见部位：严重的缺血性胸痛可能会涉及右侧胸部和右臂，但是单独累及这些部位的疼痛很少见。其他如下颌、上腹部、背部可单独或同时被累及不典型的胸痛：女性、老年、糖尿病患者、心力衰竭患者常可缺乏胸痛表现，此类患者需注意“心绞痛的等同症状”心绞痛的等同症状：也由心肌缺血引起，包括虚弱、呼吸困难、多汗、眩晕、晕厥、心悸等不典型心绞痛或非心绞痛样胸痛300.16.04.14ACS的高危因素吸烟高血压脂代谢紊乱糖尿病肥胖精神压力大Bonow RO,et al.Braunwald Heart Disease(9th edition).914-934.300.16.04.15体格检查ACS患者的体检差异很大，取决于缺血程度、部位和个体差异注意生命体征：特别要评估有无急性心力衰竭、心源性休克的表现心脏检查：心律：突然出现的室性期前收缩反映左室节段性运动障碍杂音：心尖区全收缩期杂音反映二尖瓣结构移位1.Throux P.Acute Coronary Syndromes(2nd edition).95-101.2.Amsterdam EA,et al.Circulation.2014;130(25):e344-426.300.16.04.16NSTE-ACS心电图（ECG）表现NST-ACS常常伴有ST段压低（0.5mm）或者T波倒置1.姚崇华,主编.常见慢性病社区综合防治管理手册 冠心病管理分册.人民卫生出版社.5-13.2.Jenkins RD,et al.ECG By Example(2nd edition).122-125.300.16.04.17心肌标志物的应用上图显示了心梗后各种心肌标志物的经时性变化。临床满足以下条件可做出心肌梗死的诊断：检测到心肌标志物水平的升高或下降至少有一次超过正常参考上限，并伴有以下至少一项心肌缺血证据有心肌缺血的症状ECG有新发缺血性改变或进展为病理性Q波有新发存活心肌丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据1.Throux P.Acute Coronary Syndromes(2nd edition).101-113.300.16.04.18其他心血管系统急症之主动脉夹层的诊断要点1.Bonow RO,et al.Braunwald Heart Disease(9th edition).1309-1337.2.Institute for Clinical Systems Improvement.Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS.Updated November 2012.症状撕裂样疼痛疼痛向后背、髋部或下肢放射多个器官有缺血表现体征血压升高双上肢血压差别明显脉搏减弱或消失心脏杂音影像学主动脉增强CT是首选有造影剂禁忌证的患者可考虑经食道心超300.16.04.19其他心血管系统急症之心包腔填塞的诊断要点王吉耀 主编.内科学(第二版).人民卫生出版社.2010年.361-369.症状胸部压迫感和气短迷走神经兴奋表现，如恶心等体征颈静脉充盈或怒张低血压心动过速脉压差变小奇脉辅助检查心超诊断价值最大（急性填塞时150mL积液即可产生症状）ECG可表现为电交替胸片可正常或心影增大300.16.04.20非心血管系统急症之肺栓塞的诊断要点Stavros V.Konstantinides,et al.European Heart Journal(2014)35,30333080.症状和体征呼吸困难快速呼吸胸膜炎样胸痛咳嗽咯血下肢静脉血栓表现体征往往无特异性辅助检查ECG往往无特异性，SIQIIITIII不多见D-二聚体阳性辅助检查肺动脉CTA有较高的诊断价值心超提示右心负荷增加300.16.04.21非心血管系统急症之气胸的诊断要点症状突发呼吸困难突发胸膜炎样胸痛严重者出现呼吸循环障碍体征纵膈移位呼吸音减弱叩诊呈过清音或鼓音有时可合并胸腔积液体征辅助检查胸片表现为外凸弧形的细线条形阴影，称气胸线CT表现为胸膜腔内极低密度气体影，伴肺组织萎缩改变王吉耀 主编.内科学(第二版).人民卫生出版社.2010年.148-152.300.16.04.22主要内容一、胸痛的定义和初诊评估要点二、需急诊处理的胸痛之鉴别诊断三、可平诊处理的胸痛之鉴别诊断四、ACS的治疗原则稳定型冠心病的临床特征1.Task Force Members et al.Eur Heart J.2013;34(38):2949-3003.2.Institute for Clinical Systems Improvement.Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS.Updated November 2012.典型心绞痛，症状稳定超过60天，且没有ACS表现时，考虑为稳定型冠心病，可以根据患者年龄、性别、症状特点预测患者冠心病的验前概率（Pretest Likelihood,PTL）典型心绞痛不典型心绞痛非心绞痛样胸痛年龄（岁）男女男女男女30-395928291018540-496937381425850-5977474920341260-6984585928441770-7989686937542480937678476532300.16.04.24稳定型冠心病的诊断和评估思路中等或较高PTL（15-85%）待确诊极高PTL（85%）需危险评估负荷试验结果未提示高危结果提示高危是否存在负荷试验禁忌证造影检查缺乏充分的预后评估信息否是1.Task Force Members et al.Eur Heart J.2013;34(38):2949-3003.2.Bonow RO,et al.Braunwald Heart Disease(9th edition).1210-1269.300.16.04.25非心血管系统疾病的诊断和鉴别诊断胸膜和肺实质疾病需重点考虑的疾病谱慢性阻塞性肺病（COPD）支气管哮喘胸膜和肺部感染恶性肿瘤诊断中需重点采集的资料病史体格检查，尤其是肺部体检胸片或CT实验室检查共同特点胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸壁局部无压痛多伴有咳嗽、咳痰胸部体格检查与线检查常可发现病变。1.邝贺龄，胡品津 主编.内科疾病鉴别诊断学(第5版).人民卫生出版社.2006年.213-239.2.Institute for Clinical Systems Improvement.Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS.Updated November 2012.300.16.04.26非心血管系统疾病的诊断和鉴别诊断胸廓疾病代表性疾病主要特点皮肤及皮下病变带状疱疹常发生于身体的一侧，沿皮肤神经分布，不越过体表中线神经系统病变肋间神经炎常沿着一根或数根肋间神经支配区域分布肌肉病变外伤和肌肉韧带劳损与疼痛部位的活动密切相关骨骼及关节病变非化脓性肋软骨炎常有低热，受累的肋软骨隆起，并有剧烈疼痛，咳嗽、深呼吸以及病侧上肢活动时可使疼痛加胸廓疾病引起胸痛的共同特点：胸痛常固定于病变所在的部位，病变部位常有明显的压痛胸廓活动时（如深呼吸、咳嗽、举臂等）刺激病变部位可使胸痛加剧邝贺龄，胡品津 主编.内科疾病鉴别诊断学(第5版).人民卫生出版社.2006年.213-239.300.16.04.27非心血管系统疾病的诊断和鉴别诊断消化系统疾病膈下脓肿脾梗死膈下脓肿腹部外伤食管疾病胃、十二指肠疾病胰腺疾病胆囊疾病肝脏疾病胆囊疾病肝脏疾病膈下脓肿胃、十二指肠穿孔腹部外伤食管疾病胰腺疾病胆囊疾病300.16.04.281.Throux P.Acute Coronary Syndromes(2nd edition).95-101.非心血管系统疾病的诊断和鉴别诊断其他需要注意的疾病肩关节及其周围组织疾病胸廓出口综合征痛风无缺血性心电图改变服硝酸甘油症状无缓解饱餐和情绪激动等不能诱发疼痛发作活动肩关节及其周围组织可使疼痛加剧臂丛下组和锁骨下动脉受压从而产生第8颈神经和第1肋间神经的损害患侧上胸部及腋下的针刺样或烧灼样胸举物、背物或提物时疼痛加剧除有关节痛外，还可伴有胸痛患者常肥胖，进食肥腻食物后疼痛加剧关节周围可触及痛风结节血尿酸增高有邝贺龄，胡品津 主编.内科疾病鉴别诊断学(第5版).人民卫生出版社.2006年.213-239.300.16.04.29主要内容一、胸痛的定义和初诊评估要点二、需急诊处理的胸痛之鉴别诊断三、可平诊处理的胸痛之鉴别诊断四、ACS的治疗原则社区及院前急诊处理原则早期正确识别预判ACS类型早期危险分层院前早期处理ACS的社区至专科转诊转诊标准根据ACS类型、风险评估及伴随症状制定转诊策略本节提纲早期正确识别：NSTE-ACS症状与体征的可能性评估特征可能性高度*中度#低度病史以胸痛、左臂痛或不适为主要症状已知冠心病病史以胸痛、左臂痛或不适为主要症状大于70岁，男性可能的缺血症状，但缺乏任何中度可能性的临床特征近期使用过可卡因检查短暂的二尖瓣杂音，低血压，出汗，肺水肿或啰音心脏以外的血管性疾病触诊可致胸部不适ECG新发生的短暂ST段偏移至少1mm以上，或多个心前导联T波倒置固定的Q波；ST段压低0.5-1mm或T波倒置1mm在R波为主的导联中T波低平或倒置1mm；或者正常ECG心肌标志物TnI、TnT或CK-MB水平增高正常正常Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50:e1-e157.*高度：具备下列中的任意一项#中度：缺乏高度可能性的特征，但有下列中的任意一项）低度：缺乏高、中度可能性的特征，但有下列特征）300.16.04.32预判ACS类型症状ECG心肌标志物诊断ACS非ST段抬高阴性UA阳性NSTEMIST段抬高阴性或阳性STEMI陆再英,等.内科学（第7版）.人民卫生出版社.267-302.300.16.04.33高度疑似或确诊的NSTE-ACS患者一旦诊断确立需要尽快进行早期危险分层2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南继续提倡早期危险分层在众多危险分层工具中，TIMI评分和GRACE评分最被推荐Amsterdam,E.A.,et al.(2014).Circulation 130(25):e344-426.评估患者预后（IA）指导疾病管理（IIaB）300.16.04.34TIMI评分方法项目符合不符合65岁1分0分至少具有3项冠心病危险因素1分0分既往冠脉狭窄50%1分0分就诊ECG有ST段改变1分0分既往24小时内至少2次心肌缺血症状发作1分0分血清心肌标志物升高1分0分7天内服用过阿司匹林1分0分300.16.04.35Amsterdam,E.A.,et al.(2014).Circulation 130(25):e344-426.TIMI评分对预后估计的价值TIMI 11B和ESSENCE研究中，将14天内全因死亡，心梗，以及严重反复性心肌缺血以至于急诊血运重建作为复合终点进行随机、前瞻研究，发现TIMI评分越高，不良预后的比例就越高。这一结论也在许多其他队列研究中被证实。1.Antman EM,et al.JAMA.2000;284(7):835-42.2.Morrow DA,et al.Eur Heart J.2002;23(3):223-9.3.Soiza RL,et al.QJM.2006;99(2):81-7.300.16.04.36GRACE评分方法年龄心率动脉收缩压血肌酐心电图显示ST段变化心功能Killip分级入院时心脏骤停心肌标志物升高这8项独立的危险因子根据其数值的不同对于不同的分值，各项分值相加即为GRACE评分因为计算相对较复杂，可以借助配套软件进行计算300.16.04.37Amsterdam,E.A.,et al.(2014).Circulation 130(25):e344-426.GRACE评分对预后估计的价值GRACE研究表明，对于院内死亡风险，GRACE评分模型具有良好的预测性能其他研究进一步证实，GRACE评分模型对于出院后6个月及一年的死亡和再发心梗风险也有很好的预测价值1.Amsterdam,E.A.,et al.(2014).Circulation 130(25):e344-426.2.de Arajo Gonalves P,et al.Eur Heart J.2005;26(9):865-72.3.Aragam KG,et al.PLoS One.2009;23;4(11):e7947.实际观察到的死亡率（%）按照模型预测的死亡率（%）最佳契合斜线预测的风险度300.16.04.38社区急诊一旦诊断STEMI即需启动阿司匹林抗血小板治疗2015 中国 STEMI指南推荐：一旦诊断STEMI，需立即引导无禁忌患者嚼服阿司匹林肠溶片300mg负荷，此后100mg qd维持其余抗血小板药物的联合使用根据转诊后治疗策略的不同稍有区别中华医学会心血管病分会.中华心血管病杂志.2015,43(5),380-393.300.16.04.39社区急诊一旦疑诊或确诊NSTE-ACS即需启动双联抗血小板聚集治疗2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南推荐疑似或确诊NSTE-ACS患者，无论采用侵入或缺血指导的治疗方案，均应早期启动双联抗血小板治疗：Amsterdam EA,et al.Circulation.2014;130(25):e344-426.阿司匹林：无禁忌患者予162-325mg嚼服负荷，此后81-162mg qd维持（IA类）P2Y12抑制剂：无禁忌患者应在阿司匹林基础上选取下列一种（IB类）氯吡格雷：300-600mg负荷，此后75mg qd维持替格瑞洛：180mg负荷，此后90mg bid维持（仅推荐在阿司匹林81mg qd情况下维持联用）300.16.04.40社区急诊即需启动双联抗血小板聚集治疗阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗的临床收益已经在ACS的患者上观察到，而且不依赖于临床表现，冠状动脉成形术也不会对其效果造成影响Yusuf S,et al.N Engl J Med.2001;16;345(7):494-502.CURE研究纳入12562名NSTE-ACS患者，随机后分别给予阿司匹林+氯吡格雷（300mg负荷继以75mg qd维持）或阿司匹林单药治疗3-12个月。主要终点为心血管死亡、非致死性心梗或卒中。随访12个月，提示双联抗血小板显著降低主要终点事件发生率20%300.16.04.41社区急诊对ACS病人的抗缺血治疗硝酸甘油给药方式：推荐：舌下含服或喷雾，每隔5min可重复1次，最多3次。用药前要注意：已经建立了静脉通路收缩压90mmHg心率在50-100bpm之间没有右室心肌梗死的征象Phalen T,et al.Pocket Reference to The 12-Lead ECG in Acute Coronary Syndromes(2nd edition).58-70.300.16.04.42我国ACS的社区至专科转诊标准急诊疑似ACS首次发生心绞痛可疑心肌梗死不稳定心绞痛无典型胸痛发作，但心电图ST-T段有动态异常改变新近发生的心力衰竭或正在恶化的慢性心力衰竭心绞痛稳定阶段发生病情变化病人要求转诊姚崇华,主编.常见慢性病社区综合防治管理手册 冠心病管理分册.人民卫生出版社.31-32.300.16.04.43根据ACS类型、风险评估及伴随症状制定转诊策略以下情况转诊到建立每天24h、每周7天的应急系统的有资质开展直接PCI的三级医疗机构STEMI病情不稳定或高危的UA/NSTEMI合并心源性休克的ACS对于STEMI，估计转诊时间延误超过120分钟的，有溶栓指征而无禁忌症的可以先溶栓治疗再转诊1.四川省卫生厅.常见心血管疾病双向转诊指南（试行）.2013年印发.2.Windecker S,et al.European Heart Journal.2014.pii:ehu278.300.16.04.44小结胸痛的诊断和鉴别诊断不仅要重视全面性，更要强调临床思维和可操作性1在胸痛的诊治过程中危险因素评价应当最大程度进行实践3血运重建和药物治疗相辅相成，抗血小板药物贯穿于ACS治疗的始终2谢谢！