内分泌系统疾病 第九章《甲状腺功能亢进症》.pdf

(hypert内分泌系统疾病目的要求 掌握Graves病的临床表现包括特殊临床表现及类 型 掌握Graves病的临床诊断和鉴别诊断要点 掌握甲亢药物治疗的机理、原则及应用方法 掌握甲亢危象的治疗原则 熟悉Graves病的病因和发病机理 熟悉浸润性突眼及妊娠期甲亢的诊断与治疗 了解手术治疗及放射性Il治疗的适应证讲授主要内容概述病因发病机制病理临实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗正常甲状腺解剖示意图The Thyroid GlandThe locahon of the thyroid glands wi出 the parathyroid glands attached to the back of ihe thyroid甲状腺的位置，甲状旁腺附着在甲状腺的背面气管-“I甲状腺（左叶）1.概念：【甲状腺毒症】（Thyrotoxicosis）系指由任何病因导致的甲状腺激素（TH）分泌过多引起的神经、循环、消化等系统兴奋性 增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。机制：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多（甲亢），或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过 多（甲状腺炎）或其他原因（如异位甲状腺组织的功 能亢进或外源性甲状腺素的使用等）1.分类:1甲状腺功能亢进症:甲状腺组织增生、功能亢进、产生 和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲 亢Graves 病结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)自主高功能腺瘤(Plummerdisease)碘甲亢垂体性甲亢HCG相关性甲亢2、非甲状腺功能亢进类型:亚甲炎、产后甲状腺炎等Graves 病一、病因、发病机制 二、临床表现 三、特殊临床表现 四、实验室检查 五、诊断六、治疗病因和发病机制Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病临床表现有：1.甲状腺毒症2.弥漫性甲状腺肿(toxic diffuse goiter)3.Graves眼病(Graves ophthalmopathy)4.胫前黏液性水肿(localised myxedema)和指 端粗厚(aropachy)病因和发病机制本病是以遗传易感为背景，在感染，精神创伤等因素 作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。遗传易感性：是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关人心TSAB：致病性抗体 自身免疫：TRAB，TSBAB：阻断性抗体（TSAB的意义：GD的诊断指标之一、停药指征）环境因素：感染，精神创伤等应激；病因和发病机制TRAB（TSH受体抗体）TSAB（TSH受体刺激性抗体）TSBAB（TSH受体刺激阻断性抗体）结合TSH受体结合TSH受体阻断TSH与受体结合滤泡抑制甲状腺增生和 甲状腺激素产生（TSAB的意义：GD的诊断指标之一、停药指征）Graves 病一、病因、发病机制二、临床表现三、特殊临床表现及类型四、实验室检查五、诊断六、治疗临床表现甲状腺眼征临床表现甲状腺毒症表现 物质代谢，氧化T一产热，散热T一疲乏无力，怕热多汗，低热等.肠道糖吸收3糖的氧化利用和肝糖原分解TIGT或DM 加重.脂肪分解与氧化T.蛋白质分解T一负氮平衡，体重临床表现甲状腺毒症表现症状：心悸、胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病。体征：心动过速，常为窦性，休息和睡眠时仍快；心尖区第一心音亢进，常有III级收缩期杂音；心律失常，房早、房颤多见；心脏增大；脉压差增大一周围血管体征。临床表现甲状腺毒症表现:便次增多，肝功能异常肌肉骨骼系统：a,甲亢周期性麻痹（剧烈运动、高碳水化合物饮食下肢无力I低钾血症b,甲亢肌病：累及近带肌群c,重症肌无力临床表现甲状腺毒症表现(6)生殖系统女性：常有月经减少或闭经；男性：常有阳痿，偶有乳腺发育，(7)造血系统 周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞T；白细胞总数偏低；血小板寿命I临床表现甲状腺毒症表现甲状腺肿眼征弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、右叶和峡部 弥漫性肿大I度n度肿大m度肿大-，:，51min Chuang aipo xiQn下一至临床表现甲状腺肿绝大多数患者有不同程度的弥漫性、对称性甲状 腺肿大，随吞咽上下移动；质软、无压痛、久病者质较韧；肿大程度与甲亢轻重无明显关系；左右叶上下极可有震颤，常可听到收缩期吹风样 或连续性收缩期增强的血管杂音；极少数无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵膈内临床表现甲状腺毒症表现甲状腺肿眼征临床表现眼征单纯性（干性、良性、非浸润性）甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高致 眼外肌和提上睑肌张力增高有关浸润性（水肿性、恶性）：Graves眼病-眶后组织的自身免疫炎症：眶后组织浸润大 量淋巴细胞刺激成纤维细胞分泌粘多糖，堆积在 眶后组织临床表现单纯性突眼的常见眼征有：无症状眼球向前突出，突眼度一般不超过1920mm；Stellwag征：瞬目减少；Von Graefe征：上睑挛缩，眼裂增宽Mobius征：眼球内聚不良；Joffroy征：向上看时，前额皮肤不能皱起。单纯性突眼（1）甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩临床表现浸润性眼征一Graves眼病（GO）*是6瓶旷65病的自身免疫反应在眼眶的表现*可单侧突眼*和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性 甲力犬腺疾病GD患者中约有25%50%伴有不同程度眼病；*眼局部症状和体征明显*需要免疫抑制治疗浸润性突眼(1)眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀浸润性突眼（2）球结膜充血水肿，角膜溃疡c c h g 白iao X i a n1、除上述眼征更明显外，眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流 泪、复视、斜视、视野缩小视力下降；2、眶内软组织肿胀、增生和眼肌的明显病变使眼球明显突出（有时可达30mm）,活动受限；3、眼睑肿胀肥厚，结膜水肿。4、严重者眼球固定，左右突眼度不等，眼睑闭合不全，角膜 外露可形成溃疡或全眼球炎，视神经受累，甚至失明。美国甲状腺协会Graves眼病的分级（ATA：NOSPECS）分级 眼邨症状和体征0(N)无症状和体征(No signs or symptoms)1(0)仅有体征,无症状(Only signs,no symptoms)2(S)软组织受累(Soft tissue involvement)(既有体征又有症状,signs and symptoms)3(P)突眼(Proptosis,18mm)4(E)眼外肌受累 Extaocular muscle involvement5(C)角膜受累(Comeal involvement)6(S)视力丧失Sight loss(optic nerve involvement)Graves 病一、病因、发病机制二、临床表现三、特殊临床表现及类型四、实验室检查五、诊断六、治疗特殊临床表现及类型甲状腺危象发病机理：血TH明显3其中FT3、FT4的升高速度比其浓度更重要;机体内环境紊乱时，机体对TH的耐受性L 肾上腺素能神经兴奋性主要诱因：应激状态，如感染、手术、放射性碘治疗等；严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、脑血管意外等；口服过量TH制剂；严重精神创伤；手术中过度挤压甲状腺。特殊临床表现及类型甲状腺危象临床表现：原有甲亢症状加重，继而有高热（39以上），心率快（140次/分），可伴有房颤或房 扑、体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等终至虚脱、休克、昏 迷。部分患者可伴有心力衰竭或肺水肿，偶有黄疸。诊断主要靠临床表现综合判断高度疑似病例按危象 处理特殊临床表现及类型甲亢性心脏病由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为1、心律失常a,房颤最常见，多发生在长期患严重甲亢者，青年也可发生b.房颤可作为甲亢首发症状，而其他症状不明显2、心脏扩大：心房和心室均可扩大3、心力衰竭：右心衰或者全心衰4、排除风心、高心、冠心等其他器质性心脏病5、抗甲状腺治疗后可得到缓解特殊临床表现及类型三)淡漠型甲亢(1)多见于老年患者(2)高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显(3)消瘦，腹泻(4)房颤，易患甲亢心脏病(5)表情淡漠特殊临床表现及类型（四）T3型甲状腺毒症：由于甲状腺功能亢进时,产生T3和T4的比例失调，T3产生量明显多于T4所致*发病机制尚不清楚Graves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤可见,老年人多见*实验室检查示TT4、FT4正常，TT3、FT3升高，TSH降低特殊临床表现及类型（五）亚临床型甲状腺功能亢进症：T3和T4 正常，TSH偏低，不伴或伴有轻度的甲亢症状*多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低*从亚临床甲亢发展到甲亢每年410%*引起心血管疾病和骨质疏松特殊临床表现及类型(六)妊娠期甲亢主要包括两种类型：1、妊娠一过性甲状腺毒症(gestational transient thyrotoxicosis,GTT),与hCG浓度 增高有关。2、妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关。特殊临床表现及类型（六）妊娠期甲亢妊娠一过性甲状腺毒症临床特点1、常在妊娠前三个月发生2、是一种hCG相关性甲亢,hCG增高的程度与病情的程度相 关3、无自身免疫性甲状腺疾病史4、TRAb及TPOAb 阴性5、妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心、呕吐，体 重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症6、因为甲状腺激素结合球蛋白增加，所以妊娠期甲状腺功能异 常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出诊断特殊临床表现及类型（七）胫前黏液性水肿：为GD相关自身免疫性病变 在皮肤部位的表现见于Graves病，病因不明好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝局部皮肤增厚，突出表面无压痛，淡红色或淡紫色毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹（七）胫前粘液性水肿（七）胫前粘液性水肿Graves 病一、病因、发病机制二、临床表现三、特殊临床表现及类型四、实验室检查五、诊断及鉴别诊断六、治疗实验室检查1、血清TH测定 TT3、TT4：TBG受妊娠、雌激素、病毒性肝炎等 的影响T；受雄激素、低蛋白血症（严重肝病，肾病 综合征）、泼尼松等的影响I FT3、FT4：诊断甲亢的首选指标2、TSH测定 意义：诊断甲亢最敏感的指标，配合T3、T4等广泛 用于甲亢及甲减的诊断和治疗监测实验室检查 血清TSH和甲状腺激素测定 T3,T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情 况下可良好反映甲状腺功能状态影响TBG的因素妊娠 t 雄激素 I服用雌激素1 糖皮质激素1低蛋白血症FT3、FT4：诊断甲亢的首选指标实验室检查2、TSH测定意义：诊断甲亢最敏感的指标，配合T3、T4等广泛 用于甲亢及甲减的诊断和治疗监测，可作为单一指 标进行甲亢筛查。甲亢：降低(25 24H45%且高峰前移。实验室检查3、甲状腺摄1叫率测定：不做常规检查多用于鉴别不同病因的甲亢。Graves甲亢 亚甲炎 高功能腺瘤 产后甲状腺炎实验室检查4、甲状腺自身抗体测定：鉴别甲亢病因，诊断指标之一 TRAb（TSH受体抗体）：有商业药盒TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂可作为 病因诊断判断预后停药指标预测新生儿甲亢实验室检查5、甲状腺放射性核素扫描甲状腺结节性质判定高功能腺瘤、结节 无功能者热结节 冷结节6、TRH兴奋试验7、眼部CT和MRI实验室检查TRH兴奋实验:鉴别甲亢TSH(mU/L)正常609030静脉推注人工合成的TRH500|iig前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH,血中TSH在30min 可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增 加29.5 12.2mU/L）。注射TRH24小时后，血 清TSH水平恢复至基础水平甲几,时间120minGraves 病一、病因、发病机制二、临床表现三、特殊临床表现及类型四、实验室检查五、诊断及鉴别诊断六、治疗诊断和鉴别诊断1、功能诊断：甲亢的诊断2、病因诊断：GD的诊断3、鉴别诊断：甲亢的病因鉴别单纯性甲状腺肿神经症诊断和鉴别诊断功能诊断确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis)(1)高代谢临床表现(2)甲状腺激素水平增高的依据TT4,FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降 彳氐(必须测定)诊断和鉴别诊断Graves甲亢诊断：甲亢诊断成立甲状腺弥漫性肿大或伴有突眼、胫前粘液性水肿等TRAB、TSAB 阳性诊断和鉴别诊断鉴别诊断结节性肿伴甲亢：有甲状腺肿病史 临床甲亢表现 甲状腺结节性肿大 T3、T4T，TSH；中老年病人多见 扫描可见多发热结节 或冷热结节诊断和鉴别诊断鉴别诊断自主功能性腺瘤：甲状腺单结节直径一般在4cm以上临床甲亢表现T3、T4f,TSH；甲扫：腺瘤部位热结节其余部位显影淡或不显影诊断和鉴别诊断鉴别诊断亚甲炎：有发热等全身症状甲状腺肿大疼痛（放射）T3、T4f、TSH；13”摄取对激素治疗有特殊效果诊断和鉴别诊断鉴别诊断无症状性甲状腺炎:甲状腺无痛性肿大病程呈甲亢甲减正常过程甲亢阶段：T3、T4T1叫摄取I甲减阶段:T3、T4；13”摄取逐渐恢复Graves 病一、病因、发病机制二、临床表现三、特殊临床表现及类型四、实验室检查五、诊断及鉴别诊断六、治疗治疗治疗的理论基础Graves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自发缓 解的倾向（规律）在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围等待自身免疫反应消退除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病，一般不用免疫抑制剂Graves病的治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼病两方 面的治疗治疗治疗方法手术治疗治疗（一）抗甲状腺药物治疗：代表药物：硫月尿类：丙基硫氧喀咤咪哇类：甲筑咪哇作用机制：抑制TH合成；抑制疫球蛋白生成，血TSAbJ；PTU还在外周组织抑制5、脱碘酶而阻止T4T3 o治疗抗甲状腺药物治疗：剂量与疗程疗程初治期 减量期维持期（24周减一次）药物 _丙基硫氧喀咤 300450mg每次减50mg 50mg（50mg/片）Id 100mg 100mg/d他巴口坐 30*40mg/d每次减 5mg（5mg/升）5mg10mg i0mg/d治疗抗甲状腺药物治疗：副作用粒细胞减少；药疹；中毒性肝病治疗抗甲状腺药物治疗：副作用白细胞减少 一般不需要停药，减少抗甲状腺药物，加用一般升白细胞药物粒细胞缺乏危及生命通常发生在最初大剂量治疗的23个月内再次用药的1个月内预防 在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于3.0X109/L,中性粒细胞少于1.5X109/l应考虑停药治疗抗甲状腺药物治疗：副作用粒细胞缺乏治疗一立即停用抗甲状腺药物禁止使用其他抗甲状腺药物采取无菌隔离措施广谱抗生素皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子治疗抗甲状腺药物治疗：副作用 皮疹：抗组织胺药物皮疹严重应停药：发生率低(01%02%)他巴哇主要引起胆汁郁积PTU肝细胞损害轻者停药后可恢复 重症可引起肝坏死治疗停药与复发问题复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第1年。3年后则明显减少停药指征临床症状缓解甲状腺激素恢复正常甲状腺肿大明显缩小TSAb转阴治疗抗甲状腺药物规律治疗2年以上评估后决定是否停药甲状腺明显缩小及TSAb阴性者停药后复发率低停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者停药后复发率高1故对此类患者应再延长治疗治疗其他治疗低碘饮食-B受体阻滞剂,改善交感神经兴奋性增局的症状/与碘剂等合用于术前准备，1311治疗前后及甲状腺危象/哮喘、喘息型支气管炎患者禁用，心衰患 者慎用治疗（二）放射性1叫治疗:适应证：成人甲亢，甲状腺n度肿大以上对抗甲状腺药物有过敏反应而不能继用，或长期治疗无 效或治疗后复发者；合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿 手术者；甲亢合并白细胞较少某些高功能结节者；老年甲亢禁忌症：妊娠、哺乳期妇女!治疗（二）放射性13”治疗：并发症：甲减：暂时和永久性放射性甲状腺炎：见于治后710d,个别 可诱发危象加重突眼治疗（三）手术治疗：适应证：中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发或不愿长期 服药者；甲状腺巨大，有压迫症状者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。；J：较重或发展较快的浸润性突眼者；合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者；妊娠早期（第3个月前）及晚期（第6个月后）；轻症可用药物治疗者。治疗手术：手术方式一侧甲状腺全切另一侧次全切，留46g甲状腺组织 也可行双侧甲状腺次全切除 每侧留23g甲状腺组织并发症甲状旁腺功能低下喉返神经损伤甲减治疗（四）甲状腺危象的防治去除诱因，积极治疗甲亢是预防危象发生的关键抢救措施：抑制TH合成：PTU抑制TH释放：复方碘口服溶液抑制组织T4转换为T3：普奈洛尔氢化可的松降低血TH浓度支持对症治疗治疗 甲状腺危象防治：一般治疗：去除诱因注意保证足够热量及液体补充，每日补充液体3000-6000ml高热者积极降温，必要时进行人工冬眠 有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂治疗 甲状腺危象防治：特异治疗：1.大剂量抗甲状腺药物：丙基硫氧喀咤，首剂600mg口服或 经胃管注入，继用200 mg,q8h 2.碘：抗甲状腺药物1小时后使用复方碘溶液（Lygol液）5滴，1次/6小时，或碘化钠1.0g,溶于 500ml液体中静点每寸1-3g3.糖皮质激素 地塞米松2mg,每6小时一次，拮抗应激 4心得安：无心衰者20-40 mg每6小时，有心衰者禁用经上述治疗有效者病情在12天内明显改善，一周内恢复，此后渐减 量碘剂及地塞米松直至停药治疗（五）Graves眼病治疗：轻度：不需治疗中重度：保护眼睛抗甲状腺药物控制高代谢症群早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物手术或放射治疗甲状腺激素调整下丘脑一垂体甲状腺轴功能治疗（五）G raves眼病治疗：一般治疗：高枕卧位限制钠盐及使用利尿剂保护眼睛戴有色眼镜眼药睡眼时可用眼罩或盐水纱布突眼明显，有明显充血、水肿等可采用以下措 施治疗治疗（五）Graves眼病治疗：1,糖皮质激素：强的松40-80mg/d,24周然后逐渐减量总疗程312个月，重 症患者甲强龙5001000mg静滴 隔日1次，连用3次2球后外放射与糖皮质激素联合使用可增加疗效3.眼眶减压手术：严重突眼对常规治疗效果差治疗（五）G raves眼病治疗：4 控制甲亢:在治疗过程中避免发生甲低及TSH升高 必要时加用甲状腺制剂治疗（五）Graves眼病治疗：抗甲状腺治疗与突眼有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗重症浸润性突眼也可采用手术治疗1311治疗不会引起新的眼病对稳定的浸润性突眼无影响可使活动性浸润突眼加重但糖皮质激素可有效预防故活动性浸润性突眼需要1311治疗者应同时使用糖皮质激素保护治疗（六）妊娠期甲亢治疗抗甲状腺药物治疗 首选PTU手术治疗 孕46个月放射性131碘治疗 禁忌治疗(六)妊娠期甲亢治疗起始齐IJ量PTU50-100mg,q8h治疗初期每24周查甲功，以后延长至46周一次临床症状和甲状腺功能改善，ATD的剂量应当减 半多数患者在38周甲功恢复正常当患者依赖最小剂量的ATD(PTU50mg/天)维 持甲功正常持续数周后，可以停药目前主张维持治疗至妊娠32周，避免复发如果复发可以再次用ATD治疗治疗（七）甲亢性心脏病治疗1、首先控制甲状腺毒症2、首选放射性1叫治疗3、受体阻断剂4、心衰者给予洋地黄和利尿剂目的要求 掌握Graves病的临床表现包括特殊临床表现及类 型 掌握Graves病的临床诊断和鉴别诊断要点 掌握甲亢药物治疗的机理、原则及应用方法 掌握甲亢危象的治疗原则 熟悉Graves病的病因和发病机理 熟悉浸润性突眼及妊娠期甲亢的诊断与治疗 了解手术治疗及放射性1叫治疗的适应证复习思考题1、Graves病在心血管系统的常见体征及甲 亢性心脏病的诊断标准.2、甲亢药物治疗的机理和原则及应用方法，3、甲亢危象的治疗原则.