综合医院抑郁焦虑的诊治.ppt

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,综合医院抑郁焦虑的诊治,2,抑郁症是一种非常常见的精神疾患；,抑郁症的终生患病率高达,17%,；,抑郁症是高复发性疾病，超过半数的抑郁症患者会出现,2,次以上的抑郁发作；,抑郁症给社会、家庭带来了沉重的抑郁与经济负担；,抑郁症所造成的损失中，间接损失远远高于治疗抑郁症的直接医疗费用,关注抑郁症,不同人群抑郁障碍的患病率,一般人群,慢性疾病,住院病人,老年住院病人,癌症门诊病人,癌症住院病人,脑中风,心肌梗塞,帕金森病,患,病,率,4,神经系统疾病患者常伴发有抑郁,/,焦虑,等精神障碍,1-5,人数百分率,(%),100,80,60,40,20,0,脑卒中后,老年痴呆,帕金森氏病,慢性疼痛,50%,2,40%,3,57%,4,34%,50%40%,5,抑郁症与躯体疾病的伴发发生率,(%),癌症,20-45%,心血管疾病,26-34%,心肌梗死,15-33%,慢性疼痛,33-35%,帕金森氏病,40%,癫痫,22%-44%,Keaton and Sullivan.,J Clin Psychiatry,1990;5:3-11.,Edeh et al.,，,1990,8,患者情况,抑郁症识别的因素,可能为抑郁症的信号：,反复出现的疲劳感,严重的躯体疾病,(,神经系统、代谢内分泌系统、心血管疾病、肿瘤,),查无实据的多种躯体症状,早先曾患过抑郁症,服用某些药物,(,抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等,),(Tylee et al 1993;Tylee et al 1995;Burack&Carpenter 1983),9,患者类型,抑郁症识别的因素,女性,患病率高，情感流露明显；,少年,不易被觉察，易忽视；,青年,易被误会，不愿承认；,老年,躯体症状多，易误诊；,学生,易误诊为能力低下；,离婚者,缺乏社会支持，易罹患；,(,Marks et al.1979),10,抑郁症的诊断,思路、方法、工具,11,如何正确诊断,了解各种抑郁症类型,典型抑郁症,伴有慢性躯体疾病的抑郁症,伴有焦虑的重症抑郁症,伴有社交障碍的抑郁症,伴有睡眠障碍的抑郁症,伴有疲劳或精力不足的抑郁症,12,抑郁症诊断思路,确定典型症状,辨别主流症状,了解家族史特点,把握病程特点,寻找既往诊治经验,试行诊断性治疗计划,13,抑郁症诊断方法,用于抑郁症状筛查的量表,常见不同系统的诊断标准,中国精神疾病分类方案与诊断标准,第,3,版（,CCMD-3,）,国际疾病分类,第,10,版（,ICD-10,）,美国,精神障碍诊断与统计手册,第,4,版（,DSM-,）,诊断：,CCMD-3,诊断标准,抑郁发作,症状标准,以心境低落为主,加上以下至少,4,条症状：,(1),兴趣丧失、无愉快感；,(2),精力减退或疲乏感；,抑郁发作症状标准,(3),精神运动性迟滞或激越；,(4),自我评价过低、自责，或有内疚感；,(5),联想困难或自觉思考能力下降；,(6),反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；,(7),睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；,(8),食欲降低或体重明显减轻；,(9),性欲减退。,抑郁发作诊断标准,严重标准,社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。,病程标准,(1),符合症状标准和严重标准至少已持续,2,周。,(2),可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少,2,周。,排除标准,排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。,17,抑郁发作快速简便识别步骤,请你谈谈，你在最近两周内是否天天，且每天大部分时间中都存在下列情况。（在询问症状时需重复此指导语）,A,、,核心症状询问法：,1,、,心境抑郁：你是否每天大部分时间内总是感到不开心、或闷闷不乐，甚至感到痛苦。,2,、,兴趣又愉快感减退或丧失：（必要时提示所谓兴趣的项目）。,l,你对平时所爱好的，有兴趣的活动或事情是否仍如以往一样地愿意每天或经常去做，去参加？在这些活动中是否像过去同样程度的感到高兴和愉快？,l,（如某些人对愉快感叙述不清，还可如下询问）,如果一些熟人在一起谈个可笑的事情，大家都笑起来。你也在场听到，你会否像过去一样地开心笑起来而无勉强或不得不陪笑的感觉；或甚至完全不感到可笑或高兴。,18,抑郁发作,附加症状,-,失去自信或失去自尊,-,不合理的罪恶感,-,反复想死或自杀,-,主诉思考或集中注意力能力下降,19,抑郁发作,附加症状（续）,-,精神运动活动改变，激越或迟滞,-,睡眠紊乱,-,胃口改变,20,抑郁症的检查与询问,你有早醒吗？,许多病人因为失眠来就诊，注意询问病人失眠的主要表现,是入睡困难、眠浅多梦、易惊醒，还是早醒（凌晨,2,3,点便醒来，再入睡困难）。早醒往往是抑郁症病人的特征性症状之一。,21,抑郁症的检查与询问,你这段时间的情绪（精神状态）如何？,虽然病人来就诊时大多是以躯体不适或各种生理症状为主诉，但临床医师在了解了有关躯体症状等病史后，应注意询问一下病人的情绪或精神状态。因为病人很少会将自己的躯体症状与心理问题联系在一起；同时，病人也不习惯于在就诊时主动叙述自己的心理苦恼。不过，如果医生主动询问的话，相当多的抑郁症病人会叙述自己的内心感受和想法，甚至会在就诊时表现出悲泣、痛苦和流泪。,22,抑郁症的检查与询问,你感觉自己跟以前相比有什么两样？,许多抑郁症病人在就诊时会叙述自己目前的状态好像一部“生了锈的机器运转缓慢和吃力，跟以前的自己大不一样，好像变了一个人,对许多事情丧失兴趣，工作被动、思维、反应迟缓（脑筋动不出）、精力、能力缺乏、丧失信心。,23,抑郁症的检查与询问,你有过不想活的念头吗？,对于有情绪低落或悲伤的病人，注意要询问是否有过轻生或消极念头，这对于抑郁症的诊断和治疗非常重要。有些医生担心主动询问病人有无消极、自杀想法会伤害病人的自尊心或会提醒病人去自杀。其实不然，医生的主动询问往往会使得这些病人感到被理解，使得原先在就诊时的“吞吞吐吐”、“难以启齿”或“欲言又止”变为“一吐为快”，病人往往会把压抑在内心深处的想法和情感活动暴露出来。临床上相当一部分的病人因为其“理智”，思想上已想了许许多多，但表现出来的只是冰山一角，有时包括家人都难以发现病人的内心活动。,24,抑郁症的检查与询问,注意观察,详细询问病史有助于临床诊断，但临床医师在诊疗过程中仔细观察病人的言谈举止和面部表情，以及觉察病人内心的情感活动亦很重要。如病人叙述病史时的愁眉苦脸、叹息、流露出的悲观、自责和绝望等，这些非言语性的行为活动表现有时更能真实地反映病人的情感。换句话说，即使病人口头上否认有情绪低落或不开心，但可能是言不由衷或对医生缺乏足够信任而不愿表达。因此，临床医师的耐心、细心询问和“察言观色”尤为重要，只有这样，抑郁症病人才不至于被漏诊或误诊。,25,关注焦虑症,26,焦虑的定义,指一种内心紧张，害怕，不安的体验。,有植物神经系统反应如颜面潮红、出汗、心悸、胸闷、气短、颤抖等表现称,焦虑的躯体（生理）表现,。表现为紧张恐惧，搓手顿足，坐立不安，来回踱步，并同时有内心焦虑不安称,焦虑的精神,/,行为表现,。,27,焦虑的心理症状,紧张和害怕,内心紧张和不安,烦躁,注意力集中困难,警觉反应增强,对躯体感觉敏感性增高,失眠,28,焦虑的躯体症状,肌肉紧张，导致局部肌肉疼痛，震颤和抖动,出汗,心慌,胸闷不适,呼吸急促,口干,吞咽困难,腹泻,手足无搓,性欲减退,头晕,喃喃自语,疲乏,29,综合医院常见焦虑问题,广泛性焦虑,(,慢性,),惊恐发作,(,急性,),过度换气,30,心理表现：,过度焦虑、不安和恐惧，自我不能控制，使患者颇为苦恼。易激惹，注意力不集中，记忆力减退。,躯体症状：,以自主神经功能亢进为主，如口干、上腹不适、恶心、胀气、腹泻、胸部紧缩感、呼吸困难或呼吸急迫、心悸、尿频尿急、阳痿、性感缺乏、月经紊乱、头昏、出汗、面色潮红等。,运动症状：,肌紧张，如紧张性头痛，颈项强直；肢体震颤；坐立不安，或静坐不能。睡眠障碍。,慢性焦虑,(,广泛性焦虑症,),31,Barlow et al.,Am J Psychiatry,1986;143:40-44.Sanderson and Barlow.,J Nerv Ment Dis,1990;178:588-591.,您是否在一些小事情上感到过分的担忧？,急性,焦虑发作,（惊恐）,它是具有以下特点的一种情绪状态,负性情感,长期的易惊醒,失控感,注意力集中于具威胁的事物,32,关于“过度换气”,症状：,脑部：,头晕，头昏，意识模糊，无法呼吸，视物模糊，不真实感；,躯体：,心跳加快，手足麻木和针刺感，双手湿冷，肌肉僵硬，肌肉颤动或痉挛，心律不规律,全身反应：,患者本人常不明显察觉。,(,“,我没有感到过度换气”,),发热，脸红和出汗,疲劳和精疲力竭,胸式呼吸，胸部紧压感甚至严重胸痛,33,通过询问有助于初步诊断焦虑,有关你焦虑症状的详细情况,是什么使你如此不安？,你担心会发生什么事？,你如此不安已经有多久？,这些情况会怎样妨碍你的生活和活动？,34,广泛性焦虑症状（或障碍，,GAD,）,指导语：请你谈谈，你是否在最近一段时间内几乎每天都有下列的情况？而且它们不是因为客观因素所引起的,A,、,核心症状的询问：（此核心症状属“精神性焦虑”）,1,、,过分焦虑：,焦虑包括焦躁（烦躁）和紧张两种情绪,l,焦躁：你最近是否经常，甚至每天都,无缘无故的感到,心烦，甚至在与他人（尤以家人）接触时感到不耐烦呢？,紧张不安：你最近是否经常，几乎每天都感到心情像绳一样拉得紧紧地，不能松弛下来，甚至在下班后或无事时也是如此呢？,35,2.,过分担心：,你是否感到自己与以往不同，总是感到心神不定（广东话,“,心里总是噜噜乱,”,），好象有什么不好的事情将要发生似的呢？你是否对一些平时从不担心的小事也担心害怕起来呢（可提示）？而且,又无法,控制自己不去担心呢？,说明：如患者具备上述,1,，,2,两项症状，应高度考虑为,GAD,。应继续询问,症状标准中其他,五项附加症状，如具有,其中,三项以上，且持续达,6,个月以上应诊为,GAD,，如不过,6,个月，应考虑其具有广泛性焦虑症状，也应给予治疗。,36,抑郁症与焦虑症的共存现象,1.Management of anxiety disorders:the added challenge of comorbidity,Dunner D L.Depression and Anxiety,2001;13:57-71,2.Zajecka J M,Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression.,J Clin Psychiatry,1995;56(Suppl 2):1013,抑郁症,过度担忧,神经系统症状,(,如头晕、震颤,),大汗,口干,坐立不安,呼吸急促,焦虑症,抑郁心境,无价值感,/,罪恶感,自杀观念,睡眠障碍,食欲改变,心血管系统,/,消化系统症状,注意力障碍,易激惹,精力减退,37,抑郁和焦虑是一对姐妹症状,抑郁症病人常伴发焦虑和易激惹症状。,有人报告焦虑抑郁的患者症状学表现更严重，对通常的抗抑郁治疗反应较差，所以预后也较差。,在临床实践中，估计有,96,的抑郁伴有不同程度的焦虑。同时有焦虑的躯体化症状的约,86,，易激惹约,60,70,。,38,抑郁与焦虑,抑郁症状与焦虑症状相伴发是规律而非例外,目,前的证据无法解释这种重叠,如,果抑郁症患者焦虑症状严重或反复出现，则常常需合并使用抗焦虑药物治疗,Keller MB,et al.,J Clin Psychiatry,1995;56:22有修改,抑郁症伴发焦虑症状的后果,加重功能障碍,社会经济负担加重,焦虑,-抑郁,相伴发者预后较差,(,自杀,危险增加）,39,综合医院抑郁,/,焦虑性疾病的,治疗策略,40,治疗,减少,/,消除,症状,/,体征,降低复发,/,再发的危险,恢复作用,/,功能,治疗的目标,AHCPR.Rockville,Maryland:US Dept of Health and Human Services;1993.Publication 93-0551.,改善患者躯体,疾病的预后,41,综合医院抑郁症,/,焦虑症治疗原则,首选药物治疗，抗抑郁和抗焦虑合并治疗，心理治疗在发作期效果不佳。,理想药物：既有抗抑郁作用又有抗焦虑作用,长程治疗：治疗须至少持续四个月,对治疗药物的要求,高效（,high efficacy,）,起效迅速（,fast onset of action,）,副作用轻微（,well-tolerated medication,）,依从性高（,high compliance,）,无过度镇静（,no sedation,）,不成瘾或依赖（,no habituation or dependence,）,及时转诊：若经八周治疗仍无改善，应转精神专科治疗,缓解,恢复,疾病复发,症状复发,症状复发,反应,无症状,症状,综合征,急性期,6,8,周,巩固期,3,6,月,维持期,长短酌情,时间,抑郁症,/,焦虑症治疗基本疗程,严,重,程度,治疗相,X,X,43,药物治疗注意事项,必须足疗程足剂量治疗，治疗过程中不宜频繁换药,药物的选择必须兼顾患者的其他疾病,选择药物时应考虑患者的个体差异,对治疗效果不明显患者的处理,调整治疗方法,(,剂量、合并用药、换药等,),有选择地将患者推荐到精神科专家处进一步诊断与治疗,建立与精神专科合作与联系的意义,及时有效的转诊,常规的指导和会诊,更有效治疗抑郁症/焦虑症，尤其是：,预防自杀,难治性抑郁,/,焦虑的处理,防止复发与再发,什么时候需要精神专科医生的指导,?,“,患者经确定需要特定的综合处理而综合医院无法提供时”,(,Goldberg and Gournay,1997),45,传统抗焦虑药物,（一般没有抗抑郁作用）,苯巴比妥类：司可巴比妥、异戊巴比妥、苯巴比妥,丙二醇类：安宁,苯二氮卓类：地西泮、阿普唑仑、氯硝西泮等,肾上腺能阻滞剂：普奈洛尔,抗组胺：羟嗪,新型抗焦虑药：丁螺环酮,帕罗西汀,(,赛乐特,),氟西汀舍曲林伏氟沙明西酞普兰,奈法唑酮氯哌三唑酮,文拉法辛,米氮平,丁胺苯丙酮,Reboxetine,MAOIStimulantsTCA,精神抑制药抗惊厥药,草药,l,主要的抗抑郁药物,SSRI*,5HT,2,ANTAG/SRI,SNRI,NASSA,NDRI/NARI,Others,*,选择性,5-HT,再摄取阻滞剂,Selective Serotonin Reuptake Inhibitors(SSRIs),47,若干临床问题的处理,伴失眠的抑郁症,伴焦虑的抑郁症,伴疲乏无动力的抑郁症,伴发于慢性躯体疾病的抑郁症,伴自杀倾向的抑郁症,48,抑郁伴失眠,病人常以失眠作为第一主诉,一般应在治疗初期加用镇静催眠药物,应从提高依从性考虑,常用药物：劳拉西泮、舒乐安定、氯硝安定等,49,抑郁伴焦虑,抗抑郁药物在缓解抑郁的同时可以使伴发的焦虑症状缓解，一般情况下对焦虑可不做单独处理,多数,SSRI,对抑郁症伴发的焦虑均有疗效，而且不亚于经典抗抑郁药物,焦虑严重时可以在治疗初期短期加用抗焦虑药,通常优先考虑 应用具有镇静、抗焦虑作用的抗抑郁药，如帕罗西汀,药物的催眠作用与抗焦虑作用并非平行,50,慢性躯体疾病伴抑郁,精神障碍与躯体障碍诊断不互相排斥,对躯体状态和抑郁障碍均应积极治疗,注意药物交互作用（药效学、药动学）,及时停药，不强调长期用药,51,伴自杀企图的抑郁症,密切关注，将预防自杀作为工作的重中之重,可与患者及其家属沟通，密切观察病情,建议请会诊或转诊,52,综合医院：,抑郁症、,焦虑症是高发病，共存现象普遍,抑郁症、焦虑症的患病群体涉及所有人群,抑郁症,、,焦虑症均会对社会造成巨大负担,目前抑郁症与焦虑症的识别率及获得有效治疗者均相当低,应考虑抗抑郁和抗焦虑的合并治疗,结论,53,赛乐特与其他,SSRIs,的区别,唯一被美国,FDA,批准治疗抑郁症和全部五种焦虑障碍的药物,对,5-HT,再摄取抑制作用最强,镇静作用最强,抗焦虑效果良好,药物不良反应少,无活性代谢产物,54,赛乐特是所有,SSRIs,中唯一被,FDA,批准可治疗全部五种焦虑障碍的药物,55,赛乐特推荐治疗方案,56,谢谢,