静脉采血(2017.5)课件.ppt

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433-2013,）,的要求，穿刺时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用,2%,葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄,2,个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于,0.5%,的碘伏或,2%,碘酊溶液和,75%,酒精。有文献报道碘剂对极低体重新生儿有影响，且新生儿使用碘剂影响血管观察，建议新生儿采血用酒精消毒。,1.3,核对医嘱,根据医嘱核对采血项目，检查采血管种类与采血项目是否一致，建议核对后按照采血顺序摆放采血管。打印并正确粘贴采血管标签，需注意,（,1,）条形码竖向粘贴在采血管上，尽量居中；,（,2,）条码纸与试管盖距离不宜过近（适宜距离,58mm,）；,（,3,）条形码尽量在试管原有标签纸上覆盖粘贴，要保证采血观察窗口清晰可见。,粘贴标签后建议双人核对是否粘贴正确。,1.4,患者准备,-,患者识别,患者身份识别十分关键。采血人员应保证为化验申请单指定的患者采血。采血人员不得依赖病床标签、或在病床上、台面上或仪器旁放置的表格或记录中的信息。针对不同类型的患者，采取核对的方式不同，但至少应用两种方法对患者进行身份识别（姓名、住院号或诊疗卡号、出生日期等）。,1.4,患者准备,-,患者识别,处于半清醒状态、昏迷或已经入睡的患者，失去意识、年龄过小、认知障碍或不懂采血人员所用语言的患者已经入睡的患者应在采血前叫醒，并通过意识清醒的患者方法确认患者身份。上述其他任何一种情况下，建议采血人员按顺序采取以下步骤：,（,1,）要求护士、患者亲属或朋友通过患者姓名和出生日期确定患者身份。记录辨认者的姓名。,（,2,）与检测申请单上的信息进行比较。对住院患者应与患者本人所佩戴的身份手环上的信息进行比较。,（,3,）应在采血前根据姓名和识别号确定患者身份，出现差异应报告上级人员，任何差异问题必须在样本采集前解决。,（,4,）如果无法确定患者身份，应联系护士或医生。记录辨认者的姓名。,（,5,）注意，采血人员为半清醒状态或昏迷的患者采血时须非常小心，以防穿刺过程中患者忽然出现意外的动作或反跳；当针头剧烈脱出或发生位置变化时应使用预先准备好纱布块并快速松开压脉带。如因失误针头刺入手臂较深时，采血人员应通知医生或护士站。,1.4,患者准备,-,患者评估,为避免检验结果偏倚，保证顺利采血，采血者应对患者评估以下项目,（,1,）评估禁饮食时间是否符合采血要求。饮食对血液生化项目的影响较大，主要取决于饮食的成分及禁饮、禁食的时间：患者一般以空腹时间,8-12,小时为宜。空腹时间,过长或过短均可能影响检验结果的准确性。,（,2,）评估患者有无运动、吸烟、饮酒或服用影响检查结果的特殊药物。,1.4,患者准备,-,患者评估,吸烟和饮酒对检验结果有较大影响。吸烟量大者血液中一氧化碳血红蛋白的含量可达,8%,，而不吸烟者含量在,1%,以下，此外，血液中儿茶酚胺等均较不吸烟者高，同时血液中白细胞增加、嗜酸性粒细胞减少、中性粒细胞及单核细胞增多、血红蛋白、平均红细胞体积偏高，血浆中硫氰酸盐浓度亦高于非吸烟者。饮酒后可使血浆乳酸,尿酸盐，乙醛，乙酸等增加，长期饮酒者高密度脂蛋白胆固醇偏高，平均红细胞体积增加，谷氨酰转肽酶亦较不饮酒的病人为高。而喝含有咖啡因的饮料，可使血浆游离脂肪酸增加，并使肾上腺和脑组织释放放儿茶酚胺，对血液样板检测的准确性有很大的影响。,因此，建议住院患者入院后停止吸烟、饮酒及喝刺激性饮品；门诊患者则需在采血单上清晰注明，作为化验结果判断参考。,1.4,患者准备,-,患者评估,人体运动后会由于出汗及呼吸加快，体液量及分布改变，调节人体体液及神经的调节功能，对血液生化指标产生影响。另外精神紧张、激动、恐慌状态下可使血红蛋白，白细胞增高。因此，建议患者休息至少,30,分钟再采血。,采血前服用药物会对血液中部分生化指标产生影响，如异烟肼、氯丙嗪、乙醇或有机磷可使血清丙氨酸氨基酶活性升高；肿瘤化疗类药物对造血功能、肝肾功能造成的影响或损害引起相关指标的改变等。（详见 附录,1,：药物因素对血液标本的影响。）,因此，建议在采集血标本前停止服用有干扰的药物，如果无法停止服用，则需在化验单上清楚注明所服药物；微生物培养样本最好在使用抗生素之前采集。,1.4,患者准备,-,患者体位准备,安静状态下体位以舒适为原则，采取坐位或卧位。门诊以坐位为主，上肢完全伸直，上臂与前臂在一条直线上，即直肘姿势。,婴幼儿根据静脉的选择采取不同的体位（被动体位、怀抱坐位）。头皮静脉采血时采用,45o,头低脚高位为宜。颈外静脉采血时可根据情况采用单纯侧卧头后仰位或侧卧颈部垫枕头后仰位。四肢浅静脉穿刺体位选择时应保证充分暴露大隐静脉、手背静脉、足背静脉等四肢表浅静脉。,醉酒、昏迷、烦躁、中毒、呼衰、心衰等特殊病情患者采血时可选择合适的体位。如失血性休克患者采用休克体位：头和躯干抬高,2030,、下肢抬高,1520,。,呼衰、心衰等危重患者，由于各种原因不能平卧时可在半卧位情况下采集股静脉血液。,1.5,绑扎压脉带,在采血点上方,5-7.5 cm,绑扎压脉带。绑扎方式为取绑扎部位,3/4,至,1/2,周长为长度的压脉带拉长，绕手臂一圈后系一活结，压脉带末端向上。绑扎时应保持适宜的松紧度，以达到减缓远端静脉血液回流，同时不压迫动脉血流的目的，绑扎松紧适宜时，在肢体远端应很容易触摸到动脉搏动。,1.6,评估和选择静脉,选择清晰、笔直、较粗、充盈有弹性的静脉。通常选择肘部静脉,以肘正中静脉为首选,;,其次选择手腕手背静脉。不得使用手腕内侧的静脉，此区域内神经和肌腱位于皮下浅表处。选择其它部位时，如采用足踝或肢端采血可出现严重的临床并发症（如静脉炎、坏死），必须得到医生的许可。,婴幼儿采血部位：月龄,6m,，首选股静脉；,6m,，可选颈外静脉；,2Y,，首选肘关节，内踝（大隐静脉）。肥胖儿选择手背部浅静脉。,一般使用食指触及静脉。采血人员拇指上有脉搏，不应用于触及静脉。除定位静脉血管外，触及动作还有助于将动脉与静脉区分开，动脉有搏动、弹性更强且血管壁较厚。,1.6,评估和选择静脉,应避免在下列部位进行静脉穿刺：,（,1,）避免在静脉输液、输血的同侧肢体进行采血,（,2,）尽量避开局部红肿炎性反应区域,（,3,）避免大面积烧伤、有疤痕及残疾的部位,（,4,）避免在乳房切除术的同侧肢体,（,5,）避免在人造血管（自体血管移植）、动静脉窦、血肿部位、有血栓形成的静脉处。,在静脉穿刺困难的情况下可通过中心静脉导管采集。,二穿刺过程,2.1,消毒穿刺部位,使用酒精等消毒剂从穿刺点中心以环状方式进行消毒,2,次。消毒范围,5cm,，消毒剂作用时间不少于,30,秒。等待消毒区域自然干燥，不可吹干、扇干或覆盖任何物体。消毒后禁止再次触摸。采血人员如认为穿刺困难，需进一步触摸静脉，必须对新选择的部位再次消毒。,根据,2012,年医院消毒卫生标准，可选用碘伏，碘酊，,70-80%,乙醇溶液，氯己定,-,乙醇消毒剂等合法、有效的皮肤消毒产品进行消毒，使用时需遵循产品使用说明书。注意使用碘酊消毒时，需使用,70%-80%,乙醇溶液进行脱碘。（碘伏消毒是不需要酒精脱碘的，碘酊才需要）对血液酒精含量进行测定时，应避免使用含的消毒剂。,2.1,消毒穿刺部位,规范的采血部位准备过程包括使用,70%,乙醇（不知使用,70%,的异丙醇依据是什么，一般很少使用）进行初步消毒，自然干燥后用碘或洗必泰化合物进行涂擦。消毒剂应与皮肤保持接触至少,30,秒。全过程应采用严格的无菌操作技术。可使用无菌注射器采血后采用安全型转注装置加注到血培养瓶中。血培养瓶也可以通过连接持针器的蝶形采血套件直接采血。血样可直接采集至含聚茴香脑磺酸钠（,SPS,）采血管后转注至血培养基，但不得采用含有非为血培养设计的抗凝剂的采血管中。除非经生产厂家确认，不建议使用采血针,/,持针器组合直接灌注培养瓶，这种方式有可能将培养瓶中培养基反冲至静脉内，同时也难于控制采血量。,2.2,准备采血针,连接采血针与持针器，拔下采血针针帽,2.3,静脉穿刺,用一手于穿刺点下方,2.5-5cm,处绷紧皮肤以固定静脉，另一手持针，针尖斜面向上沿血管走向穿刺，进针角度,45,，见回血后减少针的角度，沿静脉走向继续推进少许。,穿刺和采血时应尽可能使患者手臂或其他采血部位保持向下位置，以防止从采血管到患者静脉的回流或倒流。,2.5,无法采集血样的处理,当血样无法采集时需要进行以下工作：,1,、改变进针位置。如果采血针刺入静脉过深，可略微抽出。如果穿刺不够，将采血针向静脉中略推入。可将采血针旋转半周。,2,、更换另外一支采血管，以保证选择的不是失效（如真空度减小）的采血管。,除非确定了静脉的准确位置，超过上述建议之外的操作均认为是探查。不建议使用探查。探查可明显加剧疼痛，同时可发生动脉穿孔，造成血肿和神经压迫或者直接的神经损伤。特别提出，肘部静脉采血时，绝对不得在刺入后重新定位探查贵要静脉，因为神经和肱动脉的距离较贵要静脉近。,静脉穿刺尝试建议不超过两次。如果可能，要求更换其他人尝试采血，或者通报医生。,2.6,颠倒混匀,每支采血管取下后，立即颠倒混匀，注意手法轻柔，不可剧烈震荡或摇晃，以避免发生溶血。不同采血管混匀次数如下表。混匀后将采血管竖直放置在采血管架上。,2.7,拔针按压,取下最后一支采血管后，迅速拔出针头，并用消毒棉球或棉签沿血管方向垂直按压，禁止揉搓。注意拔针时不要改变穿刺针的角度。,按压时不应屈肘，应保持手臂伸展。建议一般患者按压时间,5min,，有凝血功能障碍或使用华法林、肝素等抗凝药物的患者，应按压,10min,以上，以避免出血和淤血发生。,三穿刺后处理,3.1,针头丢弃和其他用物处理,拔针后应立即将采血针投入锐器盒中，严禁拆卸一次性持针器、回套、弯曲，折断或剪断针头等可能引起针刺伤的操作。使用安全型采血器时，应在拔针后立即激活安全装置。,口罩、手套、一次性治疗巾等用物分类丢入医疗垃圾桶中。连续采血时可不更换手套，而采用快速消毒液用六步洗手法方式消毒手套表面。压脉带、可重复使用的持针器应做到一患一换，统一收集并消毒。,3.2,职业暴露的处理,血液、体液等溅洒于皮肤、粘膜表面时应立即先用皂液或洗手液，再用清水、自来水或生理盐水冲洗。,溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理盐水长时间彻底冲洗。,皮肤针刺伤，立即从近心端向远心端将伤口周围血液挤出，禁止进行伤口的局部挤压，然后用清水、自来水或生理盐水彻底冲洗，再用碘伏消毒创面。,填报,锐器伤呈报表,，定期进行安全分析。,3.3,核对和记录,采血后应再次核对患者信息，包括住院号,/,病历号（,ID,号），患者姓名，床头卡，手环等。并核对标本情况，检查是否所有采血管均采集到足够的血液。,核对完毕后在医嘱单上填写采血的时间及采血人员姓名。有条件的医院，标本的采集和每个交接环节均可由条码扫描器通过判读容器上的条形码来确认，验证采集和交接者的身份，准确记录采集和每个交接环节的时间。,3.4,标本运送,标本在采集后应及时送检，不可放置过久。一般检验标本在采集后送至检验科的时间应控制在,1h,以内，不同标本送检时间要求如下。,3.4,标本运送,血液标本在运送过程中，被日光照射、摇晃、震荡、或试管破裂、延时送检等，都可能导致标本溶血，故标本应用密闭箱及时安全运送。运送箱要求密闭好，能够防水、防漏。箱内最好有泡沫海绵，有效缓冲震动；使用气动物流传输瓶运送时，易碎物品要妥善使用海绵或其它物品进行固定，防止在瓶内移动，零散物品使用袋子密封或捆绑。,3.5,并发症处理,皮下出血,(1),抽血完毕后，用消毒棉球或棉签顺着血管方向垂直按压,5,分钟以上，直到不出血。,(2),若出现皮下出血，早期冷敷，避开穿刺点以减轻局部充血和出血。三天后使用热敷，改善血液循环，减轻炎性水肿，加速皮下出血的吸收。,3.5,并发症处理,晕针或晕血,(1),立即将患者抬到空气流通处或吸氧。,(2),坐位患者立即改为平卧位，以增加脑部供血。,(3),口服热开水或热糖水，适当保暖，数分钟后即可自行缓解。,(4),老年人或有心脏病患者要注意防止发生心绞痛，心肌梗死或脑部疾病等意外。,3.5,并发症处理,误抽动脉血,(1),立即拔除针头，用无菌纱布或者无菌棉球垂直穿刺点加压按压,510,分钟，直,至无出血。,(2),按压后观察穿刺点周围有无血肿、青紫等不良反应，并积极处理。,3.5,并发症处理,误伤神经,(1),立即拔针,(2),安抚患者，给予解释,(3),专科会诊后遵医嘱给予营养神经的药物和物理疗法等,(4),嘱患者近期患肢勿负重，避免剧烈活动。,3.5,并发症处理,昏厥（昏倒）或意外的无反应,(1),通知接受过急救培训的指定人员。,(2),尽可能让患者平躺。,(3),松开扣紧的衣物。,(4),根据评估结果给予相应的急救处理,3.5,并发症处理,恶心,(1),尽量使患者感觉舒适。,(2),指导患者缓慢深呼吸。,(3),在患者额头放上冷敷料。,(4),通知指定的接受过急救培训的人员,3.5,并发症处理,呕吐,(1),给患者呕吐盆或纸盒，并准备好纸巾。,(2),给患者水让他,/,她漱口。,(3),通知接受过急救培训的指定人员。,3.5,并发症处理,惊厥,(1),防止患者伤害他,/,她自己。不要限制患者肢体的活动，但要防止他,/,她受伤。,(2),通知接受过急救培训的指定人员。,3.6,采集失败后的处理,一、穿刺失败的处理流程,1,、一旦确认穿刺失败,应立即松解压脉带,将采血针拔出,切勿反复回针,同时按压止血。,2,、对血管条件差的患者,应先对症处理,改善血管条件后再行穿刺，或另择其他,条件良好的血管再行穿刺,避免盲目进针,减少穿刺失败几率,3,、主动安抚患者,态度诚恳,4,、更换采血器具,准备二次穿刺。,3.6,采集失败后的处理,二、血标本未达到采血要求,1,、采血中断时的处理,(1),调整针头方向。,(2),可用手轻轻挤压采血静脉上段以增加压力。,(3),可将注射器针头自采血管胶帽处刺入,抽吸管内空气使之形成负压至采足血量。,(4),血量缺少较少时可拔针让软连接管内的血液缓慢流入采血管至所需刻度。,2,、如经上述处理仍不能达到采血要求,应拔出针头,按压止血。,3,、主动安抚患者，态度诚恳。,4,、重新选择血管,做好采血准备,进行二次穿刺。,5,、做好不合格血标本的处理。,6,、用物处置。,BD,静脉采血操作,可见回血针,静脉采血,SOP,流程图,附录（详见资料）,1,：药物因素对血液标本结果的影响,2,：安全器具的定义,3,：并发症发生与护理,4,：静脉穿刺困难的情况,5,：标本运送的条件,6,：样本分析前的质量保证,Thank You!,