腹腔镜结直肠癌手术进展.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,腹腔镜结直肠癌手术进展,结直肠癌的研究进展,新辅助化疗,靶向治疗,病理的新概念,TME,手术规范,腹腔镜手术,新辅助化疗,NCCN2008,指南明确推荐,T3N0,或任何,T N12,期直肠癌,常规行新辅助放疗联合,5-FU,为基础的新辅助化疗,以奥沙利铂、依立替康、卡培它滨为代表的新一代化疗药物延长了患者的生存期,靶向治疗,血管内皮生长因子（,VEGF,）及其受体（,VEGFR,）,贝伐单抗是一种重组抗,VEGF,单克隆抗体,*,925,例晚期结直肠癌患者,缓解率中位生存,P,依立替康,+CF+5FU35%15.6,月,0.01,依立替康,+CF+5FU+,贝伐单抗,45%20.3,月,0.01,*,N,Engl,J Med,2004,350:2335-2342,2004,年,FDA,批准作为一线药物与,5FU,联合治疗转移性结直肠癌,何谓,TME?,（,T,otal,M,esorectal,E,xcision,）,直肠系膜是指盆筋膜脏层所包裹的直肠背侧脂肪组织及其结缔组织、血管和淋巴组织。是直肠后,2/3,的半月状潜在系膜结构，后方以骶前间隙为界，下方达提肛肌。,“,直肠系膜”概念纠正了直肠在腹膜折返以下没有系膜，进而对直肠癌病人的系膜切除不完整，导致肿瘤复发率高的传统看法与做法。,1982,年，,Heald,教授指出盆筋膜的脏层和壁层之间存在着间隙，沿着这个间隙手术就可以完整切除系膜，保留自主神经，最大限度切除肿瘤，降低复发率，并尽可能保留肛门。此即,TME,TME,手术原则,直视下在骶前间隙中进行锐性分离,保持盆筋膜脏层的完整无破损,肿瘤远端直肠系膜的切除不少于,5.0cm,肠管切除至少距肿瘤,2.0cm,TME,的理论基础,65,80,直肠癌有直肠周围局部病变,直肠系膜的残留与局部复发有关,盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面,直肠癌浸润通常局限于此范围,TME,能够切除直肠癌及其局部浸润病灶,TME,手术的解剖基础,直肠及其系膜与周围组织分界明显,骶前间隙分离时透见直肠系膜呈蓝色,切除的标本上直肠筋膜囊完整，淋巴结蓝染,陈远光等，直肠上动脉灌注美蓝指导全直肠系膜切除,世界华人消化杂志,2003;11(1):117-119,TME,疗效评价,TME,降低直肠癌术后局部复发率,提高生存,率,Heald,（,1998,）：,519,例直肠癌,TME,手术,术后五年局部复发率仅为,6%,十年局部复发率,8%,Enker(1997),：,TME,术后,Dukes B,及,C,期直肠癌患者,5,年生存率为,75%,高于传统手术的平均生存率,Arch,Surg,1998,133:894-899,Ann med 1997,29:127-133,TME,疗效评价,TME,能够增加保肛率,Williams,：,直肠远侧断端距肿瘤下缘,1-2cm,这一改进提高了低位直肠癌的保肛率,Heald,：,TME,可以使保肛率升至,77%,Enker,：,TME,能使保留肛门括约肌的可能性增加,20%-25%,。,TME,疗效评价,保留性功能和膀胱功能,传统手术,50%,有性功能丧失，很多患者排尿功能严重受损,Enker,：,TME,术后性功能受损者只有约,15%,，很少有排尿功能受损,Maurer(2001):TME,能够明显提高病人的术后生活质量,Br J,Surg,2001,88:1501,TME,疗效评价,术中骶前出血的发生率大大降低,TME,强调在盆腔脏壁层腹膜之间锐性分离,骶前出血的概率明显减少,更仔细的解剖和电刀，超声刀等器械的应用可能使,TME,出血量非常少,TME,手术的 优点,各期综合,TME,手术,5,年生存率由,48,50,提高到,68,74,淋巴结转移的,5,年生存率由,30,40,提高到,60,68,局部复发率由,30,降至,5,8,远处转移由,65,降至,23,性功能障碍,50,95,降至,15,25,排尿障碍由,20,降至,5,永久性结肠造口率由高变低,TME,存在的问题,吻合口瘘,原因：更低位的吻合,发生率：,Norgren,：,11%,Carlsen,：,11%-16%,非,TME,组,8%,解 决 途 径,临时预防性造瘘,临床医师专业培训,保证末端肠管血运,吻合口无张力,提高手术技巧，缩短手术时间,腹腔镜结直肠癌手术,几个问题,可行性？,安全性？,根治性？,远期疗效？,腹腔镜结直肠癌手术,可行性,设备的进步,高清晰的摄像系统,超声刀、,Ligasure,、,腔内吻合器,