局麻和局麻药.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,局麻药,Local Anesthetics,北京大学人民医院 麻醉科,冯艺,COCAINE,1855,年由,Gaedicke,在古柯叶中分离,1860,年由,Albert,Neimann,纯化,1884,年,Carl,Koller,首次报告用于眼科表面麻醉,1904,年合成,Procaine,局麻药的临床应用,区域麻醉和镇痛,静脉局部麻醉,外周神经阻滞,表面麻醉（黏膜、皮肤）,防止气管插管反应,抗心律失常,(,利多卡因,),静脉全身麻醉,局麻药应用的相关问题,局麻药结构特点,作用机制,效能、起效、维持时间,吸收代谢,毒性反应,药物相互作用,临床应用,常用局麻药分子结构特点,基本结构,:,NH-C CH,2,N:,CH,2,CH,2,H,3,C,H,3,C,H,3,C,H,3,C,O,C-O CH,2,CH2,N:,CH,2,CH,2,H,3,C,H,3,C,O,H,2,N,酰胺,类,Lidocaine,酯类,Procaine,芳香族环,疏水端,胺基团,亲水端,中间链,局麻药应用的相关问题,局麻药结构特点,作用机制,效能、起效、维持时间,吸收代谢,毒性反应,药物相互作用,临床应用,常用局麻药作用机制,穿过神经膜，抑制,Na,+,通道，阻断神经冲动传导,作用部位：神经根、神经末梢,局麻药应用的相关问题,局麻药结构特点,作用机制,效能、起效、维持时间,吸收代谢,毒性反应,药物相互作用,临床应用,影响神经阻滞效果因素（效能、起效、作用时间）,解剖：,病变部位神经支配；欲阻滞神经解剖定位,药理：,局麻药脂溶性、相对效能、,pH,值、剂量、容量,穿刺技术：,临床经验,1.,判定标准：,Cm,阻滞神经冲动传导的最低有效局麻药浓度,2.,脂溶性：,胺基团上的烷基大小,芳香环上总碳原子多少,3.,Tetra,中加入低分子右旋糖苷,影响局麻药作用因素,1,N:,CH,2,CH,2,H,3,C,H,3,C,中间链,影响麻醉效能的因素,:,酯类,酰胺类,氯普鲁卡因,Chlopro,-,普鲁卡因,procaine,丁卡因,tetracaine,利多卡因,lidocaine,丙胺卡因,prilocaine,布比卡因（左旋,bupivacaine,罗哌卡因,ropivacaine,脂溶性,+,+,+,+,+,+,+,相对效能,1,1,8,2,2,8,7-8,影响局麻药作用因素,2,影响起效因素,:,1.,pKa,pKa,越接近生理,pH,值,7.4,非离子化碱基越多，起效越快,*,2.,药量,(Dosage),：,容量,-,麻醉范围；质量（浓度）,-,麻醉深度,3.,神经纤维结构与类型,(fiber size and type),：,神经细,-,麻醉快,神经粗,-,麻醉慢,;,有髓鞘慢,无髓鞘快,*,;,4.,注药部位,(site of injection),末梢神经快,中枢神经慢,;,腰麻快,硬膜外慢,6.,药物碱化（,pH Adjustment,）：,局麻药,pH,非离子化碱基,易穿透神经膜,*,5.,电解质浓度,(Electrolyte),低,K,+,高,Ca,2+,可拮抗阻滞,各种局麻共同点,R,NH,+,R,N,+H,+,pKa,:,离子化与非离子化碱基达到平衡时的,pH,值,pKa,=pH-log,（,R,N/R,NH,+,）,l,og,（,R,N/R,NH,+,）,=pH-,pKa,常用局麻药,均,为,弱碱性，,pKa,7.89.0,back,酯类,酰胺类,氯普鲁卡因,Chlopro,-,普鲁卡因,procaine,丁卡因,tetracaine,利多卡因,lidocaine,丙胺卡因,prilocaine,布比卡因,(,左旋）,Bupivacaine,罗哌卡因,ropivacaine,Pka,8.7*,8.9,8.4,7.8,7.7,8.1,（,8.1,）,8.1,起效时间,快*,慢,中,快,快,中（中）,中,分型,直径,髓鞘,传导速度,部位,功能,A-,6-12,+,30-120,肌肉关节传入传出神经,运动,A-,本体感觉,A-,3-6,+,15-35,传出至肌梭神经,肌肉张力,A-,1-4,+,5-25,感觉传入神经,痛、温、触,B,硬膜外,局部浸润,蛛网膜下腔,Forward,常用局麻药,酯类,酰胺类,氯普鲁卡因,Chlopro,-,普鲁卡因,procaine,丁卡因,tetracaine,利多卡因,lidocaine,丙胺卡因,prilocaine,布比卡因,bupivacaine,罗哌卡因,ropivacaine,蛋白结合率,+,5.%,+,75.6%,+,64%,+,55,+,95%,+,94%,+,作用时间,（,Epi,h,）,0.5-1,0.5-1,2-3,1-2,2-5,2-6,最大限量,（,mg,）,800-10000,mg,1000,m,80,400,6 mg/kg,175-225,200-250,back,局麻药应用的相关问题,局麻药结构特点,作用机制,效能、起效、维持时间,吸收代谢,毒性反应,药物相互作用,临床应用,局麻药代谢：,酰胺类：,肝脏线粒体,酯类：,假性胆碱酯酶,局麻药分布,与器官灌注有关,:,肺摄取缓冲,胎盘弥散,:,蛋白结合率高,经胎盘弥散少,酯类局麻药代谢快,经胎盘弥散少,局麻药应用的相关问题,局麻药结构特点,作用机制,效能、起效、维持时间,吸收代谢,毒性反应,药物相互作用,临床应用,脊髓上中枢神经系统,脊髓中枢神经系统,心血管系统,免疫反应,局麻药不良反应,局麻药不良反应,局麻药中枢毒性反应（,Central Nerve System Toxicity),原因：,快速、过量、入血,中枢,*,表现：,轻、中、重,*,治疗：,停药、吸氧、镇静、过度通气,抗惊厥：,2.5%,硫喷妥钠、,propoful,、,咪唑安定,预防：,术前药,-,（咪唑）安定,注药前回吸,控制剂量,Forward,局麻药中毒的症状和体征,轻度,口周麻木,口中出现金属味,耳鸣,视力模糊,言语不清,中度,意识不清,惊厥,昏迷,重度（致死性）,呼吸停止,心律失常,心血管虚脱,中枢神经毒性强度,Bupivacaine,4.0,Levo,-Bupivacaine,2.9,Ropivacaine,2.9,Tetracaine,2.0,Mepivacaine,1.4,Lidocaine,1.0,Chloroprocaine,0.3,不同局麻药中枢神经毒性比较,back,局麻药的吸收,静脉（,min,）,1,气管（,min,）,2,硬膜（,min,）,3,达峰时间,12,89,1015,Seifen,AB,Anesth,Analg,，,1979,，,85,：,382,赵志丹 冯艺 中华麻醉杂志,1993,，,13,：,86,冯艺 中华麻醉杂志,1994,，,14,：,192,注射部位血运：,静脉,气管内,肋间神经,骶管,宫颈旁,硬膜外,臂丛,坐骨神经,皮下,剂量：,单次超过最大剂量,血管收缩药,:,对中短效局麻药作用明显,对脂溶性强、蛋白结合率高局麻药效果差,局麻药本身特性：,Lido,扩血管，,levo,Bupi,、,Cocaine,缩血管,back,（一过性）神经毒性反应,与局麻药浓度呈正相关,临床表现：,神经阻滞恢复延长,（剖腹产后镇痛）,截瘫,（产科,0.75,布比，腰麻）,暂时性神经症状（,Transient,Neurologic,Symptoms,）,临床表现,:,腰麻后,12-36h,，,持续,2-3,天背痛,并放射,到臀部下肢，与局麻药种类和手术体位 有关，与浓度无关,治疗：,非甾体抗炎镇痛药,心脏毒性反应,(Cardiovascular Toxicity),1.,机制：,阻断,Na,离子通道影响心脏传导；植物神经阻滞；动脉血管扩张,2.,临床表现：,低血压，房室传导阻滞，室性心律失常（室颤）,3.,易感危险因素：,妊娠，低氧血症，呼酸,4.,脂溶性低、效能低 心脏毒性低,5.,局麻药中以,Bupi,心脏毒性最强,过敏反应（,allergy reaction,）,酯类局麻药致敏源：,局麻药衍生物,p,-,氨基苯甲酸,酰胺类局麻药致敏源：,保存剂 羟苯甲酯,临床表现：,皮疹、结膜、气管黏膜水肿，严重时喉头水肿痉挛,治疗：,常规抗过敏治疗，必要时肾上腺素,0.05-0.5mg,皮下或,iv,常规皮试？,不推荐,肾上腺素,减少局麻药全身吸收约,33%,增加神经周围局麻药浓度,延长神经阻滞作用时间约,50%,肾上腺素不良反应,心血管反应 动脉末梢组织坏死,:,耳、鼻、指、趾、阴茎,局麻药应用的相关问题,局麻药结构特点,作用机制,效能、起效、维持时间,吸收代谢,毒性反应,药物相互作用,临床应用,药物相互作用,司可林,-,竞争假性胆碱酯酶，使两者药效增强,肌无力患者,-,应用酯类局麻醉药时，作用时间延长,胆碱酯酶抑制剂,碳酸氢钠,提高溶液的,pH,，增加非离子化的局麻，加快药物起效速度。,当,10ml,局麻药中含有,1ml,的,8.4%,的,NaHCO3,时可能出现沉淀。,肾上腺素,减少血管重吸收，使更多药物发挥作用，从而延长药效。,降低药物的血浆峰浓度（利多卡因、甲哌卡因）。,有效浓度为,5ug/ml,，即,20ml,局麻药中加入,0.1mg,肾上腺素。,总量不宜超过,200ug,，吸入氟烷时还应减少,50%,。,苯赖加压素,血管加压素的合成衍生物。,增强所有平滑肌的收缩。,与,3%,丙胺卡因伍用。,可乐定,作用于脊髓,2,肾上腺素能受体，可延长感觉和运动阻滞的时间。,协同镇痛作用。,在硬膜外、骶管、腰麻中均有效。,产生低血压、镇静，限制了其在硬膜外,/,腰麻中的应用。,剂量：骶管麻醉,1ug/kg,，外周神经阻滞,0.3ug/kg,。,氯胺酮,NMDA,受体激动剂，兼有弱的局麻药性质。,用于儿科骶管麻醉（,0.5mg/kg,，无防腐剂），可增强镇痛效果。,只能用不含防腐剂的配制品，,禁止使用标准的氯胺酮溶液。,阿片类药物,与椎管内局麻药有协同作用。,阿片类用于周围神经阻滞，其价值还有争议。,关节内,2mg-5mg,吗啡 有镇痛作用，但效果视局部炎症状况而变。,局麻药应用的相关问题,局麻药结构特点,作用机制,效能、起效、维持时间,吸收代谢,毒性反应,药物相互作用,临床应用,临床应用,1,表面麻醉：,鼻、口、食道、气管、泌尿生殖道,常用局麻药：,2-4%Lido,，,1-2%Tetra,EMILA,：,5%Lido-2.5,Prilo,，,用于皮肤穿刺前、取皮瓣止,痛，,1-5h,前使用。副作用为热烫感和血管收缩。,不可涂于破损的皮肤粘膜或用于,1,岁以下的婴儿。,Ametop,：,4%,的丁卡因，穿刺前,30-45min,使用。副,作用为局部红斑、水肿、瘙痒。贴后,1,小时揭去。,1,个月以下婴儿不宜使用。,局部浸润：,浅表手术,常用局麻药：,1%Lido,，,0.5-1%Pro,，,0.25%Ropi,，,0.25%Bupi,临床应用,2,神经阻滞：,臂丛、股神经、坐骨神经支配区,常用局麻药：,1%Lid,，,0.5%Ropi,，,0.5%Bupi,局部静脉麻醉,Bier s,：,常用局麻药：,0.5%Lido,，,0.5%,Prilo,硬膜外麻醉：,常用局麻药：,1.5-2%Lido,，,0.5-0.75%Ropi,，,0.5-0.75%Bupi,，,0.3-0.5%Tetra,，,6%chlopro,新型局麻药,强效且心、脑毒性低,-,罗哌卡因、左旋布比,采用微囊缓释技术,-,延长作用时间，用于疼痛治疗,局部麻醉,Local and Regional Anesthesia,北京大学人民医院 麻醉科,冯艺,局部麻醉（阻滞）分类,表面麻醉,(Topical Anesthesia),：,局部浸润麻醉,(infiltration),：,外周神经（丛）阻滞,（,peripheral,nerve blockade,),：,股神经、,坐骨神经、颈、臂、腰丛,椎管内麻醉,（,spinal anesthesia,）,硬膜外、蛛网膜下腔、骶管,Local,Regional,硬膜外麻醉 应用范围,手术麻醉：,Anesthesia,急性,疼痛,治疗：,单独使用,与全麻联合,术后疼痛,分娩痛,顽固性心绞痛,慢性疼痛治疗：,腰腿痛,癌痛,镇痛,Analgesia,硬膜外,麻醉,管理、,平面调节,-,注药部位最先阻滞，然后向两侧（上下、左右）扩散。,试验剂量,：先注入小剂量局麻药，除外局麻药注入蛛网膜下腔、血管。然后确定追加剂量,剂量,：剂量大，扩散广,注药方式,：一次足量,分次少量,容量,：容量大，扩散广,年龄,：年龄大，扩散广,注药速度、比重、体位,：关系不大,局麻药值,(,碱化,),：,加快起效，加深阻滞，但对麻醉平面无明显影响,腰麻,麻醉平面的调节,-,注药部位最先阻滞（马尾神经），然后向头扩散。,5-,后固定,影响因素,剂量：最重要剂量大，平面广,体位：药物随脑脊液扩散 头低位时，重比重药向头扩散。,(,单侧腰麻鞍麻,),其它影响因素：注药速度、腹压、血,管收缩药。,SA,手术名称,手术范围,神经 支配,麻醉要求,镇痛 肌松 镇静,手术时间,病人状况,药物选择,膝关节置换,大阴静脉剥脱,子宫全切,胃大部切除,谢谢！,