CVVH时治疗剂量的计算课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,内容,肾脏的生理功能,肾脏替代治疗 vs.肾脏,heparin,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,R,heater,high-flux,肾小球,原尿,肾小管,滤器剖面图,超滤作用的原理:跨膜压,跨膜压,(TMP):,半透膜两侧的压力差,溶剂的移动,从压力高的一侧向压力低的一侧,增加压力差可以增加溶剂的超滤,UFR=BFRin BFRout,超滤作用的原理:超滤率,通过超滤作用清除的溶剂量(UFR),BFR,in,BFR,out,=BFR,in,UFR,UFR=Lp.A.P=Kuf.P,超滤率的影响因素,Lp:,膜超滤系数,ml/(hr.mmHg.m,2,),Kuf:,滤器超滤系数,ml/(hr.mmHg),P:TMP,高通量滤器,低通量滤器,超滤率的影响因素:膜超滤系数,Lp(ml/(hr.mmHg.m,2,),10,20,膜对溶剂,(,水,),的通透性,超滤率的影响因素:跨膜压,UFR=Lp.A.P=Kuf.P,超滤率的影响因素,Lp:,膜超滤系数,ml/(hr.mmHg.m,2,),Kuf:,滤器超滤系数,ml/(hr.mmHg),P:TMP,对流作用的原理,跨膜压,(TMP):,半透膜两侧的压力差,溶质的移动,随溶剂移动,从压力高的一侧向压力低的一侧,对流作用的原理,对流清除溶质的效率,肾脏,C,Cr,=Ucr x UO/Scr,CVVH,C=Ufcr x UFR/Scr,BFR,BFR,UFR,对流作用的原理:筛选系数,筛选系数,(S,sieving coefficient),S=UF/plasma,plasma,UF,对流作用的原理:对流清除率,C=S.UFR,Kuf.P=Lp.A.P,筛选系数,:UF/plasma,对流作用的原理:筛选系数,溶质,筛选系数,溶质,筛选系数,钠,0.993,缬氨酸,1.069,钾,0.975 0.99,胱氨酸,1.047,氯,1.05 1.088,蛋氨酸,1.0,碳酸氢根,1.12 1.137,异亮氨酸,1.010,钙,0.64 0.677,亮氨酸,1.014,磷,1.04,酪氨酸,1.089,白蛋白,0.0002 0.01,苯丙胺酸,1.078,尿素氮,1.019 1.05,赖氨酸,1.080,肌酐,1.02 1.037,组氨酸,1.109,葡萄糖,1.04,苏氨酸,1.256,尿酸,1.02,总蛋白,0.02,镁,0.9,总胆红素,0.03,对流清除溶质的效率,肾脏,C,Cr,=Ucr x UO/Scr,CVVH,C=Ufcr x UFR/Scr,BFR,BFR,UFR,超滤率的影响因素:滤过分数,BFR,血细胞,BFR x Hct,血浆,BFR x(1 Hct),BFR,血细胞,BFR x Hct,血浆,BFR x(1 Hct)-UFR,UFR,超滤率的影响因素:滤过分数,FF%=UFR x 100/Qp,Qp=BFR x(1 Hct),FF%30%,以防止血液滤器凝血,超滤率的影响因素:滤过分数,BFR,血细胞,BFR x Hct,血浆,BFR x(1 Hct),BFR,血细胞,BFR x Hct,血浆,BFR x(1 Hct)-UFR,UFR,100 ml/min,Hct 30%,血细胞,30 ml/min,血浆,70 ml/min,BFR,血细胞,30 ml/min,血浆,70-UFR,UFR,超滤率的影响因素:滤过分数,BFR=100 ml/min,Hct=0.30,Qp=BFR x(1 Hct)=70 ml/min,FF,30%,UFR FF x Qp=21 ml/min,血流量是影响超滤率的最主要因素,*,*,后稀释,内容,肾脏替代治疗的剂量:Ronco,筛选患者,(n=492),随机分组,(n=425),排除患者,(n=67),UFR 35 ml/kg/hr,(n=139),UFR 20 ml/kg/hr,(n=146),UFR 45 ml/kg/hr,(n=140),Ronco C,Bellomo R,Homel P,et al.Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure:A prospective randomised trial.Lancet 2000;356:26-30,肾脏替代治疗的剂量:Ronco,Ronco C,Bellomo R,Homel P,et al.Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure:A prospective randomised trial.Lancet 2000;356:26-30,肾脏替代治疗的剂量:Ronco,Ronco C,Bellomo R,Homel P,et al.Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure:A prospective randomised trial.Lancet 2000;356:26-30,ARF的治疗剂量:Kellum,“Patients with ARF should be treated with at least 35 mL/kg/h of hemofiltration/hemodiafiltration or daily hemodialysis until or unless ongoing multi-center clinical trials show otherwise.”,CVVH的参数设置,R,heater,heparin,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,BWt 60 kg,Hct 30%,后稀释,BFR=150 ml/min,RFR=2000 ml/hr,平衡,=-100 ml/hr,流出液,=2100 ml/hr,交换量,35 ml/kg/hr,但是,FF%=35/(150 x 70%)=33%,CVVH的参数设置,R,heater,heparin,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,BWt 60 kg,后稀释,交换量,35 ml/kg/hr,BFR,应当设置为多少,?,FF%30%,以防止血液浓缩,流出液,35 x 60=2100 ml/hr,流出液,35 ml/min,血浆流量,(Qp)35/30%=117 ml/min,BFR=117/70%=167 ml/min,CVVH的参数设置,如果BFR只能维持150 ml/min,如何达到35 ml/kg/hr的交换量?,增加对流清除能力:前稀释 vs.后稀释,R,heater,heparin,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,前稀释的优点与缺点,BFR,BFR,UFR,BFR,BFR,UFR,RFR,RFR,后稀释,前稀释,有血液浓缩过程,UFR,受到滤过分数的限制,没有血液浓缩过程,UFR,不受滤过分数的限制,前稀释的优点与缺点,BFR,BFR,UFR,BFR,BFR,UFR,RFR,RFR,后稀释,前稀释,血液没有被稀释,UF,中溶质浓度与血浆浓度相似,SC=1,血液被稀释,UF,中溶质浓度低于血浆浓度,SC 1,前稀释CVVH时交换量的计算,BWt 60 kg,Hct 30%,BFR 150 ml/min,全部前稀释,RFR 2000 ml/hr,平衡-100 ml/hr,R,heater,heparin,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,BFR 150 ml/min,RFR 2000 ml/hr,UFR,2100 ml/hr,前稀释CVVH时交换量的计算,首先按照完全后稀释方式计算交换量,UFR 2100 ml/hr=35 ml/kg/hr,C=SC x UFR=35 ml/kg/hr,其次计算稀释比例,BFR=150 ml/min,Hct=30%,Qp=150 x(1 30%)=105 ml/min,前稀释,RFR=2000 ml/hr=33 ml/min,稀释比例,=Qp/(Qp+RFR)=105/(105+33)=76%,最后计算校正后交换量,C=35 x 76%=26.6 ml/kg/hr,流出液量相同的情况下,溶质清除效率,前稀释,后稀释,前稀释CVVH时交换量的计算,BWt 60 kg,Hct 30%,BFR 150 ml/min,全部前稀释,平衡-100 ml/hr,RFR x ml/hr,才能保证交换量35 ml/kg/hr,R,heater,heparin,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,BFR 150 ml/min,RFR x ml/hr,UFR,X+100 ml/hr,前稀释CVVH时交换量的计算,首先按照完全后稀释方式计算交换量,UFR x+100 ml/hr=(x+100)/60 ml/kg/hr,C=SC x UFR=(x+100)/60 ml/kg/hr,其次计算稀释比例,BFR=150 ml/min,Hct=30%,Qp=150 x(1 30%)=105 ml/min,前稀释,RFR=x ml/hr=x/60 ml/min,稀释比例,=Qp/(Qp+x/60)=105/(105+x/60),最后计算校正后交换量,C=(x+100)/60.105/(105+x/60)=35 ml/kg/hr,RFR=x=3000 ml/hr,CVVH时交换量的计算,BWt 60 kg,Hct 30%,BFR 150 ml/min,平衡-100 ml/hr,RFR 3000 ml/hr,如何保证交换量40 ml/kg/hr,R,heater,heparin,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,CVVH时交换量的计算,全部前稀释,RFR 3000 ml/hr,UFR 3100 ml/hr,C 35 ml/kg/hr,全部后稀释,RFR 3000 ml/hr,UFR 3100 ml/hr,C 51.7 ml/kg/hr,FF%50%,满足,C 40 ml/kg/hr,部分前稀释,+,部分后稀释,?,CVVH时交换量的计算,BWt 60 kg,Hct 30%,BFR 150 ml/min,平衡-100 ml/hr,RFR 3000 ml/hr,如何保证交换量40 ml/kg/hr,R,heater,heparin,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,preRFR 3000 x pre%ml/hr,postRFR 3000 x(1-pre%)ml/hr,BFR 150 ml/min,UFR,3100 ml/hr,前稀释+后稀释交换量的计算,首先按照完全后稀释方式计算交换量,UFR 3100 ml/hr=51.7 ml/kg/hr,C=SC x UFR=51.7 ml/kg/hr,其次计算稀释比例,BFR=150 ml/min,Hct=30%,Qp=150 x(1 30%)=105 ml/min,前稀释,RFR=3000 x pre%ml/hr=50 x pre%ml/min,稀释比例,=Qp/(Qp+50 x pre%)=105/(105+50 x pre%),最后计算校正后交换量,C=51.7 x 105/(105+50 x pre%)=40 ml/kg/hr,Pre%=60%,前稀释,RFR=1800 ml/hr,后稀释,RFR=1200 ml/hr,FF%21%,对流清除能力的影响因素:滤过分数,R,heater,heparin,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,FF%=UFR x 100/Qp,Qp=BFR x(1 Hct),FF%30%,以防止血液浓缩,后稀释时,BFR,是影,响,UFR,的主要因素,前稀释CVVH时交换量的计算,R,heater,heparin,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,C=S x UFR x,BFR,BFR+RFR,内容,增加对流清除溶质能力的方法,增加,UFR,提高跨膜压,(TMP),超滤液一侧的负压,血液一侧的正压,增加膜超滤系数,(Lp),增加滤器膜面积,(A),提高血流量,(BFR),采用前稀释方式,增加弥散清除,C=S.UFR=S.Lp.A.P,C=S.UFR.BFR/(BFR+RFR),K,T,=K,D,+UFR.S.(1 K,D,/BFR),总结,CVVH,的治疗剂量可能影响预后,CVVH,的治疗剂量影响,模式选择,参数设置,