肝脏疾病影像诊断.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肝脏疾病影像诊断,皖医附院CT室 侯书法,肝脏影像学检查的目的,确定肝内占位性病变并提出定位，定性诊断。,鉴别右上腹肿块的来源，以及与周围邻近组织、器官的关系。,了解肝的结构和其他病变，如门静脉高压的原因及程度。,检查技术,X线检查 透视和平片，诊断价值有限。,主要观察,借助气体、腹部脂肪观察,肝下缘、肝角,肝脏体积增大,形状异常,肝内钙化,积气,脓腔定位,血管造影,肝动脉造影,门静脉造影,肝静脉造影,经皮穿刺门静脉造影,血管造影无绝对禁忌证，对碘过敏、骨髓病、肝肾衰竭、极度虚弱的病人不宜采用。,主要应用,发现和诊断小肿瘤或了解占位病变的性质及其具体范围,血管性病变的诊断,外伤的评估,介入放射学治疗,血管造影的异常表现,血管移位,：肝内占位性病变，压迫周围血管分离，拉直或弧状变形，呈“抱球”征，良性多见。,血管扩张,：血管型肿瘤的营养血管，较正常扩张明显。,充盈缺损,：肝占位病变，由于正常肝实质密度升高而形成占位区缺损，多见良性病变，少血管病变，如囊肿。,血管腔内闭塞,：门脉、肝V、大血管突然闭塞，多为血栓或瘤栓。,侧枝血管形成,：循环障碍，门脉高压或栓塞术后都可，表现为多血管出现。,CT检查,（一）,CT,平扫（,plain CT,）,检查前准备,扫描方法：仰卧位，必要时侧卧或俯卧位（防止胃内气体干扰）,范围：全肝，肝脏上缘到肝角下缘,参数：常规层厚,10mm,，间隔,10mm,，连续扫描，可疑部位可薄层（,5mm,，,3mm,）,肝,CT,值：,4060Hu,窗位：,4555Hu,窗宽：,100200Hu,CT,增强扫描,目的,：增大病变与正常组织对比，扩大二者的密度差，使病变显示更清晰及观察病变的血供情况，可获得动脉期，门脉期和平衡期的CT图像。,造影剂,：离子或非离子型的碘剂,常用的造影剂增强方法,静脉滴注法 静脉快速注入法,肝叶，肝段的划分,CT对肝脏大小的估计 1cm层厚不超过15层,肝脏的密度比脾脏高,肝动脉和门静脉双重供血 前者25，后者75，致肝脏三期表现不同,CT,扫描正常表现,密度均匀的实质形，轮廓光滑、整齐，,CT,值,4060,Hu,，胆管,CT,值,1030,Hu,。,位于肝门附近的静脉、胆管、肝动脉因粗大易显示，造影增强后，肝内外血管显示清楚，肝门和肝裂（韧带裂）由于较多纤维组织及脂肪，显示为低密度。,MRI,检查（核磁共振检查）,MRI,检查无创，获得冠、横、矢状三个方向图像，病变可做立体定位，本身可显示门脉及肝V分支，组织对比度强，可清楚了解大小、形态、轮廓、内部结构，可通过信号变化、病变本身特征，诊断良恶性病变。,MRI空间分辨率力差，受呼吸影响，宜产生伪影，对腹腔内增大淋巴结显示不如CT,常用扫描序列,1,自旋回波序列（,SE,）（,spin E,）,T,1,采用短,TR,（重复时间），短,TE,（回波时间），,T,2,采用长,TR,，较长,TE,。,2,短自转时间反转恢原序列（,STIR,）,脂肪抑制，抑制皮下脂肪，腹膜后脂肪信号。,3,梯度回波（,GRE,）,，快速小角度激发成像,TR,、,TE,时间短，成像时间可为十几秒数十秒，采集时病人屏气，可减少呼吸运动伪影。,正常表现,T1加权、T2加权,均为中等信号，与脾信号相似 T1WI 肝信号高于脾，T2WI肝信号低于脾,对肝静脉、门脉,显示率达90100%无信号血管影，对肝动脉显示不清 扩张胆管T1与静脉血管不易区分，T2呈高信号,胆囊,含浓缩胆汁，T1、T2均为高信号 进食或饮酒后，胆汁排空，为低信号,异常征象,肝脏增大或缩小,普遍增大：肝炎、淤血、胆汁淤积普遍缩小：肝硬化,肝增大征象,肝角低于髂嵴或增大，钝圆；右肾向下、向后压移位；右膈升高；结肠肝曲，横结肠压下移；胃小弯侧压迹，胃向左后移位。,肝脏萎缩,右肾上升高于左肾,胃前庭向上、左移位,十二指肠球高于右侧第12肋骨,肝脏形态异常,多为先天性发育畸形,后天引起的变化,主要是肝硬化所致肝萎缩和代偿性肥大。,肝脏形态异常,常见的有：,肝局限性性膨出,对称肝（symmetric liver）,：肝位于两则膈下呈“V”字型，胃向右居于中线，常伴有右位心和脾；,Riedel氏叶,：右叶的一种变异，多见女性，正常右叶下缘逐渐变小，而Riedel氏叶右肝角处局部呈球样增大；,良恶性肿瘤,：较大占位均可引起形态改变,。,肝脏密度异常,肝内胆管积气,最常见原因：胆管与消化道相通，常见外科术后，,Oddi,括约肌切开术，由于胆汁推压，多位于肝门附近，,X,片可见粗大分支的含气胆管；,门脉积气,常见肠系膜坏死，小儿坏死性小肠；,肝实质积气,产气杆菌引起的肝脓肿,肝脏密度异常,弥漫性肝密度增高,原发或继发性血色素沉着症；,肝内局限性钙化,单发或多发，多见结核性肉芽肿，粟粒性或结节状缺影，大小不一。寄生虫钙化：肝包虫最多见，壁钙化呈蛋壳样或环形。肿瘤性钙化：血管瘤为放射条索状。肝内胆管阳性结石影。门脉血栓或肝动脉瘤：环状钙化。,CT,扫描异常征象,低密度改变,造影增强改变,高密度改变,淋巴结肿大,腹水,CT,扫描异常征象,低密度病变,肝脏绝大多数病变，多为平扫时是,低密度,，少数为,等密度,，多为单或多发的低密度灶，CT值介于,水和正常肝组织之间,良性,：边界清楚整齐,恶性,：模糊不清 低密度中可有,更低密度病灶,，多为坏死或脓肿的液性成分 低密度灶也可出现,高密度,，CT值不同，可以区分出血或钙化,胆道扩张为分支状低密度影,肝脏弥漫性密度减低，多为脂类沉积所致。,脂肪由于每克肝组织中增加1mg甘油三酯，CT值可下降1.6Hu,正常肝脏CT值比脾高,6-12Hu,，同脾密度做比较，是出现肝弥漫性密度减低的,常用方法,。,CT,扫描异常征象,造影增强改变,多血管型肿瘤,（成人HCC，FNH）,明显增强效应,血管性疾病,（海绵状血管瘤，动静脉瘘）,，大部分 表现结节状，高密度增强,少血管型肿瘤,（胆管ca，儿童型肝ca）,，始终为低密度,无血管结构,（囊肿、脓肿）,，无增强效应,CT,扫描异常征象,高密度改变,原发或继发血色素沉着症、肝包虫、结核性肉芽肿、海绵状血管瘤。,淋巴结肿大,非正常结构的结节影或块状影，呈软组织密度。,腹水,环绕肝周围的低密度带状影，,CT,值高于或近似水。,MR,异常表现,异常征象,轮廓大小、形态改变与,CT,相同,信号强度,异常：分,五,级,等信号,病变信号与肝信号相同,明显低信号,信号与肝内血管相同,稍低信号,信号位于肝与血管之间,明显高信号,信号与脂肪相同,稍高信号,信号介于脂肪与肝之间。,局限性信号改变,实质性肿瘤,（细胞内水分增加）,，T1、T2弛豫时间长，T1WI显示为,稍低信号,，T2WI,稍高信号,含液性,肿块（囊肿）弛豫时间更长，,T1WI,表现为极低信号，,T2WI,表现为极高信号,如果在,T1WI,肿瘤内出现,高信号,区，提示,出血,或,脂肪变性,如果在,T1WI,肿块内为,低信号,，而,T2WI,加权有较周围肿块,更高,的信号，表示肿瘤内有,液化,或,坏死,。,异常征象,普遍性信号改变,肝脏普遍性,信号增强,，考虑脂肪肝 铁质含量增多，,信号减低,，血色素沉着症。,腹腔淋巴结转移,增大的团块状结构,T1WI,为稍低信号,T2WI,为稍高信号,腹水,为,T1WI,低信号，,T2WI,高信号。,肝脓肿,【临床与病理,】为肝组织局限性化脓性炎症。临床常见的肝脓肿有细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿，脓肿可单发或多发，临床症状主要有发热，肝肿大和肝区疼痛。,【影像学表现】,1.X线,2.CT检查,平扫脓腔为圆形低密度区，为脓液成分时，密度稍高于水，CT值约为2040HU。脓肿壁为脓腔周围一环形带，其密度高于脓腔而低与正常肝。,增强扫描呈“三环”表现，脓腔不强化，脓肿壁呈环形强化，轮廓光滑，厚度均匀，外周可显示低密度水肿带。,若腔内有气体和（或）液面则可确诊。,3.MRI检查,脓腔T1WI呈均匀或不均匀低信号，T2WI极高信号,脓壁T1WI高于脓腔而低于肝实质，呈稍高信号影，称晕环征,周围水肿T2WI明显高信号,增强为环形强化,肝海绵状血管瘤,【临床与病理】,肝海绵状血管瘤为常见的肝脏良性肿瘤，多无症状，瘤体大小不一，可单发或多发，病理上，瘤体由扩张异常的血窦组成，血窦并纤维组织不完全间隔形成海绵状结构，并充满血液。,【影像学表现】,1.肝动脉造影,实质期瘤体内出现“血湖”呈爆米花状染色，可持续2030秒，具有出现早、消失晚的特点；,无肿瘤血管和动脉短路。,2.CT检查,平扫表现为类圆形低密度区，境界清楚，密度均匀。较大的血管瘤，其中心部分常呈更低密度区。,增强扫描血管瘤边缘出现结节状强化，与肝内血管的密度相近。,延迟扫描可见增强的范围逐渐向中心扩展，密度则逐渐减低，最后整个血管瘤被对比剂“填满”，与正常肝密度相同。,对比剂在血管瘤内“快进慢出”的特点是与肝癌鉴别的重要征象。,较大的血管瘤，其中心可始终保持低密度。,3.MRI检查,MRI 在T1WI上表现为均匀性稍低信号，在T2WI上随回波时间（TE）延长，血管瘤的信号强度递增，直至达到甚至超过胆囊信号，在重T2WI上其信号强度更高，称之为“灯泡征”。增强边缘出现结状强化，范围逐渐向中心扩展。,原发性肝癌,【临床与病理】,肝细胞肝癌多在慢性肝炎和肝硬化基础上发生，AFP阳性。,大体病理上分为巨块型（5cm）、结节型(1cm5cm)和弥漫型(1cm)。,小肝癌：小于3cm,的单发结节，或2个结节直径之和不超过3cm,肝动脉供血,【影像学表现】,1.肝动脉造影,平片无诊断价值,肝血管造影 肝动脉造影可发现直径小至2cm的肝癌。肝癌的血管造影主要表现为：供血动脉增粗；出现肿瘤血管；占位征象；血管浸润；肿瘤染色和充盈缺损；静脉早显；门静脉血管改变：门静脉压迫推移、狭窄或门静脉因癌栓形成而造成闭塞。,2.CT检查,肿瘤病灶：,a、平扫表现为边缘不规则的低密度病灶，可单发或多发。瘤内如合并坏死和囊变则密度更低，如伴有出血，则呈高密度改变。,b、螺旋CT双期增强扫描示多数肝癌为富血供性肿瘤，且为肝动脉供血，而正常肝脏75%由门静脉供血，故在螺旋CT增强扫描的动脉期病灶可表现为明显、不均匀强化，此时正常肝组织尚未强化，病灶密度高于正常肝。在门静脉期病灶内对比剂迅速下降，正常肝开始强化，至门静脉晚期及肝实质期病灶密度又低于正常肝。对比剂呈“快进快出”的特点。,伴发改变：,a.癌瘤处肝体积增大；,b.门静脉内瘤栓形成；,c.邻近器官受压或浸润；,d.肝门、腹膜后淋巴结肿大；,e.脾增大或腹水等肝硬化表现。,3.MRI检查,原发性肝癌在T1WI上呈稍低信号，边界常不清楚。在T2WI上信号稍高于正常肝组织。,增强后肝癌实质部分信号增强，边界更为清楚，其中坏死区无强化。,MR门静脉造影可清楚显示有无静脉癌栓形成。,转移性肝癌,【临床与病理】,全身各组织器官的恶性肿瘤约有30%50%可转移到肝，形成转移肝癌，以消化道和胰腺肿瘤多见。判断转移来源需结合临床病史。,【影像学表现】,1.CT表现：,平扫表现为大小不等的多发类圆形低密度灶，边缘光整或不光整，可有坏死，但出血或钙化较少见。,增强多数病灶有不同程度的不均匀强化，但密度通常低与正常肝，其典型表现是病灶中心为低密度灶，边缘呈环状强化，最外缘密度又低与正常肝，呈“牛眼征”。,少数血供丰富的肿瘤在动脉期呈显著强化，密度高与正常肝，延迟扫描为低密度灶。,2.MRI检查,多发或单发，边缘清楚的瘤灶,T1WI稍低信号，T2WI稍高信号，中央更高信号，为环靶征,肝囊肿,【临床与病理】,肝囊肿系胆管发育异常形成的小胆管丛，逐渐扩大融合形成的肝囊性病变，可单发也可多发，多发性肝囊肿常与肾、胰、脾等其他器官的多囊性病变同时存在。,【影像学表现】,1.CT检查,CT平扫表现为单发或多发的圆形低密度区，边界锐利光滑，CT值与水接近。增强扫描囊肿无强化，囊壁薄而不能显示。,2.MRI检查,MRI上T1WI上呈明显低信号，T2WI上呈明显高信号。增强后囊肿信号不增强。肝囊肿在T2WI上与血管瘤信号强度非常相似，难以区别，此时应仔细观察T1WI图像，肝囊肿信号强度明显低于血管瘤。在MRCP上，肝囊肿显示为明显 高信号，而血管瘤则无任何信号显示。,肝硬化,【临床与病理】,肝硬化多由病毒性肝炎引起，某些毒物中毒，营养缺乏，胆道阻塞和血吸虫病也是造成肝硬化的原因。肝硬化早期，肝体积多增大，质地稍硬；晚期肝体积缩小，质地硬，表面呈结节状，可伴有门静脉高压。,【影像学表现】,1.,X线检查,肝硬化并发门静脉高压，食管吞钡检查可发现食管中下段和胃底静脉曲张。,2.CT及MRI检查,早期肝硬化患者CT及MRI表现可为正常。,中晚期表现为：,肝缩小；,肝轮廓呈结节状凹凸不平；,肝叶比例失常，常是尾叶与左叶较大而右叶较小；,肝门及肝裂增宽；,脾增大；,可伴有腹水。,