护理核心质量考核评价标准.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,护理,核心质量,考核,评价标准,2014,年度,2,检查评价目的,通过医院,核心质量检查评价,-,促进医院建设和管理,-,提高医疗质量,-,保障医疗安全,-,改善医疗服务,-,提高患者满意度,实行科学化、规范化、标准化管理,认真领悟考评方法及标准,第一、学习标准，细化标准，标准是准绳；,第二、建立全面质量管理体系，全员、全过程、全方,位按照标准实施；,第三、,关键是常态化、一致性和持续质量改进，而不,为检查所做的临时性的准备；,第四、关键抓执行和落实,既看制度和职责，还看做到了没有。,有制度没落实，比没有制度问题更加严重。,检查中重点要求的文档,医院工作制度 工作人员岗位职责,质量管理手册 患者健康教育手册,护理工作制度 各类应急预案,预案,突发伤害、公共卫生事件、火、停水、停电、电梯意外、信息急救、医疗事故、传染病、医疗废物意外事件等等。,资料补充清理,对应标准要求,资料归档清单,正确认识护理质量评价标准,改进后的,护理质量,评价标准,护理服务,护理管理,护理技术,护理安全,服务意识,整体服务,病人满意,病区管理,急救物品,消毒隔离,护理文件,基本技术,专科技术,护理缺陷,不良事件,根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源,1,护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。,1,）临床一线护理人员占护理人员总数,95%,。,指凡是直接服务于患者的护理人员,2,）病房护理人员总数与实际床位比,0.4,1,。,指实际床护比，查看当日病人数、护士数,3,）手术室护士与手术间之比不低于,3,1,。,1,张手术床配备,3,名手术室护士,4,）每位护士平均负责病人数,8,人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。,一般情况白班,1,名护士管,8,个病人，一级护理或病危病人需要减少分管病人数,2,有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。,结合护士各岗位的工作情况进行编写，符合实际需要,6,标准,1,：,考评要点解读：,临床高级护士,-,N4,临床专科护士、临床护理专家,(,正、副主任护师,),专 业 护 士,-,N3,主管护师级、,N2,级护师级、,N1,级护士级,辅 助 护 士,-,N0,级人员,人力资源能力绩效对应分层管理,实行护理岗位管理，按职称、经验、技术水平和能力分层级使用，根据患者病情、护理难易程度不同分管不同数量的患者,分级,分等,考评要点,根据分级护理的原则和要求，实施护理措施,，,有护理质量评价标准,1,依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度。,查看是否制定有适合本医院的 具体的分级护理制度,2,护理人员掌握分级护理的内容。,抽问护士回答,分级护理的内容,3,有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。,查看是否根据医院,分级护理,制度的要求在病人床头卡、一览表,上有级别标,识,4,科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。,检查科室检查记录、看有无改进措施,检查方法：,现场,查护理部、临床科室,10,标准,2,：,考评要点解读：,优质护理服务与整体护理有学习、有培训，知晓率高,1,、医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。,查看有关文件；分工职责明确。成员包括医院领导、医院办公室、人事科、医务科、护理部、后勤科、药剂科、财务科、设备科,2.,医院有试行工作方案：包括工作目标、进度安排、重点任务、保障措施。,查看相关资料,3.,医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。,查看护理部、科室培训计划、培训记录（签到、讲稿、图片）,4.,有推进开展优质护理服务试行的保障制度和措施及考评激励机制。,检查保障制度，激励措施及实施记录,11,标准,3,：,考评要点解读：,5.,对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率,80%,，护士知晓率,100%,。,抽查管理人员、护士回答,6.,在病房内开展优质护理服务,现场查看病房是否按照开展优质护理的实施方案在开展相,应工作记录,7.,实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施，体现有持续改进过程。,制定有考核标准，并开展考评活动，有考评记录,8.,患者与医护人员满意度明显提高,查看满意度调查表及统计资料，有数据图表,检查方法：,查护理部、临床科室,，,走访病人,考评要点解读：,以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。,主要包括：满足病人基本生活的需要，保证病人的安全，保持病人躯体的舒适，协助平衡病人的心理，取得病人家庭和社会的协调和支持，用优质护理的质量来提升病人与社会的,满意度,。,优质护理活动内涵,优质护理的措施,1.,改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式,。落实责任制整体护理工作职责，每名责任护士平均负责患者数量不超过,8,个，保障基础护理落到实处,分床到人,2.,实施以病人为中心，,弹性排班，科学合理利用有限的护理人力资源，加强护理,机动护士,3.,为患者提供连续全程的基础护理和专业技术服务。,责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。,加强健康教育,5.,简化护理文书书写。,书写电子化,6.,绩效护理。,体现优劳优酬、多劳多得，与薪酬分配、晋升、评优等相结合。,绩效考核,14,有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程,1,有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。,查看制度,2,护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容,抽问护士,3,护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用监护仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。,现场随机抽查护士操作,4,对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施,查看,预案及措施,，现场提问,5,对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。,查看使用维护维修记录,6,意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。,现场提问,检查方法：,查急诊科、手术室等,15,标准,4,：,考评要点解读：,手术室执行手术安全核查制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案,1,有手术患者交接制度并执行。,查看制度、现场看执行情况及记录,2,执行手术安全核查制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。,查看制度、现场看执行情况及记录,3,有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。,查看制度、现场看执行情况及记录,4,有手术患者标本管理制度，有实施记录,查看制度、现场看执行记录,5,遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。,现场看执行情况、查看执行记录,标准,5,：,考评要点解读：,6,有手术物品清点制度，有实施记录。,查看制度，查,清点,单,7,有突发事件的应急预案。,查看资料，包括各种应急情况（停电、火灾、地震等）,8,护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。,现场抽问护士,9,有手术室突发事件应急预案的培训和演练。,查看相关培训演练方案、演练记录、图片资料,10,有保证医护相互监督的相关制度落实的措施,查看资料,11,主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。,现场查看，看,核查,表,，,看检查记录,17,考评要点解读：,12,对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施,看记录,13,择期手术手术安全核查实际执行率,100%,。,每例手术患者都要进行,安全核查,检查方法：,查外科及手术室；随机抽问护士,，看病历,18,考评要点解读：,对医务人员手卫生进行培训，有测记录；有传染病患者隔离护措施,1.,有医务人员手卫生规范的培训。,培训有签到、有讲稿，有洗手“七步法”的宣教、图示,2.,有传染病患者消毒隔离制度。,有制度,3.,护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。,抽查护士相关问题,4.,洗手和干手设施完好，护士洗手符合规范要求。,现场查看，卫生设备设施配置便捷、有效。抽查护士,洗手,，按六步法，洗手依从性，洗手正确率,95,5.,对手卫生规范等制度的执行有监管，执行率,95%,，评价改进成效有记录。,查看考核记录及统计数据,检查方法：,检查资料，现场随机查看,19,标准,6,：,考评要点解读：,20,建立主动报告护理不良事件制度,-,主动报告护理安全（不良）事件与隐患，有主动报告护理不良事件的激励措施,-,有不良事件预防与处理预案和程序,-,对易发生不良事件和缺陷的环节有防范措施并落实,-,有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训,-,有护理不良事件成因分析及改进机制,有护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件,统一报告网络,，统一管理。,考评要点解读：,护理不良事件报告处理流程,标准解读：,患者安全管理,（一）防患者跌倒、坠床,1,、对患者有跌倒、坠床风险评估,2,、有防止跌倒、坠床的管理制度,3,、有跌倒、坠床报告制度，处理预案,4,、有跌倒、坠床风险评估记录,5,、对高风险跌倒、坠床患者有防范措施并落实,6,、跌倒、坠床报告、处理及时，有持续改进记录,（二）防范患者压疮,1,、对患者有压疮风险评估,2,、有防止压疮的管理制度,3,、有压疮报告制度，处理预案,4,、有压疮风险评估记录,5,、对高风险压疮患者有防范措施并落实,6,、压疮报告、处理及时，有持续改进记录,（三）防范管路滑脱,1,、有管路滑脱风险评估,2,、有预防管路滑脱的护理规范,3,、有管路滑脱报告制度、工作流程,4,、有管路滑脱风险评估记录,5,、对管路滑脱高风险患者有防范措施并落实,6,、管路滑脱报告、处理及时，有持续改进记录,护理不良事件分级,0,级：,事件在执行前被制止,级：,事件发生并已执行，但未造成伤害。,级：,轻微伤害，生命体征无改变，需进行临,床观察及轻微处理。,级：,中度伤害，部分生命体征有改变，需进,一步临床观察及简单处理。,级：,重度伤害，生命体征明显改变，需提升,护理级别及紧急处理。,级：,永久性功能丧失。,级：,死亡。,常见护理不良事件的分类,管路滑脱,压疮,跌倒,输液相关事件,给药错误,坠床,分娩意外,识别错误,患者自杀,烫伤,其他,护理不良事件发生的主要原因,评估不足,沟通不良,疾病因素,管理不当,培训不到位,违规操作,能力不足,个人自律,服务不一致,环境因素,设施设备缺陷,医嘱错误,其他因素,摔跌,心理上,/,生理上,暈眩,抽搐,环境,因素,地面湿滑,被衣服,/,鞋物絆倒,监督,病人,从,椅上跌下,上床或下床跌倒,离开马桶座时跌伤,越过床档,拒絕安全背心,触碰,物件,关怀,/,治疗,搬病人回床,未设床档,改,变,病人的健康狀況,限制病人的身,体,活,动,要清楚指示病人,药,物,镇定药,/,抗抑郁类药,麻醉劑,抗组胺,庝痛,精神衰退,其 它,在椅上睡,觉时,跌倒,下肢乏力,安眠药,/,镇静剂,血管扩张剂,预防病人跌摔伤,(,根本原因分析,),Plan,计划,收集资料,确定行动计划,Do,实施,实施行动计划,Check,检查,收集绩效资料，与以前的资料对比,Action,行动,继续执行当前的行动计划或调整,/,增加行动计划,从这里开始,持续改善是护理质量保证的基础,PDCA,循环,不断循环，不断提高,PDCA,循环螺旋式上升,不断改进,再改进,改进,再新目标,新目标,原有水平,PDCA,环,PDCA,环,PDCA,环,29,防止病人跌倒,建立患者摔倒风险评估表，寻找导致患者摔倒的危险因素。,针对患者摔倒的潜在危险，制定相应的护理计划并明确预防措施。,在诊疗活动中，严格执行“,查,对制度”，至少使用,姓名,、年龄两,个,项目,，同时,核对患者,身份证,，确保,对,患者实施正确的,操作。,1.,诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。,查看资料，现场查看,2.,至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。,现场查看,3.,相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。,随机抽问医服务人员,4.,对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。重点是意识不清、语言交流障碍的患者等。,查看制度，查看“,腕带,”佩戴情况,5.,有手术部位识别标示相关制度与流程。,查看制度,30,标准,1,：,考评要点解读：,6.,标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定,。,患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。,现场查看，询问患者,7.,有规章制度和或程序规范，各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别,“,患者身份,”,。,查看制度，查看执行情况,8.,对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。,查看“手,腕带,”佩戴情况,31,考评要点解读：,9.,各科室对本科执行查对制度有监管。,看,监管,记录,10.,正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。,看持续改进记录,检查方法：,查现场、查相关资料,考评要点解读：,1,有临床危急值报告制度与工作流程。,看制度,2,医技部门（含临床实验室、医学影像部门）有“危急值”项目表。,看项目资料,3,相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。,随机抽查提问,4,、医技部门相关人员知晓本部门,“,危急值,”,项目及内容，能够有效识别和确认,“,危急值,”,。,随机抽查提问,5,、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。）,查看记录，建立登记本，项目内容完整,根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程,标准,2,考评要点解读：,6,医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。,查看病程记录,7.,根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。,修定符合本医院的实际需要,34,考评要点解读：,检查方法：,查药学、检验、病理、影像,、病区,等各科的制度、流程、登记及处理情况。,35,总 结：,医院检查考核工作：,推动学习运用先进的质量管理理念和方法,促进医院精细化、系统化管理,推进质量跟进，持续质量改进,考评过程其实是：,健全制度,规范流程,强化培训,严格执行,有力监督,真实反馈,认真整改,持续改进,人人,都管事,事事,有人管,管事,凭效果,管人,凭考核,标准,不走样,目标,可实现,工作,有激情,有目标,没计划,=,零,有计划,没行动,=,零,有行动,没完成,=,零,有任务,没沟通,=,零,有布置,没监督,=,零,有监督,没指导,=,零,有工龄,没突破,=,零,有进步,没耐心,=,零,有机会,没争取,=,零,有能力,没态度,=,零,有价值,没发挥,=,零,有技术,没管理,=,零,有开会,没落实,=,零,抓住不落实的事,追究不落实的人,=,落实,