护理电子病历书写规范.ppt

,*,*,电子病历书写规范,护理部,2012.12,学习内容,1,2,3,4,5,体温单,血糖记录单,监测单,护理记录单,管理规范及打印要求,选用字体：宋体五号,时间选择：均用,24,小时制,打印：,16K,纸，提倡单面打印（护理记录单双面打印），要求打印一致。,护理记录单要求满一页必须打印。,体温单,可批量录入；,腋温用“”表示，脉搏用,表示；,呼吸以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，在相应栏目内上下交错记录，第一次呼吸应记录在上方，每日记录与体温同步（医嘱有特殊要求的除外）；,物理降温已 高温,/,降温后的温度表示；,每日两次及以下的血压记录于体温单；,每日三次的血压记录于监测单；,血糖记录单,记录需第二行细格电子签名,护理记录单,危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊治疗和须严格观察病情者,一级护理病危,一级护理病重,病情变化抢救者,顶格书写。,记录要求简单明了，在表格里出现的内容不需要重复记录，如生命体征、输液等。,如“送药到口”，“续滴,30,滴,/,分”,“泵入,10,滴,/,分”或“泵人,10gtt/min”,“,输液完毕，无不良反应”,“液体通畅”,“诉胸闷，予吸氧,2L/,分”,护士接班后记录接班时观察到的病情，交班时交代观察重点即可，不需要写回顾性的记录,患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。,记录常规检查时，重点记录专科阳性结果，并有相应的护理措施。如：,心电图示：房颤心律,120,次,/,分，嘱患者卧床，予持续吸氧。,24,小时出入量：,例如需要打双横线的有：,转科医嘱、术后医嘱,特别护理记录单中,24,小时出入量汇总,记录输液时只写药物即可,如,0.9%NS 250ml,青霉素,800,万,U IVgtt qd,只需输入 青霉素组,250ml ivgtt,即可,其它出、入量的写法相同,单位是,ml,及,g,的可以省略，其它的单位均需要填写。,24,小时出入量总结只需填写：“,24,小时总入量”，“,24,小时总出量”即可，不满,24,小时的写明具体时间，如“,19,小时总入量”。,长期医嘱开、停均有电子签名。,除抢救病人外，不得执行口头医嘱。,医嘱单打印及归档,原则上每日处理长期医嘱后打印医嘱。,医嘱归档时由管床医生、责任护士（或办公护士）及护士长三人签名。,执行临时医嘱后要有执行者电子签名，临时医嘱执行单要有手工签名。,如抽血、物理降温等,医嘱查对,下一班护士查对上一班的所有医嘱，并在每页,病人医嘱本（,K,表）,签上全名。,护士长每天查对每班医嘱；,每周组织一次大查对，查对未停止的长期医嘱，检查临时医嘱的执行情况，在当日打印的,病人医嘱本（,K,表）,表 上签名。,执行临时医嘱后，不需要手工在,病人医嘱本（,K,表）,签名。但执行者必须电子签名。,签名：,每次记录必须用电子签名。,打印护理记录单后，经过本人审核后在原电子签名后方手工签上全名。原则上需要本人签名，若因特殊情况需要立即归档的病历，则有科室指定的上级护士审阅签名。,新增横向危重护理记录单有一栏复核签名。,建议,灵活运用,报表,归类功能,如输液本、服药本等,建立电子病历质控本，发现问题，要求责任人在规定的时间内整改,修改：,打印出来审核时发现错误，可用,红,笔划两横，在上方写上正确的，在下方用红笔签上全名及日期。,修改权限者：护士长、上级护士、护士本人。,每页修改不超过,2,处，每处不超过,3,字。若修改的地方过多，可用护士长的“审阅”权限在电子档上修改好后再打印。,意见,本次讲座如有考虑不周或不妥的地方，请以科室为单位，将意见或建议整理成文字资料，在下周一,12,：,00,前交护理部，护理部整理所有资料后，将书写规范下发各科。,Thank You!,