肾功能不全患者的抗菌药物剂量调整.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,肾功能不全患者抗菌药物剂量调整,一、肌酐清除率的意义和几个常见公式二、肾功能损伤的分级三、透析的原理、分类及影响因素四、常见抗菌药物在肾功能不全时消除相,的变化及血液透析时的剂量调整,一、肌酐清除率,肌酐,(creatinine,，,Cr),是肌酸在肌肉中的代谢终产物，每,20g,肌肉代谢可产生,1mg,肌酐。肌酐主要由肾小球滤过排出体外。,血中肌酐来自外源性和内源性两种，外源性肌酐是肉类食物在体内代谢后的产物；内源性肌酐是体内肌肉组织代谢的产物。在肉类食物摄入量稳定时、身体的肌肉代谢又没有大的变化，肌酐的生成就会比较恒定。,肌酐是小分子物质，是从肾小球滤过，在肾小管很少重吸收，故双肾在单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，为内生肌酐清除率（,Ccr,）。,内生肌酐清除率试验，可反映肾小球滤过功能和粗略估计有效肾单位的数量，故为测定肾损害的定量试验。是临床常用的衡量肾功能的测量方法之一。,平常我们说的肌酐清除率就是内生肌酐清除率，内生肌酐清除率与,尿肌酐,成正比关系而与,血肌酐,成反比关系。在尿量固定的情况下，尿肌酐越高，血肌酐越低，肌酐清除率就越高。,肌酐清除率和肾小球滤过率的区别和联系：,血肌酐受年龄、性别、肌肉比等因素的影响，有时血肌酐并不能反映肾小球滤过率,(GFR),的真实水平，临床上通过一些公式实现血肌酐（,Scr,）水平和,GFR,的转换，消除一些因素的影响，客观评价,GFR,水平。,GFR,是测定肾功能的重要定量指标之一,菊粉清除率是测定,GFR,经典的金标准，但是方法繁琐，临床工作中难以作为常规检测法，美国国家肾病基金会（,K/DOQI,）推荐利用基于血清肌酐的评估公式来测算,GFR,。,肥胖患者,当患者的体重超过理想体重的,20%,或,BMI,30,，使用下面公式（,瘦体重公式,）：,Ccr,（男）,=,（,137-,年龄）,（,0.285,体重（,kg,）,+12.1,身高,2,（,m,）,/51Scr,（,mg/dl,）,Ccr,（女）,=,（,146-,年龄）,（,0.287,体重（,kg,）,+9.74,身高,2,（,m,）,/60Scr,（,mg/dl,）,注：血肌酐：,1umol/L=88.4mg/dl,（,2,）,Durate,公式：,不需要体重，更适合于危重病人,Ccr(,男,)=109.8/,血肌酐,1.8,Ccr(,女,)=77.65/,血肌酐,2.2,注：血肌酐单位：,mg/dl,肾小球滤过率估算公式：,（,1,）,Cockcroft-Gault,公式（,CG,）：,GFR(ml/min)=(140-,年龄,),理想体重,(kg)/72Scr(mg/dl),女性,0.85,理想体重：,男性：,50kg+2.3kg/,英寸（身高超过,5,英尺）,女性：,45.5kg+2.3kg/,英寸（身高超过,5,英尺）,5,英尺,=152.4cm,，,1,英寸,=2.54cm,（,2,）,Jelliffe,计算法：,GFR,（男）,=,98-0.8,年龄,-20,体表面积,/,（血肌酐,1.73,）,GFR,（女）,=GFR,（男）,0.9,注：血肌酐的单位为,mg/dl,成人体表面积,(m,2,)=0.0061,身高,(cm)+0.0128,体重,(kg),0.15299,标准体表面积为,1.73m,2,简易公式：体表面积,=1+,（身高（,cm,）,+,理想体重（,kg,）,160,/100,MDRD,方程,GFR,（,ml/min,）,=186Scr,（,mg/dl,）,1.154,年龄,0.203,女性,0.742,经过简化，下面公式适用于中国人：,GFR,（,ml/min,）,=175Scr,（,mg/dl,）,1.154,年龄,0.203,女性,0.79,二、肾功能损伤的分级,成人,80,120ml,min,肌酐清除率低于参考值的,80,以下者，则表示肾,小球滤过功能减退。,肌酐清除率,50,90 ml/min,，为肾功能轻微损害。,肌酐清除率,10,50 ml/min,为中度损害。,肌酐清除率低于,10ml/min,以下，为重度损害。,三、透析的原理、分类及影响因素,透析俗称“人工肾”，即将血液与透析液分置于一人工合成的半透膜两侧，利用各自不同的浓度和渗透压互相进行扩散、渗透、弥散、超滤等物理方式的治疗方法。透析可将患者体内多余水及代谢废物排出体外，并从透析液中吸收机体缺乏的电解质及碱基，以达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。,血液透析流程图,血泵,抗凝,输回病人血液,流出病人血液,透析器,清洁透析液,废透析液,透析的分类：,1,、血液透析,2,、腹膜透析,3,、血液灌流,4,、连续性血液净化（,CRRT,）,(,持续至少,24,小时,),5,、血浆置换,影响血液透析的因素：,1,、药物的转运方式,在血液净化治疗中，药物通过半透膜的弥散、对流和吸附作用，将药物从血液中移出。,2,、药物分子质量的影响,药物分子质量大小决定能否从透析膜清除。小于,992 IU,的药物分子可以通过弥散方式清除。凡药物分子大小可通过半透膜膜孔，可通过对流作用将其移出，具有吸附功能的半透膜可以通过吸附作用将药物移出。活性碳或树脂也可吸附脂溶性、或与蛋白质结合的药物。,3,、药物的给药时间对于与蛋白质结合率高的药物，透析前、后给药，血药浓度影响不大；而分子质量小、蛋白结合率低的的药物，只有在透析后给药，才不易被透析清除。,4,、药物与蛋白结合特性药物在体内大部分与蛋白质或组织结合，而游离于血液中的药物才可以被透析清除。如与蛋白质结合率高的药物或与组织蛋白结合的药物不能被透析清除，但可以通过吸附、灌流方式清除。当出现严重低蛋白血症时，药物游离增多，清除也增多。当发生腹膜炎时，腹膜通透性增高，某些蛋白质可通过腹膜，与蛋白质结合的药物有可能一同被清除。,5,、药物的分布容积（,Vd,）指药物向体内组织分布的广泛程度。,Vd,大的药物，组织分布程度大，被血液透析清除的量小，反之,Vd,少的药物可被移出的量较大。影响分布容积的因素：水溶性与脂溶性程度，与组织或蛋白结合程度。,Vd,1L/kg,的药物容易被透析清除，,Vd,2L/kg,则极少被透析清除。,四、常见抗菌药物在肾功能不全时消除相的变化 及血液透析时剂量的调整,品名,半衰期（,h,）,血液透析,正常人,肾功能不全者,青霉素类,青霉素,0.5h,（约,19%,肝脏代谢，约,75%,的给药量于,6h,内经肾排泄）,2.5-10h,可清除，透析后给药,阿莫西林,1-1.3h,（肝脏代谢，约,60%,的口服药量于,6h,内以原形经肾排泄，,20%,以青霉噻唑酸随尿液排泄）,严重肾功能不全者可延长至,7h,血透可有效清除药物，透析期间以及透析后应额外补充剂量,阿莫西林克拉维酸,1.5/1h,可清除，透析中及透析后加,1,次剂量,哌拉西林他唑巴坦,0.7-1.2h,（哌拉西林不代谢，约,69%,原形肾排泄，,约,10-20%,随胆汁排泄,，他唑巴坦以约,80%,原形经肾排泄）,延长,2,倍和,4,倍,一次最大剂量,2.25g,，,q8h,，血透后追加,0.75g,品名,半衰期（,h,）,血液透析,正常人,肾功能不全者,头孢菌素类,头孢唑林,1.5-2h,（不代谢，约,80-90%,的给药量于,24h,内以原形经肾排泄）,12h,血透清除缓慢，透析后补加,0.25-0.5g,头孢呋辛,1.2-1.6h,（约,89%,的药物在给药,8h,内经肾排泄）,延长,血透可以清除药物，每次血透后给予,0.75g,头孢西丁,肌注：,41-59min,静滴：,64.8min,（不代谢，给药,24h,后约,80-90%,的药物以原形经肾排泄）,明显延长,血透可清除,85%,给药量，透析后加,1g,头孢曲松,7-8h,（不代谢，主要以原形经,肝和肾,排泄，,50-60%,经肾，,40-50%,经肝脏）,不明显,血透不能有效清除药物（三嗪环）,头孢唑肟,1.7h,（不代谢，,24h,内约,80%,的给药量以原形经肾排泄）,延长,血液透析患者透析后可不追加剂量，但应在透析后给药,头胞哌酮舒巴坦,1.7h/1h,（头孢哌酮不代谢，主要经,胆汁排泄,，其次经尿液排泄（,25%,）；舒巴坦肾排泄）,延长,血透可清除部分药物,头孢吡肟,2h,（,85%,原形肾排泄）,延长,血透可清除药物，血透后给药，血透患者,1g,负荷，以后,0.5g,，,q24h,品名,半衰期（,h,）,血液透析,正常人,肾功能不全者,单环,内酰胺环类,氨曲南,1.4-2.2,（大部分原形，肾脏）,4.7-6.0,血透可清除部分药物，血透后追加,1/8,负荷量,碳青霉烯类,亚胺培南西司他丁,1h,2.9-4h/13.3-17.1h,血透可以清除药物，建议血透后补充,1,次剂量,帕尼培南倍他米隆（克倍宁）,70min/40min,（肾排泄）,延长,美罗培南,1h,（原形，肾排泄）,延长,血透可清除药物，血透时增加剂量,氨基糖苷类,阿米卡星,2-2.5h,（不代谢，肾排泄）,延长,透析后给予正常剂量的,2/3,庆大霉素,2-3h,（不代谢，肾脏原形排泄）,40-50h,血透后可根据感染程度，补加,1,次,1-1.7mg/kg,依替米星,1.5h,（,24h,尿中排除,80%,原形药物）,明显延长,血液透析可以清除该药，血透后给药,品名,半衰期（,h,）,血液透析,正常人,肾功能不全者,喹诺酮类,左氧氟沙星,6.7-7.4h,（主要以原形肾脏排泄）,延长,血透可以清除药物，首剂,500mg,，,250mg,，,q48h,莫西沙星,11-15h,（,22%,原形和,50%,代谢物经肾排泄，,25%,经粪便排泄,）,肝肾功能不全的病人，药动学无明显变化（肝脏代谢，不依赖,CYP,）,血液透析不能清除本品,多肽类,万古霉素,6h,（,80%-90%,在,24h,内经肾以原形排泄）,7.5,天,血透不能有效清除本药（大分子）（但是有报道表明，血液灌注或血液过滤可提高血清除率）,去甲万古霉素,6-8h,（,24h,内,80%,以上药物以原形经肾排泄）,无尿者可延长至,8-10,日,血透不能有效清除本药（大分子）,替考拉宁,70-100h,（,80%,以上的药物在,16,日内以原形经肾排泄）,延长,血透不能有效清除本药（大分子）（推荐剂量,6mg/kg,，每,3,天一次）,品名,半衰期（,h,）,血液透析,正常人,肾功能不全者,硝基咪唑,甲硝唑,7-8h,（肝脏代谢，,20%,以原形经肾排泄，,10%,随粪便排泄）,单次给药后药动学不变，肝功减退者清除减退,血透可以有效清除本药及代谢产物（血透患者半衰期为,2.6h,）,替硝唑,11.6-13.3h,（肝脏代谢，约,20%,以原形经肾排泄）,不变,血透可迅速清除本药及代谢物，透析后给药,奥硝唑,11-14h,（肝脏代谢，绝大部分以游离或结合代谢产物的形式随尿液排泄，不足,4%,以原形）,不变,血透可以有效清除药物,四环素类,米诺环素,14-18h,（很少代谢，,34%,的给药量经肠肝循环由粪便排泄，,5-10%,由尿液排出）,略有延长,透析后无须补充剂量（血透不能清除药物）,品名,半衰期（,h,）,血液透析,正常人,肾功能不全者,大环内酯类,阿奇霉素,35-48h,（,50%,以上的给药量以原形经胆道排泄,）,大环内酯类为大分子，血透不能清除药物，血透后不需补充剂量,罗红霉素,8.4-15.5h,（,主要以原形随粪便排泄,）,严重肝硬化者半衰期延长,2,倍,不详,克拉霉素,4.4h,（主要由肝脏代谢，,以原形和代谢物形式经粪、尿两个途径排泄,）,延长,不详,其他,克林霉素,2.4-3h,（肝脏代谢，约,10%,给药量以活性代谢物由尿排泄，,3.6%,以活性代谢物由粪便排泄）,肾衰竭及严重肝脏损伤者延长至,3-5h,血透不能有效清除药物,磷霉素,3-5h,（肌注或静滴后,24h,内约,90%,的给药量自尿液排出）,略有延长,血透可以有效清除药物（磷霉素分子量小）,利奈唑胺,5h,（,50-70%,肝脏代谢，大部分随尿排泄）,不详,本药可以通过血液透析清除，血透后补充剂量（如,200mg,）,品名,半衰期（,h,）,血液透析,正常人,肾功能不全者,抗真菌药物,氟康唑,27-37h,（,80%,以上以原形随尿液排泄）,明显延长,部分药物可经血透清除，血透后血药浓度降低,50%,，每次血透后可给予一日量,伊曲康唑,1-1.5,日（肝脏代谢，,给药量的,3-18%,以原形经粪便排泄，代谢产物在,1,周内随尿液（约,35%,）和粪便（约,54%,）排泄）,无明显影响,血透期间，口服药物无需调整剂量,伏立康唑,6h,（口服,200mg,时，半衰期与剂量有关。肝脏代谢，仅有少于,2%,的药物以原形经尿排出，尚可经胆汁排泄，程度不明）,不明显,血透可清除本品，,4h,的血透仅能清除少许药物,谢谢！,