五麻醉病人的护理.ppt

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和挥发性麻醉药维持麻醉。,吸入麻醉的常用麻醉药,1.,氧化亚氮：麻醉效能较弱的气体麻醉药，常与其他全麻的药物复合用于麻醉的维持，对呼吸有轻度的抑制作用，可使呼吸频率加快，在麻醉中维持吸氧浓度,30%,以免导致低氧血症。,2.,恩氟烷：麻醉效能强，麻醉诱导速度快，可以用于麻醉诱导和维持。对中枢神经系统和心肌收缩力有抑制作用，,吸入麻醉的常用麻醉药,对呼吸的抑制作用较强，呼吸增快。,3.,异氟烷：麻醉效能较强，可以用于麻醉诱导和维持。以面罩吸入诱导时，有刺激味，病人难以耐受，易引起呛咳，常会在静脉诱导后给予异氟烷吸入维持麻醉，停药以后苏醒较快，约需,10,到,15,分钟。,4.,地氟烷：麻醉效果较弱，用于麻醉,吸入麻醉的常用麻醉药,诱导和维持。对呼吸道有轻度的刺激作用，可单独以面罩吸入诱导，低浓度时很少引起呼吸道刺激症状，高浓度事可引起呛咳和呼吸道分泌物增多，。其麻醉诱导和苏醒非常迅速。,5.,氟烷：麻醉性能强，能直接抑制心肌，有较强的扩张血管的作用，主要不良反应有血压降低，心率减慢和心率,膈神经麻痹 霍纳综合征 气胸和全脊髓麻醉。,异氟烷：麻醉效能较强，可以用于麻醉诱导和维持。,基本方法为沿手术切口线，自浅入深进针，分层注射局麻药，逐层阻滞组织中的神经末梢。,异丙嗪：有良好的镇静和抗组胺作用。,为了防止术中呕吐物误吸阻塞呼吸道,失血失液，麻醉及内脏牵拉反射对心血管活动的抑制,过敏反应，见于酯类局麻药,麻醉过浅过深都会使呼吸节律及深度变化,门诊局麻手术者在手术室外休息30分钟方可离院,氯胺酮：是一种强镇痛静脉麻醉药。,纠正生理紊乱，去除潜在疾病诱发因素。,主要并发症包括有局麻药毒性反应,表面麻醉：是将穿透力强的局麻药施用于黏膜表面，使之透过黏膜而阻滞位于黏膜下的神经末梢，使黏膜产生麻醉现象的麻醉方法。,吸入麻醉：经呼吸道吸入气体或者挥发性液体麻醉药从而产生的全身麻醉的作用。,全麻未清醒病人注意头偏向一侧,失常，国内应用较少，可用于麻醉诱导和维持。因可以降低心肌氧耗量，可以用于冠心病病人的麻醉。,静脉麻醉：经静脉注入麻醉药，作用于中枢神经系统产生全身麻醉作用。具有操作简便 见效较快，作用平稳而持久的优点，但是麻醉的深度的可控性不如吸入麻醉。一般只用于麻醉诱导和小型的手术。,静脉麻醉的常用麻醉药,硫喷妥钠：是一种超短效的巴比妥类静脉全麻药。小剂量注射有镇静催眠的作用，剂量稍大时，注入后,20,秒内就可以使病人入睡，作用时间约,15,至,20,分钟。临床上主要用于全麻诱导，短小手术麻醉。由于有抑制呼吸 刺激喉头引起喉痉挛及支气管痉挛 直接抑制心肌扩张血管不良反应，故禁用哮喘 心 肺功能障碍的病人。,静脉麻醉的常用麻醉药,氯胺酮：是一种强镇痛静脉麻醉药。主要用于麻醉诱导。静脉注射后,30,至,60,秒起效，维持时间,15,至,20,分钟。肌内注射后,5,分钟起效，,15,分钟时作用最强。停药后苏醒较慢。主要的一些不良反应幻觉 噩梦，可使眼压和颅内压增高。使用大剂量的时候应该注意呼吸的影响。,静脉麻醉的常用麻醉药,丙泊酚：超短效静脉麻醉药，具有镇静 睡眠和轻微镇痛作用。主要用于全麻静脉诱导和麻醉维持 门诊的小手术。起效快，静脉注射后,30,至,40,秒可以入睡，维持作用时间仅,3,至,10,分钟，停药后苏醒迅速，醒后无明显的后遗症。对心血管系统和呼吸抑制的作用很明显，可至严重低血压或者呼吸暂停。,麻醉性的镇痛药（辅助）,安定类：具有镇静 催眠 抗焦虑抗惊厥作用。用于静脉麻醉用药和麻醉辅助药，也常用药麻醉诱导。常用的药物有地西泮和咪达唑轮。,异丙嗪：有良好的镇静和抗组胺作用。常作为麻醉前的用药和麻醉辅助药。,吗啡：为麻醉性镇痛剂，具有良好的镇静和镇痛的作用常作为麻醉前用药和麻醉辅助药。,芬太尼：为人工合成的强镇痛药，作用强度为吗啡的,75,至,125,倍。大剂量用药可出现呼吸抑制。常常用于心血管手术者的麻醉。,椎管内麻醉（解剖）,人体脊柱分为三部分：颈椎,(,颈部,),、胸椎,(,上背部,),和腰椎,(,下背部,),。脊柱由骨胳、关节、椎间盘、神经组织、脊髓、肌肉和韧带构成，共同配合来使身体获得运动和支持。人体的脊椎有二十六块椎骨,在这二十六块脊椎骨体中,是由七块颈椎,十二块胸椎,五块腰椎,一块骶骨,及一块尾骨等所组成,.,在这二十六块脊椎骨中,有三十一对脊神经分布置人体各处,.,分别是颈神经八对,胸神经十二对,腰神经五对,骶神经五对,尾神经一对,神经即从由脊髓通过椎体间的空隙走出来。,椎管内麻醉,椎管内麻醉：将麻醉药物注入椎管的蛛网膜下腔或者硬膜外腔，脊神经根受到阻滞使该神经根支配的相应区域产生麻醉作用，统称为椎管内麻醉。根据注入位置的不同，可以分为蛛网膜下腔麻醉和硬脊膜外腔阻滞麻醉。,蛛网膜下腔阻滞麻醉,简称腰麻,经腰,L3,L4,或,L4,L5,间隙给药,半身麻醉 效果,蛛网膜下腔阻滞麻醉,蛛网膜下腔阻滞麻醉,:,通过腰椎间隙穿刺将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，使躯体下半部麻醉的方法称蛛网膜下腔阻滞。,为了避免注药穿刺时损伤脊髓，成人进针点必须在腰部,L2,椎体以下，一般在经腰,L3,L4,或,L4,L5,间隙给药，故简称腰麻。,蛛网膜下腔阻滞麻醉,由于在相应的感觉平面以下可以产生麻醉效果，又称半身麻醉。,适应症：,主要用于下腹部以下，手术时间,3,小时以内的各种手术，如下腹部、盆腔、肛门、会阴和下肢等手术。,因生理干扰较大，已经逐渐被硬脊膜外腔阻滞麻醉所取代。,硬脊膜外腔阻滞麻醉,硬脊膜外腔阻滞麻醉：局麻药注入硬脊膜外腔，作用于注射点周围脊神经根，使这些脊神经的传导阻滞，从而暂时消除相应节段范围内的痛觉。由于受限制的脊神经较腰麻少，因此胜利干扰较轻。同时由于安全注射部位并不局限于腰椎,L2,以下，故临床范围较广。如果一次性注药，势必用药量大，可控性小，因此常经导引针留置塑料导管，分次注药。,硬膜外阻滞注药方法,硬膜外阻滞有单次法和连续法两种。单次法是将局麻药的总量在短时内分次注入硬外腔，因用药量颇大，易引起局麻药中毒，如不慎误注入蛛网膜下腔，则危险性更大，故目前很少应用。连续法是将一塑料导管通过穿刺针留置在硬膜外腔，再通过导管分次注入局麻药。根据病情和手术需要掌握用药量，安全性大，麻醉时间又可随意延长，是临床上最常用的一种方法。,硬脊膜外腔阻滞麻醉,局部麻醉,局部麻醉：是应用局部麻醉药暂时阻断身体某一区域的神经传导而产生麻醉作用，简称局麻。局麻简便易行，安全性大，能保持病人清醒，对生理功能干扰小，并发症少。,局部麻醉常用药物,局部麻醉药物,1.,普鲁卡因：毒性小，起效快，作用时间约,45,60,分钟，是最常用的局部浸润麻醉药。组织穿透性能差。常用浓度为,0.5%l%,。一次限量成人为,1g,。,2.,丁卡因：麻醉效能强，其毒性大。丁卡因起效缓慢，作用时间约,2,3,小时。表面麻醉用,0.5%,l%,溶液，神经阻滞时一般用,0,15%,0.3%,溶液。一次限量成人为,80mg,。,3.,利多卡因：起效较快，毒性相当于普鲁卡因的,1.5,倍，作用时间约,1.0,2,小时。组织穿透性能较好。神经阻滞常用,1.5%,2%,溶液，局部浸润用,0.5%,1.0%,溶液。一次限量成人为,400mg,。表面麻醉常用,2,4%,溶液，一次限量为,200mg,。,4.,布比卡因：麻醉效能强，作用时间约为利多卡因的,3,倍。组织穿透性差。神经阻滞用,0.5%,0.75%,溶液，成人一次限量为,150mg,。,三、局部麻醉（方法,),表面麻醉,局部浸润麻醉,区域阻滞麻醉,神经干（丛）阻滞麻醉,有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌松弛作用。,起效快，静脉注射后30至40秒可以入睡，维持作用时间仅3至10分钟，停药后苏醒迅速，醒后无明显的后遗症。,椎管内麻醉前使用能减轻腹部手术中的内脏牵拉反应。,用药史：包括药名 剂量 方法 时间和用药后的不良反 应，有无麻醉药物或者其他药物过敏史等。,由于阿托品影响心血管系统的活动尤为明显，故甲状腺功能亢进症、高热、心动过速等病人不宜使用，而改用东莨菪碱。,为做好病人的健康教育，护士应该了解麻醉选择的一般原则。,呼吸肌运动功能抑制，见于：腰麻平面过高或高位硬膜外麻醉；,失血失液，麻醉及内脏牵拉反射对心血管活动的抑制,纠正生理紊乱，去除潜在疾病诱发因素。,霍纳综合征表现为眼睑下垂 鼻粘膜充血和面部潮红等。,主要用于全麻静脉诱导和麻醉维持 门诊的小手术。,还有一定的抗局麻药毒性的作用。,局麻药毒性反应的分型与表现,教育病人配合好麻醉前的各项护理工作，放松情绪，深呼吸，配合护士清理口腔内呕吐物。,局麻麻醉方法,表面麻醉：是将穿透力强的局麻药施用于黏膜表面，使之透过黏膜而阻滞位于黏膜下的神经末梢，使黏膜产生麻醉现象的麻醉方法。常用于眼 鼻 咽喉 气管的浅表手术或者内镜手术。根据手术部位的不同，选择不同的给药方法，如眼手术用滴入法，鼻手术用涂敷法，咽喉气管手术用喷雾法，尿道手术用注入法。,局麻麻醉方法,局部浸润法,:,将局麻药注射于手术区的组织内 阻滞神经末梢而达到麻醉作用。基本方法为沿手术切口线，自浅入深进针，分层注射局麻药，逐层阻滞组织中的神经末梢。常用药物,0.5%,普鲁卡因或者,0.25%0.5%,利多卡因。,区域阻滞：指在手术区四周和底部注入局麻药，以阻滞支配手术区域的神经纤维而达到的麻醉作用。适用于肿块的切除术，如乳房良性肿瘤切除术。,局麻麻醉方法,局麻麻醉方法,神经阻滞：指将局麻药注入神经干 从 节周围，阻滞其冲动传导而使其支配区域产生麻醉作用。常用的神经阻滞有臂神经从和颈神经丛阻滞等。,臂丛阻滞：将局麻药注入包裹臂神经丛的鞘膜内，以阻滞其神经冲动传导，达到麻醉作用。适用于上肢手术和肩部手术。主要并发症包括有局麻药毒性反应,局麻麻醉方法,膈神经麻痹 霍纳综合征 气胸和全脊髓麻醉。霍纳综合征表现为眼睑下垂 鼻粘膜充血和面部潮红等。,颈丛阻滞：将局麻药注入颈神经丛区域，以阻滞其神经冲动传导，达到麻醉作用，适用于颈部手术。,全麻 局麻,定义,:,麻醉剂作用于中枢神经系统,使之抑制,病人的意识和痛觉消失,肌肉松弛,反射活动减弱。,优点,:,具变通性,;,无论时间长短皆适用,;,易于控制。,缺点,:,抑制呼吸循环,;,具爆炸危险性。,定义,:,麻醉剂作用于周围神经系统,使相应区域的痛觉消失,运动出现障碍,但病人意识清醒。,优点,:,易于控制呼吸道,;,较少产生呼吸方面合并症,;,对循环抑制较小。,缺点,:,无法解除焦虑,;,缺乏变通性,;,时效短。,第二节 麻醉前护理,为了提高病人麻醉和手术的耐受力，减少麻醉期间和麻醉后的并发症，保障病人麻醉安全，应该做好麻醉前的护理。,护理评估：,（一）,.,健康史及相关因素：,1.,个人史：包括特殊嗜好和药物成瘾史。,2.,过去史：有无中枢神经系统，心血管和呼吸系统等病史，有无静 脉炎若有高血压和甲状腺功能亢进史，是否得到有效控制。,3.,手术史 麻醉史：包括手术类型 术中及术后的情况 麻醉方法 麻醉药种类。,局麻药毒性反应的分型与表现,以面罩吸入诱导时，有刺激味，病人难以耐受，易引起呛咳，常会在静脉诱导后给予异氟烷吸入维持麻醉，停药以后苏醒较快，约需10到15分钟。,表面麻醉：是将穿透力强的局麻药施用于黏膜表面，使之透过黏膜而阻滞位于黏膜下的神经末梢，使黏膜产生麻醉现象的麻醉方法。,呼吸肌运动功能抑制，见于：腰麻平面过高或高位硬膜外麻醉；,硬脊膜外脓肿或化脓性脑脊膜炎表现,主要用于全麻静脉诱导和麻醉维持 门诊的小手术。,减少麻药的毒副作用(抑制分泌和一些反射),交感神经兴奋：出冷汗、呼吸急促，血压升高，心率增快，甚至心律失常,加强麻醉效果,75%溶液，成人一次限量为150mg。,知识缺乏：缺乏有关麻醉前和麻醉后须注意和配合的知识。,安定类：具有镇静 催眠 抗焦虑抗惊厥作用。,过敏反应，见于酯类局麻药,根据手术部位的不同，选择不同的给药方法，如眼手术用滴入法，鼻手术用涂敷法，咽喉气管手术用喷雾法，尿道手术用注入法。,呼吸困难、喉及胸部干湿啰音,健康史及相关因素,用药史：包括药名 剂量 方法 时间和用药后的不良反 应，有无麻醉药物或者其他药物过敏史等。,家族史：家族成员中有无过敏性疾病和其他疾病史。,（二）,.,身体状况：,1.,全身：包括意识和精神状态 生命体征，有无营养不良 发热脱水及体重降低，有无皮肤 黏膜及水肿等征象。,2.,局部：有无牙齿松动 缺少 或者有义齿。,3.,了解心 肺 肾 脑等器官功能的状况。,健康史及相关因素,4.,有无发热 贫血和水电解质 酸碱平衡紊 乱等情况。,5.,进行椎管内麻醉穿刺部位有无皮肤感染，脊柱畸形。,（三）,.,心理和社会支持状况：一般病人对手术和麻醉都有顾虑，常常产生紧张 畏惧的情绪反应，影响休息 睡眠，导致疲倦 反应迟钝。,健康史及相关因素,（四）,.,辅助检查：了解血尿常规 血气分析 心电图及影像学等检查结果，以评估有无重要脏器功能不全。,（五）,.,麻醉方法的选择：根据病人身体情况 手术部位 范围等情况选择麻醉方法。为做好病人的健康教育，护士应该了解麻醉选择的一般原则。,健康史及相关因素,（六）,.,护理诊断：,1.,焦虑和恐惧：与对手术室环境陌生，担心麻醉安全性和手术等有关。,2.,知识缺乏：缺乏有关麻醉前和麻醉后须注意和配合的知识。,3.,潜在并发症：呼吸或者循环异常，麻醉药过敏等。,（一）提高麻醉耐受力,1.,纠正生理紊乱，去除潜在疾病诱发因素。,2.,治疗现存的疾病。,3.,与病人交谈消除顾虑，取得配合。,4.,与家属进行交谈，说明麻醉中及麻醉后可能发生的问题。征得家属同意后，双方签字认同。,二、护理措施,护理措施,5.,休息与营养 麻醉前病人应该注意休息，保障睡眠，麻醉禁食前，能进食者，指导病人加强营养，必要时遵医嘱补液补营养，提高麻醉耐受力。,6.,改善呼吸功能 吸烟者应劝其停止吸烟至少,2,周，并且进行深呼吸锻炼，痰液粘稠不易咳出时，应该雾化吸入并协助病人体位排痰。,(,二,),胃肠道准备,为了防止术中呕吐物误吸阻塞呼吸道,1.,择期和限期手术：,禁食,12,小时、禁饮,4,小时。,2.,急症手术：尽早禁食和禁饮并加以注意。,三、麻醉前用药,用药目的,稳定病人情绪,加强麻醉效果,减少麻药的毒副作用,(,抑制分泌和一些反射,),使麻醉过程平稳,1,巴比妥类（催眠药,),有镇静、催眠和抗惊厥作用，并能防治局麻药毒性反应。,故为各种麻醉前常用药物。,一般用苯巴比妥钠,0.1g,（成人剂量），麻醉前,30,分钟肌内注射。,2,阿片类镇痛药,能与全麻药起协同作用，从而减少麻药用量。,于剧痛病人麻醉前应用可使其安静合作。,椎管内麻醉前使用能减轻腹部手术中的内脏牵拉反应。,于局麻前使用，可强化麻醉效果。,成人常用哌替啶,50,100mg,肌内注射，或吗啡,5,10mg,皮下注射。,因有抑制呼吸中枢的副作用，尤其是吗啡副作用更明显，故小儿、老年人应慎用，孕妇及呼吸功能障碍者禁用。,3,抗胆碱药,抑制腺体分泌，有利于呼吸道通畅。,还能抑制迷走神经兴奋，避免术中心动过缓或骤停。,全麻和椎管内麻醉前不可缺少的药物。,由于阿托品影响心血管系统的活动尤为明显，故甲状腺功能亢进症、高热、心动过速等病人不宜使用，而改用东莨菪碱。,常用阿托品,0.5mg,或东莨菪碱,0.3mg,，麻醉前,30,分钟肌内注射。,4,安定、镇静药,有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌松弛作用。,还有一定的抗局麻药毒性的作用。,成人常用地西洋（安定）,5,10g,或氟哌利多（氟哌啶）,5mg,，麻醉前,30,分钟肌内注射。,健康指导,(,五,),健康指导：,教育病人配合好麻醉前的各项护理工作，放松情绪，深呼吸，配合护士清理口腔内呕吐物。,第三节 麻醉后的监测与护理,一、护理评估,（一）了解手术过程,（二）身体状况评估,1,全身麻醉的并发症,并发症,主要原因,主要表现,呼吸道梗阻,呕吐与误吸,呛咳、呼吸困难，甚至窒息,下颌肌肉松弛致舌后坠,鼾声,麻药刺激呼吸道分泌物的增多,呼吸困难、喉及胸部干湿啰音,麻药刺激诱发喉痉挛：,吸气困难、喉部高调鸡鸣音,呼吸抑制,麻醉过浅过深都会使呼吸节律及深度变化,呼吸衰弱，甚至呼吸停止,肺炎及肺不张,误吸、痰稠致呼吸道阻塞,发热、胸痛、胸部干湿啰音,血压下降,失血失液，麻醉及内脏牵拉反射对心血管活动的抑制,收缩压低于,80mmHg,或下降超过基础值的,30%,心律失常,手术刺激、缺氧、体温过低,心动过速或过缓,体温失调,全麻药致中枢性体温调节障碍,高热与惊厥，小儿多见,苏醒延迟或不醒,与麻醉药种类、麻醉深浅程度、有无呼吸和循环系统并发症等因素有密切关系,昏睡不醒、瞳孔散大、偶有无意识撕抓伤口等意外,2,椎管内麻醉主要并发症（,1,）,并发症,腰麻,硬外麻,主要原因,主要表现,循环功能异常,常见,常见,麻醉区域交感神经阻滞，周围血管扩张；迷走神经兴奋增强，心脏活动抑制；麻醉平面过高、甚至全脊髓麻醉对循环的严重抑制,血压下降、心率减慢或心动过缓，甚至心跳骤停,呼吸功能异常,可见,可见,呼吸肌运动功能抑制，见于：腰麻平面过高或高位硬膜外麻醉；局麻药浓度过高或用量过大；全脊髓麻醉,胸闷气短、咳嗽及说话无力、发绀等，甚至呼吸骤停,消化功能异常,常见,常见,迷走神经兴奋性增强，手术的刺激及呕吐中枢受缺血缺氧刺激,恶心呕吐，术中、术后早期可现,并发症,腰麻,硬外麻,主要原因,主要表现,泌尿功能异常,常见,可见,骶麻、鞍麻或一般腰麻致骶神经阻滞、膀胱排尿反射障碍,尿潴留，术后早期常见,头痛,常见,无,腰麻后颅内压降低，颅内血管扩张,多为枕部、顶部和额部头痛，坐起加剧，术后,2,7,日常见,脊神经受损,少见,少见,穿刺损伤或血肿压迫,相应区域感觉障碍，肌力减弱，严重者伴脊髓受压而截瘫,椎管内感染,少见,少见,穿刺过程细菌入侵,硬脊膜外脓肿或化脓性脑脊膜炎表现,2,椎管内麻醉主要并发症（,2,）,3.,局部麻醉并发症,主要类型,过敏反应，见于酯类局麻药,毒性反应，血药浓度过高所致全身毒性反应,毒性反应常见原因,药液浓度高、用量大，超过病人耐受力,误将药液注入血管,局部组织血运丰富，局麻药吸收过快,病人体质差，肝肾功能不良，对正常用量的局麻药耐受力降低,药物间相互影响导致毒性增高,局麻药毒性反应的分型与表现,临床分型,发生率,主要表现,兴奋型,较多见，主要见于普鲁卡因中毒,一般表现：恶心呕吐、舌或唇麻木，头痛头晕，耳鸣，视力模糊等；,中枢神经兴奋：烦燥不安，严重者有谵妄、狂躁、肌肉抽搐、甚至意识丧失、惊厥；惊厥不止者可发生窒息而心跳停止；,交感神经兴奋：出冷汗、呼吸急促，血压升高，心率增快，甚至心律失常,抑制型,较小见，主要见于丁卡因中毒,表现为嗜睡，呼吸浅慢，脉搏徐缓，血压下降；,严重者昏迷，心律失常，发绀、甚至休克和呼吸心跳停止,二、护理措施,（一）一般护理,1,体位,一般术后平卧,6,小时,全麻未清醒病人注意头偏向一侧,腰麻病人必须去枕平卧,6,小时,病情平稳者可考虑改为半卧位,2,维护体温正常,3,防止意外损伤,4,饮食,早期禁食、禁饮,6,小时后，根据病情考虑饮食,5,吸氧,6,其他,门诊局麻手术者在手术室外休息,30,分钟方可离院,（二）病情观察,1,意识、精神,2,生命体征,3,液体出入,4,肢体感觉、运动,5,其他情况,恶心、呕吐,头痛,尿潴留等,（三）治疗配合,1,维持呼吸功能,保持呼吸通畅,呼吸减弱或呼吸困难者,继续吸氧,必要时辅助呼吸,