溶血性贫血文档.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,溶血性贫血文档,HA,的定义,病因,临床表现,实验室检查,诊断,治疗,讲授主要内容,溶血性贫血（,hemolytic anemia,）,是指由于红细胞寿命缩短、破坏增加、骨髓造血功能不足以代偿红细胞的耗损,溶血性疾病：发生溶血，骨髓能够代偿（,6-8,倍能力），不出现贫血,溶血性贫血的定义,（一）红细胞内在缺陷,1.,遗传性：,（,1,）膜的缺陷：遗传性球形细胞增多症,（,2,）酶的缺乏：葡萄糖,-6-,磷酸脱氢酶（,G6PD,）缺乏,（,3,）珠蛋白生成障碍：即血红蛋白病,肽链合成量的异常：海洋性贫血,肽链质的异常：异常血红蛋白病,2.,获得性：阵发性睡眠性血红蛋白尿（,paroxysmal nocturnal hemoglo-binuria,PNH,）,病 因,（,二）红细胞外在因素,1.,免疫性因素：,（,1,）自身免疫性溶血性贫血（,AIHA,）,（,2,）同种免疫性溶血性贫血：,新生儿溶血症；血型不合的输血反应,2.,物理和机械损伤：,（,1,）行军性血红蛋白尿症、人工心脏瓣膜,（,2,）物理损伤：大面积烧伤、放射损害,3.,化学药物和生物因素：,（,1,）磺胺类、苯类、砷和铅等,（,2,）疟疾、溶血性链球菌、支原体肺炎、蛇毒和毒蕈中毒,溶血性黄疸发生机理示意图,循环血液,红细胞,血红蛋白,间接胆红素,与葡萄糖醛酸结合,直接胆红素,单核巨噬细胞系统,尿胆原,粪胆原,尿胆原,尿胆素,门静脉,红细胞（被破坏）,血红蛋白,网织红细胞代偿性,血红素,间接 胆红素,肝脏,粪胆原,肠道,尿胆原,肾脏,溶血性贫血的“三高一低”,直接胆红素,红细胞在单核-巨噬细胞系统中被破坏，血红蛋白渗出,血管内溶血：,红细胞的破坏,红细胞在血管内破坏，血红蛋白外漏,血浆游离血红蛋白升高,血清结合珠蛋白降低,肾脏排出血红蛋白,-,血红蛋白尿,长时间血红蛋白尿，肾小管上皮细胞内沉积含铁血黄素，脱落后形成含铁血黄素尿,超过肾阈,红细胞破坏的场所,-,血管外溶血,发生于脾、肝等单核,-,巨噬细胞系统见于,:,自身免疫溶贫，遗传性球形红细胞增多症等,正常衰老红细胞约有,80,90,以此方式破坏,原位溶血,：,属于血管外溶血，骨髓内的幼红细胞，在释入血循环之前已在骨髓内破坏,见于巨幼细胞性贫血、骨髓增生异常综合征,珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）,（,1,）急性溶血性贫血：,头痛、呕吐、高热,腰背四肢酸痛，腹痛,酱油色小便,面色苍白与黄疸,严重者有周围循环衰竭、少尿、无尿,（,2,）慢性：,贫血；黄疸；肝脾肿大,临床表现,临 床 表 现,-,急性溶血和慢性溶血的比较,急性溶血 慢性溶血,溶血类型 血管内 血管外,起病 急 缓慢,全身症状 重、周身疼痛发热、呕吐 轻微,贫血 有 有,黄疸 有 有,肝脾肿大 不明显 明显,尿色 酱油样尿 不明显,并发症 严重者心衰、休克 胆结石,急肾衰、脑水肿 肝功损害,1.,确定是否为溶血性贫血：,（,1,）红细胞寿命缩短：,51,r,标记红细胞,（,2,）红细胞破坏增多：,RBC,、,Hb,，且无出血,血清间接胆红素增高,尿胆原排泄增加，尿胆红素阴性,血清结合珠蛋白减少,实验室检查,血管内溶血的检查：,血红蛋白血症和血红蛋白尿，大量溶血时可检测血浆中游离血红蛋白。血红蛋白尿的出现提示有严重的血管内溶血，血红蛋白尿应与肌红蛋白尿鉴别,含铁血黄素尿，,Rous,试验阳性多见于慢性血管内溶血，如,PNH,（,3,）红细胞代偿性增生：,网织红细胞增多，绝对值升高,外周血中出现幼红细胞，类白血病反应,骨髓幼红细胞增生,红细胞形态异常：多染性、,Howell-Jolly,小体、,cabot,环、红细胞碎片,Howell-Jolly,小体,cabot,环,红细胞碎片,2.,进一步确定溶血的病因,（,1,）,Coombs,试验（,AIHA,）,（,2,）,Ham,试验阳性（,PNH,）,（,3,）血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫血,（,4,）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病,（,5,）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（,Heinz,小体）生成试验：,G6PD,缺乏症,（,6,）红细胞特殊形态：靶形红细胞、盔形细胞、破碎细胞,（,7,）红细胞渗透脆性：增加：球形细胞,减低：海洋性贫血,镰状红细胞,球形红细胞,脾脏，窦状隙被球形,红细胞塞满了,红细胞渗透脆性试验,原理,:,是测定红细胞对不同浓度低滲氯化钠溶血的抵抗能力,临床意义,（,1,）脆性增高：遗传性球形红细胞增多症,（,2,）脆性减低：小细胞低色素性贫血：,海洋性贫血,缺铁性贫血,红细胞内酶缺陷的检验,1.,自身溶血试验及纠正试验,2.,珠蛋白合成异常的试验,自身溶血试验及纠正试验,原理：细胞内酶缺陷（,G-6PD,缺乏症）,(,丙酮酸激酶,),，葡萄糖效解障碍，不能提供足量,ATP,，红细胞在自身血浆中温育,48,小时，不能继续从血浆摄取葡萄糖作为能量来源，,ATP,减少，不能维持红细胞内钠泵作用，导致溶血增加。在温育过程中分别加入葡萄糖和,ATP,作纠正物，看溶血能否纠正。,参考值：正常人轻微溶血，溶血度,3.5%,；加葡萄糖、,ATP,溶血明显纠正，溶血度,1%,。,临床意义：,G-6PD,缺乏症（蚕豆病）溶血增加，加葡萄糖、,ATP,溶血部分纠正，（丙酮酸激酶缺乏症）加葡萄糖不能纠正，加入,ATP,能纠正。,珠蛋白合成异常的试验,血红蛋白电泳检测：醋酸纤维膜电泳法，检查有无异常血红蛋白区带，诊断海洋性贫血，地中海贫血,1.,病史,2.,症状和体征,（二）实验室检查,HA,的诊断,（一）临床表现,各种黄疸时血、尿、粪中某些指标的改变,1.,去除病因和诱因,2.,糖皮质激素：,AIHA,3.,免疫抑制剂：,AIHA,4.,脾切除：遗传性球形细胞增多症,5.,成份输血：,AIHA,及,PNH,，输注同型血洗涤,红细胞,HA,的治疗,自身免疫性溶血性贫血,（,autoimmune hemolytic anemia,AIHA,）,因某种原因产生红细胞自身抗体使红细胞破坏加速所引起的溶血性贫血,温抗体型,AIHA,冷抗体型,AIHA,临床分型,由于引起红细胞破坏的自身抗体在,37,温度下对红细胞膜抗原的亲和力最强而得名，这种自身抗体主要是,IgG,型，其次为非凝集性,IgM,，偶有,IgA,型,温抗体型是,AIHA,中最常见的类型，可见于任何年龄，以中青年女性多见,温抗体型,AIHA,原发性：病因不明,继发性：淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、,SLE,、感染、肿瘤、药物等,药物与血浆蛋白形成免疫复合物，产生抗体，非特异性吸附于红细胞表面，激活补体,常见药物：利福平,病 因,诊断要点,（一）临床表现,1.,发病较缓慢，可先有头昏、软弱，渐出现贫血，可呈反复发作,2.,贫血：为主要表现，一般为慢性轻至中度贫血，而稳定期可无贫血,3.,黄疸：肝脾可呈轻至中度肿大,4.,继发性者，有原发病的表现，易忽视本病,5.,急性发病者，多见于儿童，偶见成人，呈急性溶血的表现,6.,特殊类型：,AIHA,伴血小板减少性紫癜，称为,Evans,综合征,（二）实验室检查,1.,血红蛋白减少，其程度不一；网织红细胞增多；血涂片：可见球形红细胞增多及体积较大的红细胞和有核红细胞,2.,骨髓象以红细胞系增生为主,3.,血清胆红素：一般在（,2.5mg%,5mg%,）之间，以间接胆红素为主,4.,抗人球蛋白试验（,Coombs,试验）：直接阳性，间接大多阴,性。少数,Coombs,试验呈阴性，但激素治疗有效,免疫性溶血的检验,-,抗人球蛋白试验,(Coombs),原理 直接抗人球蛋白试验：自身免疫性溶血性贫血（,AIHA,）血清中有抗自身红细胞的不完全抗体，他与表面附有相应抗原的红细胞结合，成为致敏红细胞，加入抗人球蛋白与红细胞表面不完全抗体结合，使红细胞相互连接起来出现凝集现象。来证实红细胞表面有不完全抗体。,抗人球蛋白直接试验阳性；,间接抗人球蛋白试验：检查血清中有无游离的不完全抗体，敏感性差。,临床意义,1.,正常人抗人球蛋白试验直接、间接均阴性,2.,自身免疫性溶血性贫血（温抗体型,37,条件下作用最强,IgG,）,(,冷抗体型,4,条件下进行试验,IgM),3.,新生儿同种免疫溶血病、,SLE,、,RA,、,HD,、,NHL,可阳性。,AIHA,诊 断,冷抗体型,AIHA,各自临床表现结合相应的实验室检查，可作出诊断。,近,4,月内无输血或特殊药物服用史,直接抗人球蛋白试验阳性,临床表现和实验室检查,抗人球蛋白试验阴性,临床表现较符合，肾上腺皮质激素或脾切除治疗有效,除外其他溶血性贫血,温抗体型,AIHA,抗人球蛋白试验阴性的,AIHA,治 疗,（一）去除病因、治疗原发病：应积极控制感染，立即停用可能相关的药物。继发于某些肿瘤（如卵巢肿瘤等），可行手术切除,（二）糖皮质激素：温抗体型,AIHA,的首选药物治疗。对激素疗效最好的是原发性自身免疫性溶血性贫血或,SLE,病人,（三）免疫抑制剂：用于对糖皮质激素治疗无效或必须依赖大剂量泼尼松维持者，或切脾后无效或复发的患者,（四）脾切除：糖皮质激素治疗无效，或需要,15mg,天泼尼松长期维持血红蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用者，可考虑脾切除,（五）其它治疗：,1.,大剂量免疫球蛋白静脉滴注：对温抗体型,AIHA,可能有效，但价格昂贵，只有短暂疗效,2.,血浆置换术：用于治疗无效的危重病例,3.,达那唑（,danazol,）：用于治疗难治性,AIHA,（六）支持治疗,1.,输注洗涤红细胞：输全血可提供大量补体，有加重本病溶血的危险。当严重贫血危及生命时，输注洗涤红细胞，必须严密观察病情,2.,补充叶酸：由于骨髓代偿性造血旺盛，有叶酸相对不足,自身免疫性溶血性贫血（温抗体型 37条件下作用最强 IgG）,(冷抗体型 4条件下进行试验 IgM),少数Coombs试验呈阴性，但激素治疗有效,（二）糖皮质激素：温抗体型AIHA的首选药物治疗。,冷抗体型自身免疫溶血性贫血,长时间血红蛋白尿，肾小管上皮细胞内沉积含铁血黄素，脱落后形成含铁血黄素尿,临床表现较符合，肾上腺皮质激素或脾切除治疗有效,血红蛋白血症和血红蛋白尿，大量溶血时可检测血浆中游离血红蛋白。,肽链合成量的异常：海洋性贫血,临床表现较符合，肾上腺皮质激素或脾切除治疗有效,（6）红细胞特殊形态：靶形红细胞、盔形细胞、破碎细胞,酸化血清溶血试验（Ham试验）：+,临床表现较符合，肾上腺皮质激素或脾切除治疗有效,获得性：阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglo-binuria,PNH）,红细胞在单核-巨噬细胞系统中被破坏，血红蛋白渗出,膜蛋白异常的检测：CD55和CD59缺乏,冷凝集素主要是,IgM,，是完全抗体，低温条件下（,0-5,）引起红细胞凝集，在,20,补体结合最活跃,冷凝集素综合症：,诊断：冷凝集素试验,治疗：注意保暖，激素疗效差，切脾无效，免疫抑制治疗为主；抗体的滴度高时，可辅以血浆置换。,冷抗体型自身免疫溶血性贫血,阵发性睡眠性血红蛋白尿（,PNH,）,PNH,是一种由于造血干细胞磷酸酰肌醇糖苷,A,（,PIG-A,）基因突变所致的疾病，表现为后天获得性红细胞膜内在缺陷的慢性血管内溶血性贫血，临床上主要以慢性血管内溶血性和血红蛋白尿为特征,发病机制,造血干细胞的,PIG-A,基因位于,X,染色体上，是糖基磷脂酰肌醇（,glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI,）生物合成基因,GPI,的功能是将某些蛋白固定在细胞膜上，其中有两种蛋白即补体调节蛋白（衰变加速因子,CD,55,）和膜攻击复合物的抑制因子（,CD,59,）依赖,GPI,固定在细胞膜上。这两种蛋白能保护红细胞免受补体攻击,由于,PIG-A,基因突变而导致造血干细胞膜上,GPI,缺乏，使其锚定蛋白异常。随着造血干细胞的分化发育成熟，不同血细胞均带有,GPI,锚定蛋白减少或缺乏。引起红细胞对补体的敏感性增强而溶血,（5）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验：G6PD缺乏症,成份输血：AIHA及PNH，输注同型血洗涤,起病 急 缓慢,自身免疫性溶血性贫血（温抗体型 37条件下作用最强 IgG）,(冷抗体型 4条件下进行试验 IgM),临床表现较符合，肾上腺皮质激素或脾切除治疗有效,血清结合珠蛋白减少,但如加入少量同型正常人血清（补体），因PNH病人的红细胞膜结构异常，在有补体参与下，在蔗糖溶液中即发生溶血，这可能由于低离子强度的蔗糖溶液加强了补体成分与红细胞膜的结合，致使红细胞膜产生缺损。,红细胞在血管内破坏，血红蛋白外漏,阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）,血管内溶血：红细胞的破坏,自身免疫性溶血性贫血（温抗体型 37条件下作用最强 IgG）,(冷抗体型 4条件下进行试验 IgM),特殊类型：AIHA伴血小板减少性紫癜，称为Evans综合征,（1）Coombs试验（AIHA）,引起红细胞对补体的敏感性增强而溶血,尿胆原排泄增加，尿胆红素阴性,诊断要点,（一）临床表现,1.,慢性血管内溶血，间断,Hb,尿（酱油色小便）,2.,以贫血为主，血栓栓塞症状，感染,3.,再障,-PNH,综合征,贫血：为主要表现，一般为慢性轻至中度贫血，而稳定期可无贫血,急性溶血 慢性溶血,治疗：注意保暖，激素疗效差，切脾无效，免疫抑制治疗为主；,贫血 有 有,临床表现较符合，肾上腺皮质激素或脾切除治疗有效,黄疸：肝脾可呈轻至中度肿大,新生儿同种免疫溶血病、SLE、RA、HD、NHL 可阳性。,黄疸：肝脾可呈轻至中度肿大,严重者有周围循环衰竭、少尿、无尿,肽链合成量的异常：海洋性贫血,对激素疗效最好的是原发性自身免疫性溶血性贫血或SLE病人,血红蛋白减少，其程度不一；,（1）红细胞寿命缩短：51r标记红细胞,新生儿同种免疫溶血病、SLE、RA、HD、NHL 可阳性。,临床意义：正常人阴性,（二）实验室检查：,1.,血象：血红蛋白减低，全血细胞减少,2.,骨髓象：红系增生,3.,酸化血清溶血试验（,Ham,试验）：,+,4.,蔗糖溶血试验：,+,5.,蛇毒因子（,cobra venom factor,CoF,）溶血试验：,+,6.,含铁血黄素尿（,Rous,试验）：,7.,膜蛋白异常的检测：,CD,55,和,CD,59,缺乏,8.,染色体核型异常,:+8,酸溶血试验,(Ham),原理：红细胞,+,弱酸血清（）,37 1,小时 红细胞膜对补体敏感，,备解素作用下溶血。,临床意义：正常人阴性,PNH,阳性,蔗糖水溶血试验,原理：,PNH,病人红细胞置于等渗蔗糖溶液中，并不发生溶血。但如加入少量同型正常人血清（补体），因,PNH,病人的红细胞膜结构异常，在有补体参与下，在蔗糖溶液中即发生溶血，这可能由于低离子强度的蔗糖溶液加强了补体成分与红细胞膜的结合，致使红细胞膜产生缺损。此时，蔗糖通过膜上缺损而进入红细胞，引起,渗,透性,溶血。,