肺栓塞症的诊断与治疗实用全套.ppt

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syndrome，ECS)是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生DVT和(或)PTE，又称为机舱性血栓形成。长时间坐车(火车、汽车、马车等)旅行也可以引起DVT和(或)PTE，所以广义的ECS又称为旅行者血栓形成(travelersthrombosis)。,第三页，共65页。,流行病学(li xn bn xu)情况,发病率,美国：DVT 1，PTE 0.5，年发病60万人,法国(f u)：年发病数 10万,英国：住院PTE 6.5万/年,阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位,第四页，共65页。,流行病学(li xn bn xu)情况,临床误诊与漏诊情况,漏诊率67 假阳性率63 正确(zhngqu)诊断率9,阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%,国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）,国外报道本病生前诊断率不到50%,国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。,据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。,第五页，共65页。,流行病学(li xn bn xu)情况,临床治疗(zhlio)情况分析,不治疗(zhlio)PTE死亡率2530；,经治疗(zhlio)死亡率可降至28。,516例肺栓塞的治疗(zhlio)转归,生存率 复发率,抗凝治疗组,92%16%,非抗凝治疗组,42%55%,第六页，共65页。,危险(wixin)因素,原发性：遗传变异引起,factor V leiden导致蛋白C活化抵抗,凝血酶原20210A基因突变(j yn t bin),抗凝血酶III缺乏,蛋白C缺乏,蛋白S缺乏,第七页，共65页。,VTE常见获得性危险因素,高龄,动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变,肥胖,真性红细胞增多症,管状石膏固定患肢,VTE病史,近期手术史、创伤或活动受限如中风,急性感染,抗磷脂抗体综合症,长时间旅行,肿瘤,妊娠、口服(kuf)避孕药或激素替代治疗,起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管,第八页，共65页。,住院(zh yun)患者肺栓塞发生率的危险性分组,组别 DVT（）致命PTE（）,普通内科 15 1,普外和妇科手术 1520 1,神经外科 1520 1,泌尿外科 1520 5,全膝置换(zhhun)4070 5,髋关节置换(zhhun)4070 12,髋部骨折 4070 15,Chest 1989,95:38s,第九页，共65页。,病理(bngl)与病理(bngl)生理,PTE的血栓来源,下腔静脉径路(jn l)：最多见,上腔静脉径路(jn l)：有增多,右心腔,栓塞部位,单侧,双侧,肺梗死 少见,第十页，共65页。,对肺循环血流动力学的影响(yngxing),机械阻塞对肺动脉压的影响(yngxing),阻塞20-30%:PAP开始升高,阻塞30-40%:MPAP 30mmHg MRVP开始升高,阻塞40-50%:MPAP 40mmHg LREDP升高,阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高压,阻塞 85%:出现“断流”征，猝死,第十一页，共65页。,神经体液因素(yn s)对肺循环的影响,反射机制,肺血管(xugun)反射：导致急性右心衰竭,肺体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、呼吸停止,肺冠状动脉反射：心肌缺血坏死,肺肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭,第十二页，共65页。,神经体液(ty)因素对肺循环的影响,体液因素,栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。,由于上述机制，可出现明显的呼吸(hx)生理和血液动力学改变。,第十三页，共65页。,临床表现,临床表现从无明显症状到突然(trn)猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。,第十四页，共65页。,症状(zhngzhung)非特异性，务需提高警惕,呼吸困难/气促/劳力(lol)性气促,胸 痛,咯 血,晕 厥,休 克-肘静脉压监测的重要性,烦躁不安、惊恐,其 他，深静脉血栓表现等,第十五页，共65页。,体征,呼吸/肺部体征,呼吸频率增加,紫绀,细湿罗音，哮鸣音,胸膜炎/胸水的体征,胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间,血性胸水时提示(tsh)肺梗塞,肺野血管杂音,肺实变/肺不张征,第十六页，共65页。,心血管体征,心动过速,右心扩大征,肺动脉瓣区第二心音亢进(kngjn)及分裂,收缩期喷射性杂音,三尖瓣返流性杂音,右心室奔马律,颈静脉怒张和肝颈返流征/肝大/下肢水肿,深静脉血栓的相应体征,第十七页，共65页。,临床表现,肺栓塞及梗塞症候群,肺动脉高压及右心功能不全症候群,低心排症候群,深静脉(jngmi)血栓症候群,第十八页，共65页。,肺栓塞分型,轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。,肺梗死型：表现为肺炎、哮喘、胸膜炎等。,急性肺心病型。,急性心源型休克(xik)型。,猝死型。,慢性肺动脉高压型。,第十九页，共65页。,肺栓塞的症状、体征均不具有特异性要善于(shny)从临床征候群中发现问题 脑中有“弦”需及时行辅助检查确诊,第二十页，共65页。,肺栓塞的转归,肺梗塞区出血、水肿、坏死，12周肉芽增生，坏死吸收继而(j r)纤维化,肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果,在一份17年随诊（10例尸检，33例肺扫描），完全吸收占65%，部分吸收（少量残余）23%，持续未吸收12%。肺栓塞未经治疗者33%出现再发，而18%为致死性再发。,第二十一页，共65页。,肺栓塞的吸收(xshu)时间,作者(zuzh),吸 收 时 间,1,周内,2,周,34,周,Murphy 078%3080%55100%,Dalen 56%74%,（,3,月内）,第二十二页，共65页。,动脉血气分析(fnx),低氧血症,低碳酸血症,P(A-a)O2增大(zn d),P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2,正常值为5-15mmHg,注意检查血气的时机对结果的影响,第二十三页，共65页。,肺血管(xugun)床堵塞1520%PaO2可50%50mmHg,一组CPA确诊肺栓塞,PaO2 80mmHg 13%,第二十四页，共65页。,一组43例CPA证实者14%PaO285mmHg,尚有10%大块肺栓塞,PaO280mmHg,结论：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完,全除外肺栓塞。,Cvitanic发现肺栓塞76%有低氧血症，93%低碳酸血症，8695%P（A-a）O2增大(zn d)，后两者正常是诊断肺栓塞的反指征。,第二十五页，共65页。,心电图,SQT征,V1-2 T波改变和ST段异常,肺型P波,完全或不完全性右束支传导(chundo)阻滞,注意动态观察心电图的变化,第二十六页，共65页。,胸部(xin b)X线平片,异常率约占84%。,肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺野局部(jb)浸润影,以胸膜为基底的实变影(Hamptons 隆起),患侧膈肌抬高,胸腔积液,右下肺动脉干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆,右心室增大,第二十七页，共65页。,超声心动图,排除威胁生命的其他疾病(jbng)，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。,对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达8090%。,主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。,栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。,第二十八页，共65页。,超声心动图,右心室壁局部运动(yndng)幅度降低,右心室和（或）右心房扩大,室间隔左移和运动(yndng)异常,近端肺动脉扩张,三尖瓣反流速度增快,下腔静脉扩张,第二十九页，共65页。,血浆(xujing)D-二聚体,交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物,敏感性92%-10%，特异性40%-43%,检测结果与检测方法有关，ELISA：500ug/L,溶栓治疗过程中，DD升高(shn o)疗效判断指标,陈旧血栓，DD不升高(shn o)新旧血栓判断,观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。,第三十页，共65页。,核素肺通气/灌注扫描(somio)结果判读,Biellos评价(pngji)标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。,高度可能性肺扫描,多段的灌注缺损并与通气不匹配,正常肺扫描：,结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞,不能诊断性肺扫描,需要进行进一步检查,第三十一页，共65页。,通气/灌注扫描(somio)结果的意义,结果(ji gu)肺栓塞可能性,V/Q均正常(zhngchng)排除,V,正常,Q,典型缺损 可诊断,V/Q,失调,QV,高度可能,90%,V/Q,失调 匹配 中度可能,50%,V/Q,失调,QV,低度可能,10%,第三十二页，共65页。,肺扫描(somio)和肺栓塞的发生率,存在肺栓塞,肺扫描结果Hull RD,et al PIOPED,正常(zhngchng)2%4%,高度可能性57%88%,不能诊断性42%1633%,Ann Int Med 1991;174:142 JAMA 1990;203:2753,第三十三页，共65页。,肺扫描与肺血管(xugun)造影的关系(PIOPED),扫描(somio)分类,肺动脉造影(zoyng),例数 确诊,PE,（阳性率）,高度可能,117 102,（,87%,）,中度可能,331 105,（,32%,）,低度可能,250 39,（,16%,）,正常或接近正常,57 5,（,9%,）,合计,755 251,第三十四页，共65页。,是否(sh fu)必需都做通气扫描？V/Q扫描复查问题,通气扫描本身并无诊断价值，但有利于对灌 注扫描价值的判定，在胸片正常，无呼吸道病史等可免，特别是对临床低度怀疑者。,对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急性肺栓塞后的三个月，这对以后评估复发有好处。,第三十五页，共65页。,螺旋(luxun)CT、电子束CT,敏感性70-100%，特异性76-100%,可显示(xinsh)肺血管和栓子,对段以下PE检出率低,（1）直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。,（2）间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全,第三十六页，共65页。,不同诊断方法(fngf)的敏感性与特异性（以肺动脉造影对照）,SCT 90（70100%）92（76100%）Hansell,段以上(yshng),SCT 87%95%Mayo,EBCT 79%97%Teigen,核素显像 65%94%Mayo,V/Q 20%52%Teigen,方法(fngf)敏感性 特异性 附注,第三十七页，共65页。,肺动脉造影(zoyng),敏感性98%，特异性95-98%,主要征象,血管内不规则充盈缺损,血管树修剪征,造影剂排空延迟,间接征象,造影剂流动(lidng)缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟,第三十八页，共65页。,247例肺动脉造影(zoyng)结果,诊断(zhndun)病人数%,肯定肺栓塞 89 36,可能肺栓塞 22 9,模棱 两可 42 17,阴 性 94 38,专家对造影解释(jish)不一致的占9%,严重并发症12%，死亡率0.25%,第三十九页，共65页。,DVT的影像学诊断(zhndun),下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98%,肢体阻抗容积图（IPG）：北美普遍应用，国内较少使用,下肢静脉造影：DVT诊断的金标准(biozhn)，适用于无创检查不能确定诊断时。,MRI,核素静脉造影,第四十页，共65页。,肺栓塞的临床(ln chun)分型,大（块）面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒(zhng d)症所致血压下降。,非（块）大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。,次（块）大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。,第四十一页，共65页。,危险(wixin)分层与治疗策略图,肺栓塞,血流动力学异常血流动力学正常,TnT BNP升高 TnT BNP阴性,右心功能不全 右心功能正常,溶栓治疗(zhlio)单纯抗凝治疗(zhlio),华法林抗凝6个月（INR2.03.0）,外科或创伤所致PE 复发或特发PE者,停用抗凝 长期抗凝,第四十二页，共65页。,急性(jxng)PTE的治疗,一般处理,严密监测,绝对卧床,镇静,对症处理,呼吸(hx)循环支持,吸氧,扩容问题,正性肌力药物的应用,第四十三页，共65页。,溶栓治疗(zhlio),优点：,（1）溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速,改善；,（2）清除静脉血栓，减少复发；,（3）可防止肺动脉高压的发生；,（4）减少或消除血栓负荷，减少不良体液反,应对肺血管和气道的作用。,适应(shyng)证：大面积PTE及次大面积PTE；无肺动脉,高压的小块肺栓塞，溶栓风险大于获益。,第四十四页，共65页。,溶栓时机掌握：过去认为溶栓必须在5天内开始，理由是5天后纤溶作用(zuyng)完全无效，后有作者应用rt-PA起病3-5天与0-2天的病人溶栓效果一样，以后将时间窗扩展到14天，观察到6-14天与0-5天的溶栓效果一样，但PE溶栓在诊断成立后应尽早进行。,溶栓并发症：出血,溶栓禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血,第四十五页，共65页。,25PaCO2-PaO2,颅内出血的发生率为1.,第三十六页，共65页。,主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。,正常值为5-15mmHg,栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。,肺栓塞的临床(ln chun)分型,阻塞20-30%:PAP开始升高,指征：具血液动力学障碍的急性大块肺栓,第四十九页，共65页。,第五十三页，共65页。,多段的灌注缺损并与通气不匹配,Biellos评价(pngji)标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。,右心室和（或）右心房扩大,近期手术史、创伤或活动受限如中风,溶栓治疗(zhlio),药物：尿激酶(UK）链激酶(SK）rtPA,溶栓方案：,UK：4400IU/kg，静推10min,2200IU/kg静滴12小时；2万IU/kg静滴2小时,SK：25万IU静注30min,10万IU/h静滴24h,rtPA：50100mg静滴2h,监测(jin c)：24h监测(jin c)PT或APTT，2倍正常值时，使用肝素。,第四十六页，共65页。,常用三种溶栓药物（SK、UK、rt-PA）的效果与安全性问题,三种常用溶栓药如以相当(xingdng)的剂量和速率输入在短时间内可获相同的疗效。,2小时输注rt-PA与12或24小时输入UK和SK方案比较，可使血栓溶解更迅速。,三种溶栓药，大出血总的并发率为11.9%，SK、UK和rt-PA分别为8.8%、10.2%和13.7%。,颅内出血的发生率为1.2%，UK和rt-PA分别为1.3%和1.6%，SK未发生。,第四十七页，共65页。,溶栓方案(fng n)实施溶栓前准备,进行常规(chnggu)化验：心肌酶、TnT、肝肾功能、电解质、血常规(chnggu)、血型、凝血功能（APTT）、动脉血气。,备血,家属谈话,观察生命体征：血压、呼吸、心率、心律等,溶栓前18导联心电图,仔细询问溶栓禁忌证：高血压、痔疮、颅脑出血外伤、创伤、胃肠出血等,溶栓药物选择,溶栓前尽量少进行有创动静脉穿刺,第四十八页，共65页。,溶栓方案实施(shsh)绝对禁忌证,近期活动性胃肠道大出血,两个月内的脑血管(xugun)意外、颅内或脊柱创伤或外科手术,活动性颅内病变（动脉瘤、血管(xugun)畸形、肿瘤）,第四十九页，共65页。,溶栓方案(fng n)实施相对禁忌证,未控制的高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）,出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者；,近期（10天内）外科大手术、不能被压迫止血血管的穿刺、器官(qgun)活检或分娩,近期大小创伤,感染性心内膜炎、妊娠,出血性视网膜病、心包炎,动脉瘤、左房血栓、咯血,潜在的出血性疾病。,第五十页，共65页。,溶栓方案(fng n)实施并发症,溶栓疗法最重要并发症是出血，发生率约为5%7%，致死性出血约为1%。,溶栓药其他副作用还可能有发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐(u t)、肌痛、头痛等。过敏反应多见于用链激酶患者。,第五十一页，共65页。,溶栓方案实施(shsh)溶栓过程中,着重观察出血情况（皮下、牙龈、鼻腔、消化道和血管穿刺(chunc)部位）及生命体征变化。,每30分钟做一份心电图，直至溶栓结束。此后5天每天一份心电图。,溶栓过程中对动静脉穿刺(chunc)点进行压迫，防止出血。,第五十二页，共65页。,溶栓方案(fng n)实施溶栓后,仍然注意(zh y)出血情况。,溶栓结束后46小时测定APTT，如APTT在基础值1.52倍以内，即给予低分子量肝素。,判断溶栓即刻和远期效果。,第五十三页，共65页。,溶栓方案(fng n)实施溶栓后,判断溶栓即刻和远期效果。,判断溶栓即刻效果：,患者症状缓解、血压恢复、脉压(mi y)增大、心率减慢、呼吸频率减慢。,心电图右室负荷减轻，S1变浅，右束支阻滞消失，右胸导联T波深倒。,动脉血氧分压改善。,远期效果可以通过增强CT、肺灌注和超声心动图明确溶栓和抗凝效果。,第五十四页，共65页。,溶栓方案(fng n)实施溶栓后,急性肺栓塞患者要求绝对卧床2周左右，直到INR达到(d do)目标值后才可逐步活动。,保持大便通畅，避免剧烈咳嗽，避免挤揉下肢，特别是DVT患肢。,第五十五页，共65页。,溶栓前 溶栓后 抗凝后,第五十六页，共65页。,抗凝治疗(zhlio),目的：防止血栓再形成和复发,药物：普通肝素，低分子(fnz)肝素，华法林,治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用,禁忌症,活动性出血,凝血功能障碍,血小板减少,未控制的严重高血压,第五十七页，共65页。,肝素的应用(yngyng)方法,负荷量：20005000IU或80IU/kg静注,维持量：18IU/kg/h,剂量调整：根据APTT进行,目标：APTT达到(d do)并维持1.52.5倍正常值,副作用：血小板减少症，注意复查血小板,第五十八页，共65页。,低分子(fnz)肝素,UFH与LMWHs比较(bjio),普通肝素 低分子肝素,化学结构 多糖链混合物 短多糖链,分子量 500030000D 40006500D,半衰期 0.51小时 24小时,结合率 与血浆蛋白，内皮细胞 结合率低，生物,结合，减弱抗凝活性 利用率高，剂量效,应预测性佳,干扰血小板 较为明显 较不明显,毛细血管功能,出血倾向 较大 较小,APTT监测 需要 不需要,使用(shyng)方法剂量 静脉、调节剂量 皮下，固定剂量,第五十九页，共65页。,UFH与LMWHs作用与并发出血(ch xi)比较,例数 DVT复发或PE发生(fshng)出血,UFH 219 6.9%5%,LMWHs 213 2.8%0.5%,第六十页，共65页。,华法林,使用时机：肝素应用后第13天内开始口服,初始剂量：35mg/d,治疗目标：INR达2.0-3.0,监测方法：达治疗水平前，每日测INR；后2周每周测23次，以后每周测1次；长期(chngq)治疗者，每4周测1次INR。,抗凝时间：36个月,副作用：出血,第六十一页，共65页。,介入(jir)治疗,导管吸栓碎栓术,（1）抽吸式取栓导管；,（2）手动搅拌式碎栓导管；,（3）机械旋转式碎栓导管；,（4）肺动脉内激光碎栓术（尚未应用于临床）。,指征：具血液动力学障碍的急性大块肺栓,塞，或溶栓禁忌(jnj)、溶栓无效者。,第六十二页，共65页。,肺动脉内支架安置术,腔静脉滤网安置术,目的：阻止脱落的血栓上行，防止PE发生。,指征：（1）抗凝治疗禁忌或复发(f f)者；,（2）复发(f f)PE可能致命者。,注意：放置滤器预防PE的初期好处，被复发(f f)性深静脉血栓增加所抵销。仅根据有持续DVT倾向，不是放置滤网的适应症。,第六十三页，共65页。,放置(fngzh)滤器与否的并发症,有无腔静脉(jngmi)滤器,有（n=200）无（n=200）,肺栓塞（12天）1.1%4.8%,复发性DVT（2年）20.8%11.6%,Decousas:New Eng J Med 1998,338(7):409,Arnold 强调不加选择地应用(yngyng)滤器合并高的并发症和,病死率，放滤器必需要有严格指征,第六十四页，共65页。,谢谢(xi xie)观看,第六十五页，共65页。,