肺癌围手术期的综合治疗2021.ppt

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绝手术治疗者；,姑息性放疗目的在于阻止肿瘤的发展，延迟肿瘤扩散和减轻症状，对,III,期肺癌的远处转移引起的症状，如剧烈的骨骼疼痛，上腔静脉压迫，胸腔积液，侵犯臂从神经出现的症状，可能获得缓解或减轻。,循证医学的级别与可靠性,级别,临床研究结论,可靠性,I,级,对严格设计和实施的多项大宗前瞻性,RCT,的综合分析结果,(,如荟萃分析,),或得到明确结论的大样本,RCT,可靠性最高,可作为金标准,II,级,对严格设计和实施的前瞻性,RCT,(,但样本量较少,),的综合分析结果,可靠性较高,建议使用,III,级,设计良好的前瞻性研究,如非随机的、,单组对照的、前后队列、时间序列或,配对病例对照系列,有一定的可靠性,无更高级别证据时,可以采用,IV,级,设计良好的研究,(,非前瞻性、非随机性,),，,如比较和相关描述和病例研究可靠,可靠性较差,可供参考,V,级,个案报道和临床总结,(,非前瞻性、非随机对比研究,),可靠性最差,仅供参考,吴一龙,.,辽宁医学杂志,2001;15(5):240-243.,肺癌的,规范外科行为,1,、肺癌外科手术操作,“,LUNG,”原则,L,（,limited disease,）指局限性病变。,U,（,uncomplicated,）指不伴有严重并发症者。,N,（,NSCLC,）,NSCLC,是外科手术治疗的主要对象。,G,（,gauging operation,）指,规范性手术操作,。,清扫相关的胸内淋巴结及肿大的淋巴结；,最大限度清除肿瘤，最大限度保留健肺，从而提高患者 术后的生活质量；,遵循依次结扎切断肺静脉、动脉及支气管的肺癌手术顺序，最大限度减少医源性癌细胞播散；,认真仔细地操作，减少术中出血。,共识,Improved accuracy of staging,Improved indications for adjuvant therapy,Decreased recurrence,Improved survival,1,、肺癌外科手术操作,剔除至少,3,组,N2,，推荐纵隔淋巴结清扫（,MLND,）,纵隔淋巴结清扫到显露邻近解剖结构（,mediastinal lymph node dissection,）,右侧第,1,4,站淋巴结,纵隔淋巴结清扫到显露邻近解剖结构（,mediastinal lymph node dissection,）,左侧第,5,6,站淋巴结,纵隔淋巴结清扫到显露邻近解剖结构（,mediastinal lymph node dissection,）,第,7,8,站淋巴结,资料,资料,资料,资料,资料,资料,The distribution of the N2 nodal metastatic pattern,N2 lymph node metastasis pattern,n(%),RUL,(n=22),RML,(n=7),RLL,(n=21),Station 1-4,+,/Station 7-8,/Station 9,14(63.6),2(28.6),0(0),Station 1-4,/Station 7-8,+,/Station 9,4(18.2),2(28.6),5（23.8）,Station 1-4,/Station 7-8,+,/Station 9,+,0(0),0(0),2（9.5）,Station 1-4,+,/Station 7-8,+,/Station 9,4(18.2),3(42.9),12（57.1）,Station 1-4,+,/Station 7-8,+,/Station 9,+,0(0),0(0),2（9.5）,p,0.0001,-,Wu N,Yang Y.Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery,2008,7,240243,1,、肺癌外科手术操作,18.9%,（,17,例,/90,例,）出现于肿瘤所在叶,12,组淋巴结,2,例（,2.2%,）为非肿瘤所在叶,12,组淋巴结转移，,2,例同时出现肿瘤所在叶和非所在叶,12,组淋巴结转移。,淋巴结部位,组,10,11,12,13+14,淋巴结转移率,%,12.2,6.7,23.3,38.9,系统地分检,12-14,组淋巴结,如果,13-14,组淋巴结漏检：,N0,期诊断准确率,77.8%,（,42/54,），,N1,期漏诊率达,44.4%,（,12/27,）,2,、早期肺癌术后病理诊断,3,、局限性手术,期和期纵隔淋巴结阴性，因医学原因不能手术者,可行根治性放疗或局限性手术切除,局限性手术切除包括：肺段切除术或楔形切除术，仅用于三类特殊人群：,不能承受根治术；,周围型结节2,cm,单纯细支气管肺泡癌,肿瘤倍增时间400天,小结,肿块的完整,R0,切除,系统的淋巴结清扫（,or,活检）,手术适应证,是否增加患者的创伤,肺癌的新辅助化疗,肺癌的新辅助化疗,概念,适应证,循证医学证据,新辅助化疗,术前化疗,+,手术治疗,NSCLC,的,3,年生存率为,25-40%,，而单独手术时仅为,15-40%,。,如能使肿瘤降期、根治性手术成为可能，患者的预后将会改善。,对于,N2,的,NSCLC,，化疗后,N,降期者，中位生存时间为,30,38M,，没有,N,降期者，其中位生存时间只有,9,13M,。,为使肿瘤负荷尽量将小，新辅助化疗的选药方案，应尽量选那些对肿瘤控制率好的化疗药。,Lung Cancer,2005,49(1):13-23.,Lung Cancer,2005,49(Suppl 2):S43,Lung Cancer,2004,46:S23-32,非小细胞肺癌术前新辅助化疗,现有的临床研究发现：术前化疗如果能使局部晚期的患者降期或手术能做到完全切除，患者可从术前化疗中明显受益。,需更多临床试验数据、大规模的,RCT,研究来证实,NATCH,临床研究：（,I-IIIA,期入组）,三组：手术组、术前新辅化组、术后辅化组,方案：,TC,三周期,结果：,1、术前新辅化组比单一手术组有生存优势，但病例少。,2、术后辅化组与单一手术组比较，,DFS,无差异。,3、三组生存期无差异。,4、术后辅化者比术前新辅化者少，但切除率无差别。,5、术前新辅化耐受性好，依从性好。,WCLC2009,2009美国旧金山第十三界世界肺癌学术大会报道,围手术期治疗的策略：,NSCLC,术前新辅化的依据,辽宁医学杂志 2001;15(5):240-243.,1%接受手术治疗,对严格设计和实施的前瞻性RCT,NSCLC术前新辅化的依据与事实,根治性放射用于确诊的I期，II期肺癌不适于手术或拒 绝手术治疗者；,PR 48 64,8%（42/54），N1期漏诊率达44.,（多西他赛 100mg/m2,d1,q3w,NSCLC术前同步放化疗2009 ASCO,2008 Nov;18(4):403-15.,5、术前新辅化耐受性好，依从性好。,中位疾病进展时间（月）,3、三组生存期无差异。,Phase II neoadjuvant chemotherapy studies,为使肿瘤负荷尽量将小，新辅助化疗的选药方案，应尽量选那些对肿瘤控制率好的化疗药。,顺铂 100 mg/m2 分2天,NSCLC,术前新辅化的依据,多西他赛新辅助化疗可完全切除,III,期,NSCLC,患者：跨国多中心随机,III,期研究,K.V.Mattson,et al.Annals of Oncology 2003,14:116-122.,对照组（,n=140,）,(,接受手术,或根治性放疗,),多西他赛组（,n=134,）,（,多西他赛,100mg/m,2,d1,q3w,最多,3,个周期后接受手术,或根治性放疗,）,研究终点,主要终点,:,生存期,次要终点,:,TTP,ORR,安全性,入组标准,(,N,274,),组织学或细胞学证实,未经治疗的,IIIA N2,（,T0-3,）或,T3,（,N0-1,）,或,*,可局部治疗的,IIIB,（,T4,N3,）,年龄,18,岁,PS,2,*,可局部治疗,IIIB,期疾病定义为,T4,但不包括恶性胸膜渗出或,N3,肿瘤可行根治性放疗，肿瘤体积在,10 cm10cm,以内，边界清楚，未侵犯关键结构,研究结果,中位生存期（月）,中位疾病进展时间（月）,P=NS,1,年生存率（,%,）,新辅助化疗缓解率,P=NS,P=NS,K.V.Mattson,et al.Annals of Oncology 2003,14:116-122.,NSCLC,术前新辅化的依据与事实,Prognostic factors affecting long-term outcomes in patients with resected stage IIIA pN2 NSCLC:5-year follow-up of a phase II study.,Betticher DC,et al.Thorac Surg Clin.2008 Nov;18(4):403-15.,入组例数,共计,75,例,入组条件,经纵隔镜诊断为,IIIA,期（,N2,）,治疗方案,多西他赛,80 mg/m,2,d1,顺铂,100 mg/m,2,分,2,天,共化疗,3,周期,NSCLC,术前新辅化的依据与事实,Prognostic factors affecting long-term outcomes in patients with resected stage IIIA pN2 NSCLC:5-year follow-up of a phase II study,.,Betticher DC,et al.Thorac Surg Clin.2008 Nov;18(4):403-15.,患者例数,%,新辅助化疗疗效,CR 7 9,PR 48 64,NC 20 27,手术方式,肺叶切除术（左,/,右）,28/10 37/13,全肺切除术（左,/,右）,21/16 28/22,肿瘤根治性切除,切缘阴性,63 84,切缘阳性,12 16,NSCLC,术前新辅化的依据与事实,Prognostic factors affecting long-term outcomes in patients with resected stage IIIA pN2 NSCLC:5-year follow-up of a phase II study.,Betticher DC,et al.Thorac Surg Clin.2008 Nov;18(4):403-15.,PFS,15,个月,35,个月,OS,3,年生存且无肿瘤复发,36%,overall survival,NSCLC,术前新辅化的依据与事实,NSCLC,术前同步放化疗,2009 ASCO,Kaya AO,et al.Med Oncol.2009 Feb 26.,回顾性分析,：,治 疗,术前放疗：剂量,58,66Gy,术前化疗,：多西他赛,+,顺铂 周疗,术后化疗：,多西他赛,+,顺铂 巩固,例 数,54,例,IIIA,及,IIIB,期,疗 效,59.3%,肿瘤分期下降,手,术,率,48.1%,接受手术治疗,NSCLC,术前新辅化的依据与事实,Phase II neoadjuvant chemotherapy studies,Author,Patients no,RR,Resection rate,pCR,Msurv(m),Martini,136,77,65,14,19,Burkes,39,64,46,8,18.6,Sugarbaker,74,-,-,15,Chemotherapy plus surgery compared to surgery alone in IIIA stage NSCLC,Author,Treatment,Patients number,RR,Median(m),5-,yr(%),Downstage,Pass,Surery EP/Surgery,14,13,-,50,15,28,12,30,-,45%,Roth,Surgery CEP/Surgery,32,28,-,35,11,64,3,21,-,14%,Rosell,Surgery MIC/Surgery,30,30,-,60,26,28,3,25,-,32%,NSCLC,术前同步放化疗,2009 ASCO,Kaya AO,et al.Med Oncol.2009 Feb 26.,截至作者发稿时间，随访时间为,24,个月,所有患者,PFS,14,个月,22,个月,所有患者,OS,新辅助并手术组患者的生存尚待随访,对于不可切除的中晚期,NSCLC,患者进行同步放化疗,可为部分患者提供手术机会进而改善其生存情况,NSCLC,术前新辅化的依据与事实,在,R0,切除的前提下，避免了全肺切除，为后续治疗提供了保障。,小结,已完成的,II,、,III,期临床研究结论：,术前化疗如果能使局部晚期的患者降期或手术能做到完全切除，那么患者可从术前化疗中明显受益,Lung Cancer.2005,49(1):13-23.,Lung Cancer,2005,49(Suppl 2):S43,Lung Cancer,2004,46:S23-32,小结,