腹膜炎腹腔脓肿.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,0,外 科 学,第三十六章,急性化脓性腹膜炎,解 剖,腹膜：壁腹膜、脏腹膜,壁腹膜：腹壁、横膈脏面、盆壁,脏腹膜：,内脏表面，浆膜层,网膜、肠系膜、韧带,固定内脏器官,解 剖,腹膜腔,壁腹膜与脏腹膜的潜在间隙,人体最大的体腔,解 剖,腹膜腔,男性：密闭 女性：与体外相通,解 剖,腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊,两者经网膜孔相通,指急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔,静脉补液：纠正水电解质、酸碱失衡 抗休克 输血,能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等,体神经支配，痛觉敏感，定位准确,病程：急性、亚急性、慢性,72m2，与皮肤面积相等,血性 淀粉酶高-急性坏死性胰腺炎,诊断并不困难，关键是警惕性高；,Pelvic abscess,局部有患侧上腹钝痛、向肩放射、伴呃逆；,多表现为腹膜炎治疗过程中或手术后数日，体温驰张或下降后又再次升高；,解 剖,大网膜,丰富的血液供应,大量的脂肪组织,包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变,解 剖,壁腹膜：,体神经支配，痛觉敏感，定位准确,脏腹膜：,自主神经支配，钝痛，定位较差,解 剖,腹膜,间皮细胞、基底膜、浆膜下层、结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维,皱襞多，面积,1.72m2,，与皮肤面积相等,双向的半透膜,“,两部分,”,两腔,“,双重,N,支配,”,“,两平方米,”,“,双向半透性,”,生 理,润滑作用,渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦,吸收和渗出作用,可吸收大量渗液、血液、毒素、空气,渗出大量电解质和非蛋白氮,生 理,防御作用,能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等,稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散,修复作用修复受损组织，易形成纤维性粘连,第一节 急性弥漫性腹膜炎,指急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔,分 类,病因：,细菌性、非细菌性,病程：,急性、亚急性、慢性,病机：,原发性、继发性,范围：,弥漫性、局限性,病 因,继发性腹膜炎,最常见的急性化脓性腹膜炎,腹内脏器穿孔、外伤、手术、内脏破裂出血、腹内脏器炎症扩散等,主要细菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。,混合感染，毒性强,肝脓肿破裂,急性胆囊炎,穿孔,胃十二指肠,溃疡穿孔,急性胰腺炎,绞窄性肠梗阻,肠穿孔,小肠炎症、,外伤、憩室炎,并穿孔,急性阑尾炎,结肠肿瘤、,梗阻穿孔,急性盆腔炎,宫外孕破裂,产后感染,原发性,（,Primary,）,streptococcus,；,pneumococcus,血行播散,上行性感染,直接扩散,透壁性感染,病 理 生 理,年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱,病变轻、被邻近脏器和大网膜包裹,局限性腹膜炎,吸收消散,局限性脓肿,痊愈,粘连性肠梗阻,腹膜水肿、渗液,纤维蛋白增多,急性腹膜炎,呕吐、肠麻痹,肠内积液,毒素吸收,细胞外液减少,肺交换减少,ADH,增加,尿量减少,心排量减少,组织缺氧,休克,代谢性酸中毒,周围血管收缩,死亡,病 理 生 理,临 床 表 现,原发疾病的继续与发展,表现不一 可急可缓 可长可短,溃疡病急性穿孔,急性胆囊炎、急性阑尾炎,原发疾病表现,+,腹膜炎表现,临 床 表 现,症状,腹痛,最主要的临床表现,剧烈，持续性,程度与病因、炎症轻重、年龄等有关,以原发病灶处最严重,临 床 表 现,症状,消化道症状,恶心呕吐,停止排便排气,肛门部下坠感，便意,体 格 检 查,一般情况,急性病容 屈曲体位（不愿改变体位）,发热 脉搏增快,感染中毒表现：高热 脉速 呼吸浅快 大汗,脉细速 血压下降 神志不清,体 格 检 查,腹部检查,视诊：腹胀 腹式呼吸减弱或消失 肠型,叩诊：肝浊音界缩小或消失 移动性浊音,听诊：肠鸣音减弱或消失,体 格 检 查,腹部触诊,腹膜炎标志性体征,压痛、反跳痛、肌紧张,体 格 检 查,直肠指检,直肠前壁触痛 饱满 包块,妇科检查,宫颈举痛,辅 助 检 查,血常规：,白细胞记数和中性粒细胞比例增高,腹部立位平片：,肠腔积气 肠麻痹征象 膈下游离气体,B,超：,腹腔积液 胆囊 胆管 胰腺 肝脾 阑尾,CT,：,估计腹腔渗液量 腹腔实质性脏器病变,辅 助 检 查,腹腔诊断性穿刺 妇科后穹隆穿刺,穿刺液的性质判断病因,草绿色透明,-TB,黄色 浑浊含胆汁 食物残渣,-,上消化道穿孔,血性 淀粉酶高,-,急性坏死性胰腺炎,脓性略臭,-,急性阑尾炎,脓性恶臭,-,绞窄性肠梗阻,不凝血,-,腹腔实质脏器破裂出血,诊断与鉴别诊断,诊断,病史 典型体征 辅助检查,鉴别诊断,原发性腹膜炎,-,内科治疗,继发性腹膜炎,哪种类型腹膜炎,鉴别点,原发性,继发性,发病情况,儿童上感后；严重肝肾病；,免疫力,腹痛,之前有其它症状,为首发的、最突出的症状,腹外病症,常常突出,致病菌,溶血链球菌、肺炎双球菌,（,G+,）,大肠杆菌和厌氧菌混合,（,G-,）,脓液,稀薄无臭,粘稠粪臭,腹内原发灶,无,有且多较明确,急性腹膜炎的常见原因,诊断遇到困难怎么办？,借助特检，进一步收集资料,体征不典型时应注意以下情况：,婴幼儿或老人,极度虚弱、衰竭,用过强镇痛剂,过度肥胖,会诊研究，请上级医师指导,以不延误治疗为原则：,病变实难明确而有手术指征者应果断剖腹探查,病情允许则在短期非手术治疗下，密切观察、前后对照，以期明确。,治疗,一般治疗,体位：半卧位,禁食、胃肠减压,静脉补液：纠正水电解质、酸碱失衡 抗休克 输血,防治感染：选用广谱抗生素，以后根据药敏试验结果调整抗生素,补充热量和营养支持,镇静、止疼、吸氧,手术疗法,operation,指征：,短期内非手术治疗（,12h,）不缓解者,继发性腹膜炎腹内病变严重者,腹腔内炎症重 休克表现,腹膜炎病因不明确,且无局限趋势者,。,治 疗,手术治疗,处理原发疾病,彻底清洁腹腔,建立充分引流,积极术后处理,腹膜炎手术引流的指征,坏疽病灶未能切除,缝合处组织水肿、预防瘘,继续有较多渗液或渗血,局限性脓肿,烟卷、胶管、双套管,第二节,腹 腔 脓 肿,Intraperitoneal Abscess,腹腔脓肿的好发部位,Abscess among intestine,腹 腔 间 隔 室 综 合 征,直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠粘膜水肿、膨隆、触痛、波动感,直肠刺激征：里急后重，便频量少，粘液便,直肠指诊前方触痛肿块，有时有波动感；,腹腔诊断性穿刺 妇科后穹隆穿刺,多表现为腹膜炎治疗过程中或手术后数日，体温驰张或下降后又再次升高；,手术引流途径为经直肠前壁或阴道后穹窿，处理相对简单，效果好。,腹腔积液 胆囊 胆管 胰腺 肝脾 阑尾,能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等,原发疾病表现+腹膜炎表现,脓液积聚在膈肌下，横结肠及其,估计腹腔渗液量 腹腔实质性脏器病变,病程：急性、亚急性、慢性,范围：弥漫性、局限性,pneumococcus,一、腹腔脓肿的共性：,多表现为腹膜炎治疗过程中或手术后数日，体温驰张或下降后又再次升高；,影像学检查多能确诊，定位穿刺抽脓可证实；,诊断并不困难，关键是警惕性高；,病原菌多来自胃肠道，常为混合感染；,初期常采用非手术治疗，症状轻的小脓肿可采用穿刺抽脓，症状重的大脓肿及早手术引流。,膈下脓肿,脓液积聚在膈肌下，横结肠及其,系膜以上,-,膈下脓肿,膈 下 脓 肿,临床表现,全身症状明显、局部症状隐匿,腹部手术或腹膜炎后持续高热，持张热,盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适,肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，呃逆,膈 下 脓 肿,辅助检查,血常规：,WBC,计数及中性粒细胞比例增加,X,线：患侧横膈抬高，呼吸受限，胸腔积液，肋膈角模糊，部分肺不张，膈下占位阴影，胃肠道移位,膈 下 脓 肿,辅助检查,B,超,&CT,明确脓肿部位、范围和邻近脏器关系,可在,B,超引导下行诊断性穿刺,膈 下 脓 肿,膈 下 脓 肿,治疗,非手术治疗,半卧位,补液支持，合理选用抗生素,经皮穿刺引流,二、膈下脓肿的诊治特点：,局部症状较轻，全身症状重；,局部有患侧上腹钝痛、向肩放射、伴呃逆；,患侧下胸部或上腹呼吸动度减弱，深压痛、叩击痛；,处理较困难，手术引流有三种径路：,经前肋缘下,位置靠前的脓肿,经后腰部,位置靠后的脓肿,经侧胸部,右肝上间隙的高位脓肿,Subphrenic abscess,膈 下 脓 肿,脾切除后继发,左侧膈下脓肿,CT,引导下穿刺置管引流,盆 腔 脓 肿,临床表现,全身症状轻、局部症状明显,盆腔手术或腹膜炎后体温又上升，持张热,下腹部坠胀不适,直肠刺激征：里急后重，便频量少，粘液便,膀胱刺激征：尿频，尿急，排尿困难,盆 腔 脓 肿,体征,腹部无特殊阳性体征,直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠粘膜水肿、膨隆、触痛、波动感,阴道检查：适于已婚女性,盆 腔 脓 肿,三、盆腔脓肿诊治特点：,局部症状重，全身症状轻；,局部症状以直肠、膀胱刺激症状常见；,直肠指诊前方触痛肿块，有时有波动感；,手术引流途径为经直肠前壁或阴道后穹窿，处理相对简单，效果好。,Pelvic abscess,盆 腔 脓 肿,治疗,非手术治疗,中小脓肿，大多经治疗后消退吸收,选用合适抗生素,热水坐浴、温热水或淀粉糊灌肠,局部理疗,盆 腔 脓 肿,治疗,手术治疗,脓肿较大者需手术引流,经直肠，已婚女性经阴道后穹隆穿刺置管引流,四、肠间脓肿诊治特点：,形状不定，大小不一，好多发，不易定位；,由于粘连常有不同程度腹胀或不全肠梗阻的征象；,腹部可扪及痛性肿块；,非手术治疗无效时，剖腹探查引流。,Abscess among intestine,第三节,腹 腔 间 隔 室 综 合 征,当腹腔内压力异常升高大于,20mmHg,时,发生腹腔内高压，引起少尿、肺、肾及腹腔内脏灌注不足，结果导致多器官功能衰竭。,诊 断,病因,急性腹胀和腹壁紧张,液体复苏后心率加快、血压下降,吸气压峰值逐步增加、出现低氧血症,CVP,和肺毛细血管锲压升高,出现少尿或无尿,膀胱测压大于,20mmHg,再 见,分 类,病因：,细菌性、非细菌性,病程：,急性、亚急性、慢性,病机：,原发性、继发性,范围：,弥漫性、局限性,病 因,继发性腹膜炎,最常见的急性化脓性腹膜炎,腹内脏器穿孔、外伤、手术、内脏破裂出血、腹内脏器炎症扩散等,主要细菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。,混合感染，毒性强,临 床 表 现,原发疾病的继续与发展,表现不一 可急可缓 可长可短,溃疡病急性穿孔,急性胆囊炎、急性阑尾炎,原发疾病表现,+,腹膜炎表现,辅 助 检 查,血常规：,白细胞记数和中性粒细胞比例增高,腹部立位平片：,肠腔积气 肠麻痹征象 膈下游离气体,B,超：,腹腔积液 胆囊 胆管 胰腺 肝脾 阑尾,CT,：,估计腹腔渗液量 腹腔实质性脏器病变,急性腹膜炎的常见原因,膈下脓肿,脓液积聚在膈肌下，横结肠及其,系膜以上,-,膈下脓肿,二、膈下脓肿的诊治特点：,局部症状较轻，全身症状重；,局部有患侧上腹钝痛、向肩放射、伴呃逆；,患侧下胸部或上腹呼吸动度减弱，深压痛、叩击痛；,处理较困难，手术引流有三种径路：,经前肋缘下,位置靠前的脓肿,经后腰部,位置靠后的脓肿,经侧胸部,右肝上间隙的高位脓肿,Subphrenic abscess,三、盆腔脓肿诊治特点：,局部症状重，全身症状轻；,局部症状以直肠、膀胱刺激症状常见；,直肠指诊前方触痛肿块，有时有波动感；,手术引流途径为经直肠前壁或阴道后穹窿，处理相对简单，效果好。,Pelvic abscess,