急性早幼粒细胞白血病详解.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性早幼粒细胞白血病,广州医学院第二附属医院血液科,黎某，男，,4 5,岁,因“牙龈出血伴乏力、发热,1,月余”入院,病史摘要,患者,1,月前无诱因下反复牙龈无痛性出血，无发热。当地医院予“罗红霉素”治疗无效，且牙龈出血逐渐加重，并伴头昏乏力，,3,日前查血提示贫血,H b 6 9 g,L,，,WBC 4.4 X10,9,/L,PLt 211 X10,9,/L,。,2,日前夜间发热,(,体温不详,),，伴胸闷，无胸痛，后自行退热。今门诊查血常规为全血细胞减少,H b6 3 g/L,，,WBC 3.7X 10,9,L,，,Plt,3 5 X 1 0,9,L,。病程中无鼻出血、头痛、呕吐、视物模糊、无皮肤发黄等。睡眠、食欲可，小便淡黄、大便黄软，无黑便、便血等。既往体健，无肝炎等病史。,体格检查,T 3 7,1,，,P 8 6,次分，,R 2 1,次分，,Bp 1 1 0,7 5mmHg,。,神清，贫血貌，发育正常，自主体位。牙龈出血、颊黏膜见出血点。皮肤无明显淤点、黄疸、皮疹。浅表淋巴结未及肿大。胸骨无压痛，心肺听诊未及异常。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。下肢无浮肿、关节畸形。,病史分析,(1),在出血病史的采集中要强调出血的诱因、部位、出血量、有无相应的后果，以了解病情的性质和严重程度。具体为是否有外伤、既往出血史、肝病史等，出血部位为皮肤、黏膜还是内脏，有无失血性贫血、失血性休克，肾脏出血有无肾损表现，颅内出血有无意识障碍等。,病史分析,(2),在发热的病史采集中要强调发热规律、热型，有无诱因，有无其他伴随症状，以确定发热是否有感染因素；在贫血病史采集中要强调有无失血、溶血等诱因，有无严重的缺血缺氧表现，以了解病情的性质和严重程度。还要了解有无结缔组织病、肝硬化脾亢等可能引起全血减少症状的相关病史。,病史分析,(3),本病例的病史特点为：年轻男性，既往体健，无特殊病史；无明显诱因出现牙龈出血，进行性加重，伴头昏乏力，并有发热，呈贫血、发热、出血三大主症；无鼻出血、头痛、视物模糊、无血尿、黑便、大便带血等内脏出血等；门诊查血常规呈全血细胞减少特征。,体检分析,(1),对于病史贫血、发热、出血三大主症，血常规呈全血细胞减少特征，体检时尤其要注重相关体征，不但注意贫血、发热、出血的体征，还要注意有无浸润的体征、有无结缔组织病、肝硬化脾亢等体征。,(2),本病例体检特点：出血：牙龈渗血，颊黏膜见出血点；贫血貌；无黄疸、皮疹、浅表淋巴结未及肿大、胸骨无压痛、肝脾肋下未及，下肢无浮肿、关节畸形。,辅助检查,(1),实验室检查：血常规：,Hb,5 3 g,L,，,WBC 2,1 X 10,9,L,，,PLt,1 0X10,9,L,；尿常规正常；大便隐血,(,一,),；肝肾功能均在正常范围。,(2),骨髓常规：见大量异常早幼粒细胞，,POX(+),，,PAS(+),，非特异性酯酶,(+),、,NaF,轻抑制，见,Auer,小体。结论：急性早幼粒细胞白血病,(APL),，异常早幼粒细胞占,8 5,。,(3)RT-PCR,和荧光原位杂交,(FISH),：,PML-,RARa,(+),。,(4),染色体分析：,4 6,，,XY,，,t(1 5,；,1 7)(q2 2,；,q2 1),。,辅助检查分析,血常规呈三系明显减少，需考虑白血病、再障的可能；骨髓常规确定为急性早幼粒细胞白血病；非特异性酯酶,(+),、,NaF,轻抑制，,t(1 5,；,1 7),和融合基因,PMDRARa,阳性进一步证实急性髓细胞白血病为,M3,而非,M5,型。,诊断,急性早幼粒细胞白血病,诊断依据,贫血、发热、出血三大主症，虽然浸润症状不明显，但血常规呈三系明显减少、骨髓常规及融合基因,PML-,RARa,阳性、,t(1 5,；,1 7),染色体异常确定为急性早幼粒细胞白血病。,鉴别诊断,(1),再生障碍性贫血：表现为贫血、发热、出血三大主症，外周血全血细胞减少，骨髓增生低下，无幼稚细胞异常增生。,(2),骨髓增生异常综合征,(MDS),：此综合征共分五型，主要需与,RAEB,、,RAEB-T,鉴别，二者可具备白血病的症状及体征，外周血和,(,或,),骨髓中可出现原始幼稚细胞，但原始细胞,+,幼稚细胞比例小于,30,(WHO,分型建议取消,RAEB-T,，即原始细胞,20,诊断为急性白血病,),。,鉴别诊断,(3),急性粒细胞缺乏症恢复期：病前有感染史及药物史。此时骨髓中原始和早幼粒细胞增高，但红系、巨核细胞、血小板等无特殊改变，染色体核型正常，无白血病细胞浸润症状，随访观察，定期复查骨髓，最终可排除白血病。,(4),结缔组织病、肝硬化脾亢等：均可能引起全血减少，但有相应病史、体征，骨髓检查正常。,治疗,1,治疗原则 强烈化疗和积极支持治疗，白血病的化疗分诱导缓解和缓解后治疗二阶段。,APL,的诱导缓解治疗：包括单用,ATRA,、单用砷剂、单用化疗以及上述三种治疗方法的两两组合或三种方法的联合。单用化疗加重,DIC,、出血加重，目前不主张采用。,治疗,2,治疗方案,(1),支持治疗：医患沟通；深静脉置管；感染的防治，强调病房环境清洁，甚至住无菌层流病房，加强个人卫生和基础护理，减少探视。如感染已存在，应做有关查，以明确感染部位和性质，在致病菌查明之前，应立即给予联合广谱抗生素治疗。出血的防治：输注血小板悬液，一般应保持血小板计数大于,(1 0,20)X 1 0,9,L,，进一步检查,DIC,指标，如存在,DIC,，则按,DIC,处理，血小板应维持在,50 X10,9,L,以上；纤维蛋白原,2 g,L,以上；贫血的治疗：如贫血较严重，有心悸胸闷，需输红细胞悬液，保持患者血红蛋白,60g,L,。,治疗,(2),急性早幼粒细胞白血病的诱导治疗：砷剂：亚砷酸,(As,2,0,3,),的用法为,5 mg,或,1 0mg,，加,5,葡萄糖水,5 00ml,静脉滴注,3,4h,，第,1,2 8,日，间歇,1,2,周，再重复,1,疗程，连用,2,疗程未缓解为无效；全反式维,A,酸,(ATRA),：初治,APL,患者诱导缓解时常规剂量,4 5 mg,(m,2,d),，一般,20mg,tid,，口服，,30,60,日，或直至,CR,；,AT-RA,联合化疗,(,蒽环类,),。,治疗,(3),急性早幼粒细胞白血病的缓解后治疗：蒽环类药物,(,柔红霉素或去甲氧柔红霉素,),至少,2,个疗程巩固治疗；,ATRA,每,3,个月,15,天标准剂量维持治疗加或不加小剂量化疗,6-,巯嘌呤,9 0mg,(m2d)+,甲氨蝶呤,2 5 mg,(m2,qw,),。,治疗,(4),髓外白血病的防治：鞘内注射，每次甲氨蝶呤,1 5 mg+,阿糖胞苷,5 0mg+,地塞米松,5 mg,，预防为每,4,6,周,1,次。,治疗分析,化学治疗：白血病的治疗分诱导缓解和缓解后治疗二阶段。诱导缓解治疗的目的是减少白血病克隆、恢复正常造血。就诊时患者体内的白血病细胞高达,10,1 2,10,1 3,，经诱导达,CR,时体内仍可有,10,8,10,9,的白血病细胞，如不进一步清除残存的细胞将很快复发，为防止复发，延长缓解和无病生存期，甚至治愈患者，必须实施缓解后治疗。,治疗分析,急性早幼粒细胞白血病的诱导治疗：由于,APL,细胞低表达,P-,gp,等耐药标志，,APL,患者对蒽环类药物特别敏感，蒽环类药物单用与蒽环类联合阿糖胞苷相比，,CR,率无差异，但单用化疗加重,DIC,、出血加重，目前不主张采用。,治疗分析,ATRA,诱导具有,t(1 5,；,1 7),或,PML-,RARa,阳性早幼粒白血病细胞分化，但对少见的,t(1 1,；,1 7),或,t(5,；,1 7)APL,无效，副作用有头痛、骨关节酸痛、黏膜干燥、会阴部溃疡、肝损害和甘油三酯增高等，可能危及生命的有维,A,酸综合征,(RAS),，常与高白细胞相关、表现为发热、体重增加、呼吸困难、低血压、心包和胸腔积液、肺间质浸润及急性肾衰竭，一旦明确，,ATRA,减量或停用，给予地塞米松,20mg,d,，分,2,次静脉滴注，连续,3,日，同时正规化疗；,ATRA,联合化疗是,APL,的标准诱导治疗方案，尽管单用,ATRA,疗效显著，但不足之处为会发生致命的,RAS,，以及不能达分子缓解，采用,ATRA,联合化疗,(,目前 主张单用蒽环类药物,),双诱导，具有协同作用，但化疗面临加重,DIC,所致的出血的风险，国内有学者提出服用,1 5,日加化疗比较安全，因此时,APL,细胞大多已分化，不会出现致命的,DIC,，但如,WBC,大于,1 0 X 1 0,9,L,，起始治疗同时应用,ATRA,和化疗。,治疗分析,在血液病中应用的砷剂主要有三氧化二砷,(,亚砷酸、,As,2,0,3,，俗称砒霜,),、硫化砷,(As,2,S,2,，雄黄,),和四硫化四砷,(As,4,S,4,),，以,As,2,0,3,应用最广泛。主要为诱导,APL,细胞凋亡兼有诱导分化作用，高浓度,As,2,0,3,(0.5,2,mol,L),诱导,APL,细胞发生典型的凋亡变化，低浓度,As,2,0,3,（,0.1,0.5,zmol,L),诱导,APL,细胞分化；,As,2,0,3,和,ATRA,双诱导治疗利用诱导凋亡与诱导分化的协同作用，,CR,率,90,9 8,并可较早获得分子生物学缓解；,As,2,0,3,联合,IDA,双诱导治疗，利用,As,2,0,3,的诱导凋亡机制，化疗加强对,APL,前体细胞的杀伤，,CR,率,9 2,，并可获快速持久的分子生物学缓解。,治疗分析,复发急性早幼粒细胞白血病的治疗：,ATRA,、,As,2,0,3,在,APL,治疗中的应用显著改善了患者的预后，长期,DFS,可达,70,以上，但仍有,30,左右的患者复发。复发的患者继续使用,As,2,0,3,，或,As,2,0,3,联合使用蒽环类药物及,ATRA,，也可使用抗,CD33,单克隆抗体，如获,CR2,且,PCR,检测,PML-,RARa,阴性可进行自体造血干细胞移植,(auto-HSCT),或同,CRl,患者进行缓解后治疗；如,CR2,但,PCR,阳性应采用中、大剂量,Ara,-C,为主的方案或抗,CD3 3,单克隆抗体，如反复阳性则异体造血干细胞移植,(,allo,-HSCT),。对于不能,CR,或多次复发,CR,的患者,a110-HSCT,。,总结,急性早幼粒细胞白血病是急性髓细胞白血病,M3,型，骨髓以颗粒增多的异常的早幼粒细胞增生为主，在非红系细胞,(NEC),中,30%,；以细颗粒为主形态似单核细胞者为变异型,M3(M3v),，如不仔细检查血、骨髓涂片，,M3v,易于,M5b,相混，细胞化学染色有鉴别意义，染色体,t(1 5,；,1 7),或分子生物学荧光原位杂交,(,融合基因,PML-,RARa,阳性,),检查可明确诊断；早幼粒细胞可见特征性的柴捆状的,Auer,小体。临床特征为早期易伴有,DIC,，是早期死亡的重要原因。,1986,年王振义教授首先采用,ATRA,治疗,APL,前，主要采用蒽环类药物联合阿糖胞苷治疗，但单用化疗加重,DIC,、出血加重，现代,APL,的治疗采用,ATRA,、砷剂、化疗两两组合或三种方法的联合，减少了早期死亡率，延长了无病生存期。,谢谢,