心脏、血管检查.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,诊断学,教学授课系列,心脏检查,心脏、血管检查,1,心 脏 检 查,2,3,心脏检查的意义,全身体检的重要部分,望、触、叩、听必不可少,（尽管现代技术众多）,按顺序进行检查,注意心血管疾病在全身的,表现，全身疾病对心血管,的影响。,4,心脏检查的意义,有无疾病,心脏 初步印象,何种疾病,进一步确定必要特殊检查的选择,特定环境及时的处理决策,（农村、山区或居家发生紧急情况）,并非特殊器械检查可发现：心音改变、奔马,律、心脏杂音等。,5,检查注意事项,患者充分袒露检查胸部，不隔衣检查,环境安静,利于听诊,光线适当,来自患者左侧 便于视诊,病人卧位，医生立于其右,（必要时左侧卧位、坐位前倾等）,6,检查注意事项,听诊器选择：,*适耳,*钟型,/,膜型胸件,钟型：,低调声音,（二尖瓣反流）,膜型：,滤过部分低音,调声音，适于听高音,调声音（主动脉瓣舒张期叹气样杂音）,7,检查注意事项,注意视、触、叩、听依次进行，全面了解心脏情况。,确定某一体征时，可同时交替应用两种以上检查方法加以判断。,8,视诊,(Inspection),一般应包括,视、触、叩、听,四个部分。,9,一、心脏视诊,检查方法：,视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察,视诊内容：,心前区（胸廓）,心尖搏动,心前区异常搏动,10,11,12,心脏视诊,（一）心前区外形,心前区隆起,胸骨左缘,3,、,4,、,5,肋间,/,胸骨下段,儿童生长发育完成前，先天,/,后天的心脏增大,（尤其右心室肥厚）挤压胸廓,胸骨右缘第二肋间或其附近隆起,主动脉弓动脉瘤或升主动脉瘤,心前区饱满,大量心包积液,心前区外形改变,-,鸡胸 漏斗胸 脊柱畸形,13,心脏视诊,（二）心尖搏动,心尖搏动的产生：,左室收缩期 心尖向前冲击心前区左下方胸壁 肋间软组织向外搏动,14,心脏视诊,（二）心尖搏动,1.,正常心尖搏动,位置：左,侧,第,5,肋间，锁骨中线内,侧,0.5-1.0cm,范围：,2.0-2.5cm,“,掩盖,”,因素：胸壁厚,/,肺气肿,/,女性乳房,观察注意其位置、强弱、范围、节律和频率,15,心脏视诊,（二）心尖搏动,2.,心尖搏动移位：,影响因素：生理性,/,病理性,横膈位置高低,纵隔是否居中,心脏移位,/,增大,体位改变,16,心脏视诊,(,二）心尖搏动,2.,心尖搏动移位,生理性因素,体位；仰位（略上移）、左侧位（左移,23cm,）、,右侧位（右移,12.5cm,）；,肥胖、小儿、妊娠横隔位置高向 上外移，可在第,4,肋间左锁骨中线外；,瘦长体型、向内下移，可达第,6,肋间。,17,心脏视诊,(,二）心尖搏动,2.,心尖搏动移位,病理性因素,（,1,）心脏因素：,左室增大,向左下移位；,右室增大,向左方移位；,左、右室增大,向左下移位，伴心界向两侧扩大；,右位心,位于右侧相应位置。,18,心脏视诊,(,二）心尖搏动,2.,心尖搏动移位,病理性因素,（,2,）心脏以外因素,纵隔移位：,纵隔移向患侧（一侧胸膜肥厚、肺不张）,心脏,/,心尖搏动移向患侧,纵隔移向健侧（一侧胸腔积液、气胸）,心脏,/,心尖搏动移向健侧,横隔移位：,大量腹水、腹腔巨大肿瘤等,左外侧移；严重肺气肿、心脏垂位 内下移。,19,心脏视诊,（二）心尖搏动,3.,心尖搏动强度,/,范围改变,（,1,）增强 范围大,生理,胸壁薄或肋间宽,剧烈运动,/,情绪激动,病理,高热、贫血、甲亢、左室肥大,20,3.,心尖搏动强度,/,范围改变,（,2,）减弱 范围小,生理,胸壁厚（肥胖、乳腺）肋间窄,病理,扩张型心肌病,AMI,（心肌收缩力）,心包积液,/,缩窄性心包炎（心脏与前,胸壁距离）肺气肿 左气胸,/,胸水,心脏视诊,（二）心尖搏动,21,心脏视诊,（二）心尖搏动,（,3,）负性心尖搏动（,inward impulse,）,定义：,心脏收缩时，心尖搏动内陷,临床情况：,粘连性心包炎,-,心包与周围组织粘连,重度右室肥大 心脏顺钟向转位,左室后移,22,心脏视诊,（三）异常搏动,1.,胸骨左缘,3-4,肋间搏动,右心室持久压力负荷,右室肥大,多见于先心病,23,心脏视诊,（三）异常搏动,2.,心底部异常搏动（收缩期）,（,1,）胸骨左缘,2,肋间（肺动脉瓣区）,肺动脉扩张,肺动脉高压,少数正常青年人体力活动,/,情绪激动,（,2,）胸骨右缘,2,肋间（主动脉瓣区）,主动脉弓动脉瘤,升主动脉扩张,24,心脏视诊,（三）异常搏动,3.,剑突下搏动,右室收缩期搏动,肺气肿或右室肥大,腹主动脉搏动,腹主动脉瘤,消瘦者,正常腹主动脉搏动,心脏垂位时右心室搏动,25,心脏视诊,（三）心前区搏动,剑下搏动的鉴别,右心室搏动 腹主动脉搏动,深吸气,搏动 搏动,手指平放从剑下,向上压入前胸壁,冲击手指末端 冲击手指掌面后方,26,触 诊,27,二、心脏触诊,可与视诊同时进行，效果互补,内容：,心尖搏动和心前区异常搏,动、震颤、心包摩擦感,28,心脏触诊,方法,触心尖搏动,先用右手全手掌开始检查，置心前区，然后渐渐缩小至用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指与环指指腹并拢同时触诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度与有无抬举性。可用单一示指指腹确认位置。,触震颤,/,心包摩擦感,手掌按压胸壁力量适度，小鱼际触诊确定震颤部位和时相。,心包摩擦感,前倾坐位、呼气末,29,心脏触诊,方法,30,心脏触诊,方法,31,心脏触诊,（一）心尖搏动及心前区搏动,比视诊更准确,帮助确定,S,1,：,心尖搏动冲击胸壁,=,心室收,缩开始，确定收缩期与舒张期。,确定心尖,/,心前区抬举性搏动更有价值,心尖抬举性搏动：,心尖区徐缓、有力，较局限搏动，使手指尖端抬起且持续至,S,2,开始。心尖搏动范围，是,左室肥厚,的体征。,右室抬举样搏动,：,剑突下、胸骨左下缘。,32,心脏触诊,（二）震颤 （,thrill,）,触诊时手掌感到的细小震动感,猫喘,器质性心血管病的可靠证据,常见于先天性心血管病与瓣口狭窄，关闭不全时少见震颤,机制：同杂音,血液经狭窄口径或循异常方向流动形,成湍流造成瓣膜,/,血管壁,/,心腔壁振动,传至胸壁,33,心脏触诊,震颤,触诊：对低频振动敏感,听诊：对高频振动敏感,触诊有震颤时，多可听到杂音,34,心脏触诊,震颤,检查程序,首先确定部位与来源（瓣膜、大血管或间,隔缺损）,其次确定时相（收缩期,/,舒张期,/,连续性）,最后分析临床意义,35,心前区震颤的临床意义,部位 时相 常见病变,胸骨右缘第二肋间 收缩期 主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性）,胸骨左缘第二肋间 收缩期 肺动脉瓣狭窄（先天性）,胸骨左缘,3-4,肋间 收缩期 室间隔缺损（先天性）,胸骨左缘第二肋间 连续性 动脉导管未闭（先天性）,心尖区 舒张期 二尖瓣狭窄（风湿性）,心尖区 收缩期 重度二尖瓣关闭不全（风湿性与非风湿性）,36,心脏触诊,（三）心包摩擦感,心前区,（胸骨左缘,4,肋间为主）,收缩期和舒张期触及双相的粗糙摩擦感,以收缩期、前倾体位、呼气末更明显,急性心包炎：,心包膜纤维渗出致表面粗糙，心脏,收缩时，脏、壁层心包摩擦产生振动，传至胸,壁。渗液增多 脏,/,壁层分开 摩擦感消失。,37,叩 诊,38,三、心脏叩诊,目的：确定心界大小、形状及其在胸腔内的位置,心浊音区：,相对浊音区：,心脏左右缘被肺遮盖部分,绝对浊音区：,心脏未被肺遮盖部分,心界：,叩心脏相对浊音区，反映心脏实际大小。,右室大时相对浊音区无明显增大，绝对浊音区增,大。心包积液时绝对、相对浊音区相近。,39,40,心脏叩诊,（一）方法,左手中指,叩诊扳指，平置于心前,区拟叩诊部位,受检者坐位：,扳指与肋间垂直,平卧：,扳指与肋间平行,右手中指,叩击扳指，籍右腕关节活,动，力度适中,声音：,清 浊 确定心界,41,心脏叩诊,（二）顺序,先左后右,左侧自心尖搏动外,2-3cm,开始，,逐个肋间向上，直至,2,肋间,由下而上,右界先叩肝上界，然后于其上,一肋由外向内，逐一肋间向,由外向内,上叩至,2,肋间,标记各肋间浊音界，测其与胸,骨中线间垂直距离,42,心脏叩诊,（三）正常心浊音界,左界自,2,肋间起向外渐成外凸弧形直至,5,肋间,右界各肋间与胸骨右缘一致仅,4,肋间稍向右超出,正常成人相对浊音界记录,胸骨中线,心浊音界缘（,cm,）,标示胸骨中线,左锁骨中线间距,43,正常成人心脏相对浊音界,右界（,cm,）,肋间 左界（,cm,）,2,3 2,3,2,3 3.5,4.5,3,4 5,6,7,9,（,左锁骨中线距胸骨中线为,810cm,）,44,心脏叩诊,-,心浊音界各部组成,左界,(,自第,2,肋间起,),右界,2,肋间,=,肺动脉段,=,升主,A/,上腔,V,3,肋间,=,左心耳,=,右心房（,3,肋以下）,4,、,5,肋间,=,左心室,心腰：,血管与左室交接处向内凹陷,心上界：,第,1,、,2,肋间水平的胸骨部分的浊音区，称心底,（上）部，相当于主动脉结和肺动脉段在胸壁上的投影,心下界：,主要由右心室和左心室心尖部组成。,45,心脏各部在胸壁的投影,46,47,心脏叩诊,-,（四）,心浊音界改变,及其临床意义,心浊音界改变,心脏本身病变,心外因素 心脏移位,48,心脏叩诊,-,（五）,心浊音界改变,及其临床意义,1.,心浊音界改变,心脏因素,左心室大：,向左下大，心腰加深，靴形心,（见于主动脉瓣关闭不全，高心）,“,主动脉型心脏”,49,50,左室增大,（靴形心）,:,见于主动,脉瓣病变,和高血压,性心脏病,51,左室增大（靴形心）,52,心脏叩诊,-,（,五）,心浊音界改变,及其临床意义,2.,心浊音界改变,心脏因素,右心室大：,轻度时绝对浊音界，相对浊音界,无明显,显著 心界向左右 顺钟向转位,向左大为主，不向下,（见于,单纯二尖瓣狭窄，肺心病，房缺等,）,左、右心室大：,向两侧增大,（普大型）左界向左下大,扩张型心肌病,53,心脏叩诊,-,（,五）,心浊音界改变,及其临床意义,2.,心浊音界扩大,心脏病变,左房增大,+,肺动脉段扩张,左房显著：胸骨左缘,3,肋间心浊音界,（心腰消失）,左房大,+,肺动脉段凸出：,梨形心,胸骨左缘,2,、,3,肋间心浊音界,心腰更丰满或膨出,二尖瓣狭窄“二尖瓣型心脏”,54,55,左房增,大或合并,Pa,段扩大,(,梨形心,),:,常见于,二尖瓣狭窄,56,二尖瓣狭窄,57,心脏叩诊,-,（五）,心浊音界改变,及其临床意义,2.,心浊音界扩大,心脏病变,升主动脉瘤,/,主动脉扩张,胸骨右缘,1,、,2,肋间浊音界增宽,常伴收缩期搏动,心包积液：,向两侧大，随体位变化。,坐位,三角形烧瓶状；,卧位,心底部浊音界增宽，心尖搏动位于,心浊音界内侧,2cm,。,58,心包积液,心浊音界向两,侧增大，随体,位而改变。,坐位时呈,三角烧瓶型心,。,59,心脏叩诊,-,（五）,心浊音界改变,及其临床意义,2.,心浊音界改变,心外因素,大量胸水,/,气胸,心界移向健侧,胸膜增厚,/,肺不张,心界移向患侧,大量腹水,/,腹腔肿瘤,心脏横位，,心界向左增大,肺气肿,心浊音界变小,60,心脏检查听诊,61,听 诊,心脏检查最重要的部分,听诊体位,平卧位,左侧卧位,坐位前倾,听诊体位：平卧位,必要时可变换体位或配合呼吸,62,听诊体位：,左侧卧位,听 诊,63,听诊体位：,坐位前倾,听 诊,64,（一）心脏瓣膜听诊区,心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至前胸壁一定部位并在该处最易听清即为各瓣膜相应的听诊区；,与瓣膜解剖部位不完全一致,65,心脏听诊,（一）瓣膜听诊区,（,5,个）,二尖瓣区：,心尖搏动最强点（心尖区）,主动脉瓣区：,胸骨右缘第,2,肋间,主动脉瓣第二听诊区：,胸骨左缘第,3,肋间,（,Erb,区）,肺动脉瓣区：,胸骨左缘第,2,肋间,三尖瓣区：,胸骨下端左缘,（胸骨左缘,4,、,5,肋间）,根据病变情况移动听诊部位与范围,66,67,68,（二）听诊顺序,二尖瓣区,肺,A,瓣区,主,A,瓣区主,A,瓣第二听诊区,三尖瓣区,（三）,听诊内容,心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音,69,1.,心率,(,heart rate),:,每分钟心跳的次数。,成人,60-100,次,/,分,心动过速：成人,100,次,/,分,婴幼儿,150,次,/,分,心动过缓：,0.03,秒,RBBB ,电活动延迟,右心衰竭,机械活动延迟,肺动脉高压,95,第一心音分裂,96,心脏听诊,（三）内容,（,3,）心音分裂,2,）,S,2,分裂,:,生理性分裂：,深吸气末分裂清楚,，,青少年常见,通常分裂：,最常见，,深吸气末分裂清楚,右室排血时延长：,RBBB,、,肺动脉瓣狭,窄、二尖瓣狭窄,;,左室排血缩短,、,主动脉瓣关闭提前：,二,尖瓣关闭不全、室间隔缺损,97,心脏听诊,（三）内容,（,3,）心音分裂,2,）,S,2,分裂,:,固定分裂,S2,分裂不受呼吸气影响；,S2,分裂两个,成分时距固定。,房间隔缺损,反常分裂（逆分裂）,病理性体征,主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣；吸气时分,裂变窄，呼气时变宽。,LBBB,主动脉,瓣狭窄 重度高血压,98,第二心音分裂,99,100,5.,额外心音,定义：,正常,S1,、,S2,之外听到的病理附加音，,可形成三音律、四音律,分类：,舒张期额外心音,收缩期额外心音,101,（,1,）舒张期额外心音,开瓣音,(opening snap),奔马律,(gallop rhythm),心包叩击音,(pericardial knock),医源性额外心音,102,1,）开瓣音,(opening snap),又称,二尖瓣开放拍击音,，,S,2,后,0.050.06s,，,音调高、历时短、响亮，呈拍击样。心尖内侧清楚。,见于二尖瓣狭窄时有弹性的二尖瓣瓣叶振动，迅速开放后又突然停止所致。,103,舒张期额外心音,奔马律,在每一心动周期中出现一响亮的额外心音，心率常增快，每分钟在,100,次以上。与,S1,、,S2,所组成的韵律如奔弛的马蹄声,舒张期奔马律,实为病理性,S3,，,出现在舒张中期，短促而低调,收缩期前奔马律,S1,之前出现一附加的声音与,S1,、,S2,组成奔马律。此音较低钝，为病理性,S4,重叠型奔马律,舒张早期奔马律与收缩期前奔马律在心率相当快时互相重叠所引起,104,3,）心包叩击音,(pericardial knock),S,2,后约,0.1s,，,胸骨左缘易闻及。,舒张早期心室急速充盈时，因心包增厚阻碍心室舒张，在舒张过程中被迫骤然停止导致室壁振动,见于缩窄性心包炎,105,4,）医源性额外心音,人工起搏音,人工瓣膜病,106,(2),收缩期额外心音,1,）收缩早期喷射音,(early systolic ejection sound),又称,收缩早期喀喇音,；,高调、短促、清脆，,S,1,之后，心底部清楚,见于肺动脉高压或主动脉高压、扩张及瓣膜狭窄时，在心室射血时动脉壁产生振动以及瓣叶开启时振动所致,107,1,）收缩早期喷射音,肺动脉喷射音,，肺动脉瓣区最响，,见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、,肺动脉瓣狭窄、,ASD,、,VSD,主动脉喷射音,，主动脉瓣区最响,见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄,和关闭不全、主动脉缩窄等,(2),收缩期额外心音,108,（,2,）收缩期额外心音,2,）收缩中、晚期喀喇音,(mid and late systolic click),高调、短促、清脆，像落锁的,Ka-Ta,音，见于,二尖瓣脱垂,。,可随体位改变而变化，下蹲位至立位时，喀喇音提前，下蹲、握拳时喀喇音延迟出现,109,二尖瓣脱垂,110,6.,心脏杂音,(cardiac murmurs),指心音和额外心音之外出现的具有不同频率、不同强度、持续时间较长的声音。,杂音性质的判断对于心脏病诊断具有重要的参考价值。,（,1,）杂音产生机制：,在血流加速或血流向异常及血黏度改变而产生的,湍流,冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动而在相应部位产生杂音。,111,6.,心脏杂音,(cardiac murmurs),（,1,）杂音产生机制：,1,）,血流加速,（运动、发热、贫血、甲亢）,2,）,瓣膜口狭窄：,血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音。二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄等,3,）,瓣膜关闭不全,器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致。,相对性瓣膜关闭不全，如心腔扩大引起的相对关闭不全（扩张型心肌病）,112,4,）,异常血流通道,VSD,（室间隔缺损）,PDA,（动脉导管未闭）,动静脉瘘,ASD,（房间隔缺损）,5,）,心腔内有漂浮物,心室内假腱索,乳头肌、腱索断裂的残端,6,）,大血管瘤样扩张血管腔扩大,动脉瘤,动脉夹层,113,114,如 运动、贫血、高热、甲亢等,心 脏 检 查,115,心 脏 检 查,见于心脏或大血管扩张导致瓣膜口相对狭窄。,见于二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等。,116,心 脏 检 查,风湿性心脏病，二尖瓣、主动脉瓣关闭不全,心腔扩大导致相对性二尖瓣关闭不全,117,心 脏 检 查,如室间隔缺损、动脉导管未闭,感染性心内膜炎、腱索断裂等,118,杂音的特性与听诊要点,最响的部位,杂音发生的时期,杂音的性质,传导方向,强度与形态,杂音与呼吸、运动及体位的关系,119,（,1,）最响的部位,往往就是杂音发生的部位,心尖区二尖瓣病变,主动脉瓣区主动脉瓣病变,肺动脉瓣区肺动脉瓣病变,120,（,2,）时期：,收缩期杂音,(systolic murmur SM),（,早、中、晚、全期）,舒张期杂音,(diastolic murmur DM),（,早、中、晚、全期）,连续性杂音,(continuous murmur),双期杂音,（双期均有但不连续,),121,（,3,）性质：,音调,柔和、粗糙；,音色,吹风样、隆隆样、机器样、,喷射样、叹气样、乐音样、,鸟鸣样,122,4.,传导,常沿产生杂音的血流方向传导，也借助周围组织向四周扩散。,二闭杂音传导,收缩期杂音心尖最响，向左腋下及左肩胛下角处传导,二狭杂音不传导,舒张期杂音局限在心尖部,123,（,5,）强度与形态,采用,Levine 6,级分级法,表示方法：,16/6,级,杂音强度分级,124,强度与形态,根据杂音强度的变化，杂音形态有,5,种：,递增型,递减型,递增递减型,连续型,一贯型,125,（,6,）体位、呼吸和运动对杂音的影响,体位：,左侧卧位可使二尖瓣狭窄杂音增强,前倾位易于闻及主动脉关闭不全的杂音,由下蹲位站立，可使 大多数杂 音减轻而肥厚型梗阻性心肌病杂音增强,126,呼吸：,深吸气，回心血量增加，与右心相关的杂音增强。,深呼气，回心血量减少，与左心相关的杂音增强。,运动：,杂音增强,127,3.,杂音的分类及鉴别,根据有无器质性病变,器质性杂音,功能性杂音,功能性杂音包括：,无害性杂音,生理性杂音,相对性杂音,根据临床意义,病理性杂音,(,器质性相对性,),生理性杂音,128,4.,杂音的特点及临床意义,1,）收缩期杂音,二尖瓣区：,功能性,运动、发热、贫血、甲亢,相对性,左心室增大所致。高心病等,器质性,风湿性二尖瓣狭窄、二尖瓣脱垂,主动脉区：,器质性,动脉粥样硬化、高血压病,功能性,相对性,升主动脉扩张引起主动脉瓣相对狭窄所致。,129,1,）收缩期杂音,肺动脉区,：,功能性,生理性,儿童、青少年,相对性,因肺动脉稿约、肺动脉扩张致,器质性,肺动脉狭窄,三尖瓣,区,：,相对性,见于二尖瓣狭窄伴右心衰竭等,器质性,极少见,其它部位：,器质性,胸骨左缘,3,、,4,肋间：,室间隔缺损、肥厚型梗阻性心肌病,130,（,2,）舒张期杂音,二尖瓣区：,器质性,风湿性二尖瓣狭窄,相对性,重度主动脉关闭不全,左心室血容量多，二尖瓣处于半闭合状态，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样杂音。,主动脉区：,器质性,(,风心、先天性）主动脉关闭不全,相对性,（主脱、梅 心、马凡）,AI,131,主动脉瓣关闭不全杂音,132,（,3,）杂音的临床意义,2,）舒张期杂音,PV,区：,相对性,PA,扩张致相对,PI,，,称,Graham,Steell,杂音,各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉,瓣相对性关闭不全，在肺动脉瓣区出现,的舒张期递减型杂音。见于,MS,、肺动脉,高压。,TV,区：,TS,（极少见）,133,3,）连续性杂音,PDA,冠状动静脉瘘,主肺动脉间隔缺损,冠状动脉窦瘤破裂,134,心 脏 检 查,连续性杂音,见于,动脉导管未闭,。,位于,左,2th,肋间稍外侧。,特点,杂音粗糙、机器样、持续整个收缩期与舒张期。,135,136,6.,心包摩擦音,各种原因心包炎,也可见于,AMI,、,尿毒症、心脏 损伤、,SL,等。,心前区或胸骨左缘第、肋间最响,心房心室收缩心室舒张期三相，常见为双期，有时仅为收缩期。,高调、粗糙，用手指搔抓手背产生音响类似，坐前倾位、呼气末明显。与心搏一致，屏气时仍存在。,137,心包摩擦音：此体位较易听到,138,血 管 检 查,视、触、听法检查,了解动脉、静脉及血压情况，有无血管杂音和周围血管征,139,一、脉搏,心室收缩与舒张时，动脉血管内的压力突然增加与降低，导致血管壁的扩张与回缩，造成,动脉管壁有节奏的起伏搏动,方法：,触诊，表浅动脉，常用,桡动脉,，检查者手指并拢，两侧均需触诊,内容：,速率、节律、紧张度、强弱、波形及动脉壁的弹性,140,脉 率,正常成人脉率为,60 100,次,/,分。在某些生理和病理情况下脉率可加快,(,速脉,),或减慢,(,缓脉,),。应注意脉率与心率是否一致。,脉 律,正常人脉律规整。在心律失常时，可出现脉律不整，如房颤、早搏。,青少年、儿童可有,窦性心律不齐,随呼吸而变化，吸气时增快，呼气时减慢,141,紧张度,脉搏的紧张度与收缩期血压,(SBP),高低有,关,动脉壁的状态,正常的动脉管壁光滑柔软，有一定的弹性,强弱,决定于心每搏输出量、脉压、外周血管阻力的大小，如洪脉、细脉,142,波形,正常脉搏波形,升支,波峰,降支,143,水冲脉,(water hammer pulse),：脉搏急促有力，骤起骤落，如潮水冲涌，是由于脉压増大所致。见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、高热等。,交替脉,(,pulsus,alternans,),：指节律正常而强弱交替出现的脉搏，一般认为是左室收缩力强弱交替所致。交替脉是早期心功能不全的重要体征，见于心肌炎、,AMI,、高血压心脏病等。,奇 脉,(paradoxical pulse),：指平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象。测血压于吸气时动脉音明显减弱，且伴有血压较呼气时降低,10mmHg,以上。见于心包积液、缩窄性心包炎。,144,二、血压,推动血液在血管内流动并作用于血管壁的压力,测量方法,通常采用袖带加压法，上臂与心脏在同一水平线,血压计有汞柱式、弹簧式、电子血压计,145,146,147,血压记录方式,单位,mmHg,形式 收缩压,/,舒张压,mmHg,如,130/80mmHg,注意事项,测压条件,袖带使用,规范操作,听诊间歇,关闭血压计,148,类别,收缩压,舒张压,理想血压,120,80,正常高值（高血压前期）,120-139,80-90,高血压,1级高血压（轻度）,140159,90-99,2级高血压（中度）,160179,100-109,3级高血压（重度）,180,110,单纯收缩期高血压,140,90,血压的定义和分类,注:当收缩压和舒张压分属于不同分级时,以较高的级别作为标准,149,血压变动意义,1.,高血压,测至少,3,次非同日血压达到高血压诊断标准即可诊断。原发性占,95%,2.,低血压,:,血压低于,90/60mmHg,时称低血压,3.,两上肢血压不对称,:,正常可为,510mmHg,4.,上下肢血压差异,:,下肢可高上肢,2040mmHg,若下肢低，考虑主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎等。,5.,脉压增大或减小,：正常,3040mmHg,脉压,40mmHg,称为脉压增大，常见甲亢、主动脉瓣关闭不全、动脉硬化等；,脉压,30mmHg,称为脉压减小，常见主动脉瓣狭窄、心包积液、严重心衰等。,150,三、血管杂音及周围血管征,（一）静脉杂音：少见,肝硬化门静脉高压，腹壁静脉曲张时，在脐周及上腹部听到连续的静脉营营声。,（二）动脉杂音,1.,颈部肿大的甲状腺上连续性血管杂音：,甲亢,2.,上腹部、腰部收缩期杂音：,肾动脉狭窄,3.,锁骨上、背部、颈后三角区收缩期杂音：,多,发性大动脉炎,4.,病变局部的连续性杂音：,周围动静脉瘘,151,三、血管杂音及周围血管征,（三）周围血管征,包括毛细血管搏动征、枪击音、,Duroziez,双重杂音，见于脉压增大的疾病，如主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢和严重贫血等。,152,1.,毛细血管搏动征,指甲末端或口唇粘膜。,2.,枪击音,在四肢动脉处听到的与心跳一致的短促的枪击样声音。,3.,Duroziez,双重杂音,股动脉可闻及双期杂音,153,练习,1,、正常心尖搏动位置在：,(),A.,胸骨左缘第,4,肋间锁骨中线内侧,0,5,1cm,处,B.,胸骨左缘第,5,肋间锁骨中线内侧,1,5,2cm,处,C.,胸骨左缘第,6,肋间锁骨中线内侧,1,2cm,处,D.,胸骨左缘第,5,肋间锁骨中线内侧,0,5,1cm,处,E.,胸骨左缘第,5,肋间锁骨中线外侧,1,2cm,处,2,、心前区触到心包摩擦感提示：,(),A.,心脏增大,B.,心包炎,C.,瓣膜狭窄,D.,瓣膜关闭不全,E.,大量心包积液,3,、抬举性心尖搏动提示：,(),A.,左心室肥大,B.,右心室肥大,C.,左心房增大,D.,左心房增大伴肺动脉扩张,E.,左、右心室扩大,4,、心脏听诊的规范顺序是：,(),A.,三尖瓣区二尖瓣区主动脉瓣第二听诊区肺动脉瓣区主动脉瓣区,B.,肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区二尖瓣区三尖瓣区,C.,二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区,D.,二尖瓣区主动脉瓣第二听诊区肺动脉瓣区主动脉瓣区三尖瓣区,E.,三尖瓣区主动脉瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区二尖瓣区,154,5,、关于房颤听诊的叙述，下列哪项是正确的,?(),A.,可听到心房颤动音,B.,第一心音强弱均等,C.,心率少于脉率,D.,心律常不规则,E.,心率一定正常,6,、有助于主动脉瓣关闭不全诊断的脉搏是：,(),A.,奇脉,B.,水冲脉,C.,缓脉,D.,交替脉,E.,不整脉,7,、正常成人血压标准为：,(),A.,收缩压,18.6kPa,（,140mmHg,），舒张压,12.0kPa,（,90mmHg,）,B.,收缩压,18.8kPa,（,141mmHg,），舒张压,12.1kPa,（,91mmHg,）,C.,收缩压,18.7kPa,（,140mmHg,），舒张压,12.0kPa,（,90mmHg,）,D.,收缩压,21.3kPa,（,160mmHg,），舒张压,12.6kPa,（,95mmHg,E.,收缩压,21.3kPa,（,160mmHg,），舒张压,12.7kPa,（,95mmHg,）,8,、下列哪项疾病脉压减小,?(),A.,主动脉瓣狭窄,B.,老年动脉硬化,C.,动静脉瘘,D.,甲状腺功能亢进,E.,多发性大动脉炎,155,9,、正常心尖搏动范围以直径计算为：,(),A.1,1.5cm B.1.5,2cm C.2,2.5cm,D.2.5,3cm E.3,3.5cm,10,、下列哪种情况属心律不规整,?(),A.,窦性心动过速,B.,过早搏动,C.,听到第三心音,D,、窦性心动过缓,E.,听到第二心音分裂,11,、检查脉搏一般采用下列哪根动脉,?(),A.,额动脉,B.,颈动脉,C.,肱动脉,D.,桡动脉,E.,足背动脉,156,12,、关于房颤听诊的叙述，下列哪项是正确的,?(),A.,可听到心房颤动音,B.,第一心音强弱均等,C.,心率少于脉率,D.,心律常不规则,E.,心率一定正常,13,、心前区触到心包摩擦感提示：,(),A.,心脏增大,B.,心包炎,C.,瓣膜狭窄,D.,瓣膜关闭不全,E.,大量心包积液,14,、下列哪种脉搏在吸气时明显减弱甚至消失,?(),A.,水冲脉,B.,无脉,C.,重搏脉,D.,交替脉,E.,奇脉,15,、低血压的判断标准为：,(),A.,10.6,6.6Kap,（,80/50mmHg,）,B.,11.5,7.5Kap,（,86/56mmHg,）,C.,11.9,7.9Kap,（,89/59mmHg,）,D.,12.0,6.7Kap,（,90/50mmHg,）,E.,12.0/8.0kPa,（,90/60mmHg,）,157,再见,158,