发热、咳嗽咳痰、咯血、呼吸困难概要.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第二章 常见症状,1,第一节 发 热（,fever,）,概念：,机体在致热源的直接作用下或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，致产热过多，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热（,fever,）。,2,正常体温和生理变化,正常人体温相对恒定在,3637,，正常体温在不同的个体间稍有差异，并且受昼夜、年龄、性别、活动程度、药物、情绪、环境等内外因素的影响而略有差异。,3,发生机制,1.,致热源性发热 是主要原因，,外源性,和,内源性,两大类。,（,1,）外源性致热源：,产生并释放内源性致热源,微生物病原体及其产物,炎症渗出物、无菌性坏,死组织、抗原抗体复合物,中性,嗜酸性粒,细胞单核,-,吞噬,细胞系统,4,发生机制,（,2,）,内源性致热源：,又称白细胞致热源,血,-,脑屏障,体温调节中枢,交感神经,皮肤血管及竖毛肌收缩,散热,运动神经,骨骼肌紧张性增高或寒战,产热,白细胞介素,肿瘤坏死因子,干扰素,发热,5,发生机制,2.,非致热源性发热：,体温调节中枢,直接受损，如颅脑外伤、出血、炎症等；,引起,产热过多,的疾病，如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进等；,引起,散热减少,的疾病，如心力衰竭、广泛性皮肤病变如大面积烧伤,6,病 因,1.,感染性发热,(infective fever),各种病原体引起的急性、慢性、局限性、全身性感染，均可引起发热。,2.,非感染性发热（,noninfective,fever,）：,无菌性坏死物质吸收；风湿性疾病；,内分泌与代谢障碍；皮肤散热减少；,体温调节功能失常；自主神经功能紊乱,7,临床表现,（一）发热的分度,以口腔温度为标准，,1,低热,37.5,38,2,中度发热,38.1,39,3,高热,39.1,41,4,超高热,41,以上,8,（二）发热的临床过程与特点,：,体温上升期,：,产热,散热,皮肤苍白、无汗，寒战后体温骤升或缓升,高热期：,产热散热,（高水平）,体温下降期：,散热,产热,多汗、皮肤潮湿，体温可骤降或渐降,高热的后果：,意识改变；小儿高热易出现惊厥；胃肠功能异常；消瘦；口腔炎症；降温时饮水不足可引起脱水，重者可发生休克,。,9,1,.,稽留热：,稽留热（,continued fever,）：,体温持续在,39,-40,以上高水平，达数天或数周，,24,小时内波动范围不超过,1,。常见于伤寒、大叶性肺炎,（,图,3-1,）,2.,弛张热,（,remittent fever,）：,体温在,39,以上，,24,小时波动范围超过,2,，但,都在正常水平以上。常见于败血症、风湿,热、重症肺结核及化脓性肺炎等（,图,3-2,）,（三）热型及临床意义,10,热型及临床意义,3.,间歇热,（,intermittent fever,）：,体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降致正常水平，无热期可持续,1,天至数天，高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等（,图,3-3,）。,4.,回归热,（,recurrent fever,）：,体温急骤上升达,39,或以上持续数天后又骤然降致正常水平，数天后体温又骤升，如此规律性交替出现。常见于回归热、霍奇金病（图,3-4,）。,11,热型及临床意义,5.,波状热,（,undulant fever,）：,体温逐渐上升达,39,或以上，持续数天后又逐渐降至正常水平，数天后体温又渐升，如此反复多次。常见于布氏杆菌病（,图,3-5,）。,6.,不规则热,（,irregular fever,）：,发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、癌性发热等（,图,3-6,）,。,12,图,3-1,稽留热,13,图,3-2,弛张热,14,图,3-3,间歇热,15,图,3-4,回归热,16,图,3-5,波状热,17,图,3-6,不规则热,18,四、发热的诊断方法,(,一,),、判断分度和热型,不同的发热性疾病各具有不同的热型，,根据热型的不同有助于发热病因的诊,断和鉴别诊断。但应注意：,1,、某些药物的应用可使某些疾病的特征,性热型变得不典型或成不规则热型。,2,、热型也与个体反应性的强弱有关。,19,(,二,),、注意伴随症状,1,、寒战：大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾、药物热、急性溶血或输血输液反应。,2,、结膜充血：麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。,3,、单纯疱疹：多见于急性发热性疾病。,20,4,、淋巴结肿大：传染性单核,C,增多症、白血病、淋巴瘤、淋巴结结核、白血病。,5,、肝脾肿大：传染性单核,C,增多症、肝炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、疟疾、白血病、淋巴瘤及黑热病。,6,、出血：伴皮肤粘膜出血可见于重症感染及某些急性传染病；也可见于某些血液病，如急性白血病、再障、恶组。,21,7,、关节肿痛：常见于败血症、猩红热、风湿热、结缔组织病、痛风等。,8,、皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热等。,9,、昏迷：先发热后昏迷常见于流脑、斑疹伤寒、中毒性痢疾；先昏迷后发热：脑出血、巴比妥类中毒。,22,(,三,),、问诊要点,1,、起病时间、季节、起病情况、频度、诱因；,2,、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；,3,、其他系统症状；,4,、一般情况；,5,、诊疗经过；,6,、传染病接触史。,23,第二节 咳嗽、咳痰,Cough and expectoration,24,概 念,咳嗽,（,cough,）,是一种保护性反射动作，呼吸道内的分泌物或进入气道的异物可借咳嗽反射排除体外。,咳痰,（,expectoration,）,是通过咳嗽动作将呼吸道或肺部的分泌物排出口腔外的动作。,25,发生机制,1,咳嗽 咳嗽：,呼吸道粘膜、肺泡与胸膜以及呼吸系统以外的器官，刺激经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉神经纤维传入 延髓咳嗽中枢 喉下神经、膈神经与脊神经分别传到咽肌、声门、膈与其他呼吸肌 咳嗽，同时呼吸道内分泌物与异物（痰液）随之被排出。,26,发生机制,咳痰：正常呼吸道粘液腺分泌少量粘液，以保持呼吸道粘膜湿润。,当炎症、感染等病理情况下，粘膜或肺泡充血、水肿，毛细血管通透性，腺体分泌物，漏出物、渗出物与粘液、组织坏死物等混合形成痰液。痰量增多借咳嗽动作排出口腔外时称为咳痰。,27,病 因,呼吸系统疾病,胸膜疾病,循环系统疾病,神经、精神因素,28,临床表现,1.,咳嗽的性质：,干咳无痰或少痰为,干咳,，见于急性咽喉炎、胸膜炎、急性支气管炎早期、肺结核等；,咳嗽伴有痰液为,湿咳,，见于慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿等,29,2.,咳嗽的时间与节律,咳嗽可于清晨起床体位改变时加剧，伴脓痰，常见于支气管扩张、肺脓肿；,于夜间平卧时出现剧烈咳嗽及明显咳痰，常见于肺结核、左心衰竭；,骤然出现的咳嗽，常见于突然吸入刺激性气体、急性咽喉炎或呼吸道异物；,长期慢性咳嗽多提示有慢性呼吸系统疾病。,临床表现,30,3.,咳嗽的音色,咳嗽声音嘶哑见于声带或喉部病变；,金属音调咳嗽见于纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌及淋巴瘤等压迫气管；,咳嗽声调低微或无声，常由极度虚弱或声带麻痹等所致。,临床表现,31,4.,痰的性状和量,性质：粘液性、浆液性、脓性、粘液脓性、血性等,成分：白色、铁锈色、黄色、粉红色、浅绿色等。,一般急性呼吸道炎症的痰为浆液或粘液性白痰；,肺淤血、肺水肿时，常咳粉红色泡沫样痰；,痰量少者仅有数毫升，见于呼吸道炎症；,痰量多时可达数百毫升，,静止后可分为三层：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为脓块及坏死组织，,见于支气管扩张或肺脓肿。脓痰有恶臭气味者提示有厌氧菌感染。,临床表现,32,问诊要点,1.,了解咳嗽、咳痰相关的疾病病史或诱发因素。,2.,咳嗽的性质、时间与节律、音色及其与体位、睡眠的关系。,3.,痰液性状、痰量、颜色、气味，能否有效咳出。,4.,咳嗽的严重程度及对功能性健康形态的影响程度,5.,诊疗经过 。,33,第三节 咯 血,hemoptysis,34,概 念,是指喉以下呼吸道和肺组织的出血，血液随咳嗽经口腔咯出，包括大量咯血、血痰或痰中带血。,提示：鼻咽部出血也常从口排出，需要与少量咯血鉴别。鼻出血多自鼻流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，血液自后鼻孔沿软腭与咽后壁流下患者因而有咽部异物感。,35,病因与发病机制,呼吸系统疾病 为咯血的常见病因。,支气管疾病,肺部疾病 咯血的主要原因首推肺结核。,心血管疾病,：,较常见的二尖瓣狭窄,全身性疾病,：,血液病,急性传染病,风湿性疾病,等。,36,临床表现,咯血量有很大差异,少量咯血：每日咯血量在,100ml,以内,仅表现为痰中带血。,中等量咯血：每日咯血量,100,500ml,咯血前可有喉痒、胸闷、咳嗽等先兆，咯出鲜红色血液。,大量咯血：每日咯血量达,500ml,以上,，或一次咯血,300,500ml,，,常伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安及恐惧感。,37,临床表现,-,并发症,窒息,：易发生在急性大咯血、极度衰弱、应用镇静、镇咳药及精神极度紧张患者。,肺不张：咯血后出现呼吸困难、胸闷、发绀，呼吸音减弱或消失；,继发感染：咯血后持续发热、咳嗽加剧，伴肺部干湿罗音；,失血性休克：易发生于急性大咯血,38,窒息表现,表现为咯血过程中突然咯血减少或停止，,进而气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、,大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍；,紧急抢救,!,39,咯血与呕血的鉴别诊断,咯 血,呕 血,病因,出血前症状,出血方式,血色,血中混有物,反应,黑便,肺结核、支气管扩张、肺癌等,喉部痒感、咳嗽等,咳出,鲜红,痰、泡沫,碱性,正常,消化性溃疡、肝硬化等,上腹不适、呕吐等,呕出,暗红、咖啡色、鲜红,食物残渣、胃液,酸性,柏油样大便,40,问诊要点,1,询问与咯血相关的疾病病史或诱发因素。,2,明确是咯血还是呕血。,3,判断咯血的量及伴随的症状、体征。,4,大量咯血者注意并发症。,41,第四节,呼吸困难,Dyspnea,42,概念,呼吸困难：,主观患者有感到“空气不足”,客观上患者表现为：呼吸费力；有呼吸频率、深度及节律的异常。严重时有：鼻翼煽动、紫绀、端坐呼吸、呼吸肌参与活动。,43,呼吸困难的病因,1.,呼吸系统疾病,：气道阻塞、肺疾患、胸廓疾病、神经肌肉疾病、膈运动障碍,2,.,循环系统疾病：各种心脏病出现严重心功能不全。,3.,中毒,：理化因素或严重代谢障碍,。,4,.,血液病,：,如重度贫血、高铁血红蛋白血症及硫化血红蛋白血症等。,5.,神经精神性疾病：如颅脑各种病变致中枢神经功能障碍。,44,发病机制及临床表现,1.,肺源性呼吸困难 临床上分三类：,（,1,）吸气性呼吸困难：吸气期延长。,提示,：,喉、气管、大小支气管有狭窄或梗阻。,吸气性呼吸困难明显时出现“三凹征”，且有吸气性哮音。,三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙,45,发病机制及临床表现,1.,肺源性呼吸困难,(2),呼气性呼吸困难,:,呼气期延长,提示,：肺组织弹性减弱或小支气管痉挛。,特点：呼气费力、延长而缓慢，伴有哮鸣音。,临床见于：哮喘、喘息型支气管炎等,46,发病机制及临床表现,1.,肺源性呼吸困难,（,3,）混合性呼吸困难,提示,:,呼吸面积减少,肺换气功能受损,特点,:,为吸气、呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音。,见于重症肺结核、大面积肺不张、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸及广泛显著胸膜增厚等。,47,发病机制及临床表现,2.,心源性呼吸困难,(1),左心衰竭,提示,:,由于肺淤血和肺泡弹性减低妨碍了肺组织的扩张与收缩，多由反射性兴奋呼吸中枢引起。,特点：,活动时出现或加重，休息后减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻，重者被迫取半卧位或端坐位呼吸。,急性左心衰竭时，常出现,夜间阵发性呼吸困难,及,心源性哮喘,。,。,48,发病机制及临床表现,2.,心源性呼吸困难,（,2,）右心衰竭,提示：,由于体循环淤血、肝肿大、腹水使呼吸运动受限，或右心房与上腔静脉压增高及酸性代谢产物增多兴奋呼吸中枢而致。,特点：,也常取半坐位，以缓解呼吸困难。,主要见于慢性肺源性心脏病,。,49,发病机制及临床表现,3.,中毒性呼吸困难,尿毒症、糖尿病酮症酸中毒，代谢性酸中毒（如尿毒症、糖尿病酮症等），血中酸性代谢物刺激呼吸中枢深而快的呼吸（,Kussmaul,respiration,）；,急性感染性时，机体代谢，血液温度及血中毒性代谢产物等 刺激呼吸中枢呼吸加快；,吗啡、巴比妥类药急性中毒 抑制呼吸中枢呼吸困难（呼吸缓慢，潮式呼吸）,50,发病机制及临床表现,4.,血源性呼吸困难：,严重贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症、,CO,中毒等，致使红细胞携带氧能力血含氧量 呼吸慢而深，心率。,大量失血（或休克）刺激呼吸中枢呼吸困难,51,发病机制及临床表现,5.,神经精神疾病,颅内疾病（脑出血、颅脑外伤、颅高压等）可因呼吸中枢供血或受压刺激呼吸慢而深和节律改变。,精神因素（癔病）频率快和呼吸表浅,52,呼吸困难的伴随症状,1,、哮鸣音：见于支气管哮喘、心源性哮喘；骤然发生的严重呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、气胸等。,2,、一侧胸痛：大叶性肺炎、胸膜炎、心梗、肺梗、气胸、支气管肺癌等。,3,、发热：肺炎、肺脓肿、胸膜炎等。,4,、咳嗽咯脓痰：慢支炎、肺气肿,5,、昏迷：脑出血、尿毒症,等。,53,呼吸困难的问诊要点,1,、诱因、表现，吸气性、呼气性或呼吸均费力；,2,、起病缓急；,3,、与活动、体位的关系，昼夜是否一样；,4,、伴随症状；,5,、有无排尿、饮食异常，既往病史；,6,、有无药物、毒物摄入及神志意识情况。,54,