浅谈股骨头无菌性坏死.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,股骨头无菌性坏死,中医伤科学,骨病,广州中医药大学第一临床医学院骨伤科教研室,内容要点,病名和概念,病因与分类,流行病学,中医认识,发病机制,病理,诊断,治疗,一、病名,股骨头坏死,股骨头缺血性坏死,股骨头无菌性坏死等,二、概 念,骨坏死是指骨的血供中断后骨细胞和骨髓成分死亡及随后的修复,股骨头坏死是一种由于骨细胞死亡，继 而（可能）导致股骨头结构改变引起塌陷（疼痛）和功能障碍的疾病,创伤性（股骨颈骨折多发）,非创伤性（激素和酒精引起）,特发性（原因不明）,三、病因与分类,四、流行病学资料,发病率呈明显上升趋势（,750,万）,主要原因,髋部创伤患者增加,糖皮质激素日益广泛应用,酗酒人数不断上升,双侧患病,80%,平均发病年龄,36,岁,SARS,后 发病率,30%,发病率难以下降,我科每年收治超过,100,髋,激素性股骨头坏死,我科每年收治超过,100,髋,双侧患病,80%,男性发病的主要因素,平均发病年龄,40,岁，最小仅,20,岁,酒精性股骨头坏死,五、中医认识本病,主要优势,对疾病认识上的整体观念,激素乃药邪、易耗津动血,酗酒乃久嗜辛辣、湿热蕴结,痰湿内壅、阻滞筋脉,髓枯骨失濡养、而股骨头对缺血至为敏感，故而发为坏死,四、中医认识本病,主要优势：,治疗上注重整体、中西医结合、药物与手术相结合治疗；注重治疗与康复相结合。强调以人为本，既注重坏死修复的影像改变、更注重生活质量的改善,主要不足,对股骨头局部改变的认识手段有限,对坏死的重要病理改变,塌陷，尚难以预防与纠正,四、中医认识本病,课堂问题,1,：,中医认识股骨头坏死有何优势与不足？,五、发 病 机 制,创伤性股骨头坏死的,发病机制比较明确：支配股骨头的血管遭到破坏,李 某 女,19,岁,伤 后,8,月后,骨折愈合,14,月后,头坏死,2,年后,坏死晚期,MRI,五、发 病 机 制,非创伤性股骨头坏死,的,发病机制,尚未完全清楚,血管内凝血学说,脂肪代谢紊乱学说,遗传易感性,多种途径共同作用导致股骨头缺血,发生坏死,六、病 理,组织学及代谢改变可在损害后很早发生,坏死期,骨组织和骨髓内细胞坏死,（,72,小时）,骨陷窝空虚,（,2,周）,骨小梁坏死,（,4,周）,关节软骨无改变,修复期,早期为炎症反应骨髓充血，出血清除，纤维肉芽组织由远端向近端长入,骨小梁内骨细胞死亡，骨陷窝空虚，骨小梁碎裂，周围的成骨细胞活化，成骨逐渐开始,六、病 理,六、病 理,结局：修复随髓内血管从远端向近端长入而进行，但其长入的速度及能力有限（,mm,）。,被再生的纤维结缔组织阻隔形成力学薄弱环节，关节受力后股骨头易塌陷，关节软骨退变导致骨性关节炎。,10,月,21,月,男,27,岁 酒精,塌陷,骨性关节炎,10,月,男,48,岁 酒精,17月,塌陷,OA,典型股骨头坏死病理学改变,关节软骨,硬化带,肉芽带,软骨下坏死,正常骨小梁,10,年后,男,35,岁 酒精,完全修复,七、,分期分型,Marcus,（,Florida,体系）分期,Ficat,分期（,1980,）,Steinberg,分期（,1984,）,ARCO,分期（,1992,）,理想的分期：准确反映坏死的病理过程、阶段,部位、范围、塌陷程度；指导治疗、判断预后,七、,分期分型,我院的分期分型与,ARCO,分期基本一致,核心：重视坏死部位、范围、塌陷程度,有利于指导保髋治疗方法的选择,有利于判断预后,最近提出：围塌陷期、稳定等新概念,八、诊 断,病史：髋部创伤、类固醇激素、长期酗酒等,症状与体征：,疼痛 性质 部位有其特点,跛行 早期 后期 单侧 双侧各有不同,髋关节活动功能障碍,双下肢不等长、患肢肌肉萎缩,臀中肌试验（）、托马氏征（）,八、诊 断,X,线诊断,核磁共振（,MRI,）,诊断,同位素骨扫描（,ECT,）,诊断,CT,诊断,骨髓内压测定与骨内静脉造影,髓芯活检,X,线 诊 断,最常用、最简单、最直观影像诊断手段,反映坏死范围、部位、塌陷程度,反映髋关节是否稳定,根据关节间隙，推测软骨退变程度,反映头臼增生,八、诊 断,坏死范围、塌陷程度、软骨状态、关节稳定,动态,X,线片能反映坏死转归趋势,鉴别诊断不可缺少,确定手术方案主要依据、评价疗效重要手段,摄片要求：清晰的双髋正、蛙位,缺 点,对早期坏死敏感性差,难以评估软骨及头内的稳定状态,八、诊 断,男,35,岁 激素,正位片塌陷不明显，蛙位片提示前方明显塌陷,MRI,、,CT,、,ECT,的诊断价值,MRI,对早期坏死很敏感，特异性好，受金属物影响,CT,对早期诊断不具备优势，准确反映塌陷,ECT,对早期坏死比较敏感，不受金属物影响，可重复性差、特异性低,八、诊 断,双侧股骨头坏死，左侧,X,片阴性，,MRI,阳性,张某 女,40,岁,术后,1,年拔钉前,拔钉后,10,月,ECT,头外上方冷区,10月MRI,课题问题,2,：,诊断股骨头坏死，如何合理选择影像检查？,九、治疗,非手术治疗,-,中医辨证,主要证型,:,筋脉瘀滞,兼证,:,肝肾不足,湿热蕴结,痰湿内阻,药物：通络生骨胶囊系列药物,九、治疗,手术治疗,微创手术：围塌陷期患者，髓心减压、打压植骨、腓骨支撑,经典手术：塌陷超过,4mm,需要脱头的中晚期患者，游离血管束、血管蒂骨瓣和肌骨瓣植入术,改良经典手术：塌陷位于前外侧柱不需要脱头的中晚期患者，头颈开窗，打压植骨，腓骨支撑,全髋置换：晚期患者合并严重骨性关节炎,十、小结,临床常见、双侧为多,严重致残、机理不清,整体观念、中医优势,诊断贵早、塌陷至重,