输血科(血库)-二级综合性医院等级评审-附件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,输血科（血库）的二级综合性医院等级评审,卫生部血液安全研究重点实验室主任,卫生部血液标准化委员会 副主任委员,中国输血协会 副理事长,浙江省献血领导小组 成员、办公室副主任,浙江省输血协会理事长、首席科学家,浙江省血液中心主任、书记,浙江大学硕士研究生导师,严力行教授,1/20/2026,1,依法临床用血管理,确保临床用血安全,国家法律法规,中华人民共和国献血法,血站管理办法,血站基本标准,中国输血技术操作规程,医疗机构临床用血管理办法,临床输血技术规范,中华人民共和国传染病防治法,新刑 法,(333-337),脐带血造血干细胞库管理办法,1/20/2026,2,浙江省,二级,综合医院等级评审评分标准,临床检验和用血管理,50,分,其中：,科室任务,5,分；科室管理,5,；用血管理,15,分,检验技术与考核,12,分；室内质控及室间质评,13,分；,评审,项目,应得分,评审内容,检查方法,评审方法,科室任务,5,1,、二级乙医院：开展项目,200,项。,二级甲医院：开展项目,300,项。,2,、必做项目：,二级乙医院：生化,20,项、免疫,15,项、同工酶、心肌酶谱，凝血因子（,PT,、,APTT,、,Fbg,）以及血、尿粪、细菌培养、药敏试验,二级甲医院：增加骨髓及细胞化学，发光技术、特种蛋白、细菌,内酰胺酶、真菌培养项目,3,、开展项目须有,SOP,现场查看,检验项目下降,5,扣,1,分。,缺,1,项必须开展检验项目扣,0.5,分。,查看,SOP,1,项不符合要求扣,0.5,分。,1/20/2026,3,浙江省,二级,综合医院等级评审评分标准,（续）,评审,项目,应得分,评审内容,检查方法,评审方法,科室,管理,5,基本制度：,检验科质量管理制度,急诊制度,标本管理制度,实验室生物安全制度（各室须增加适合本室内容）,档案管理制度,仪器管理制度,试剂管理制度,差错事故登记制度,教育培训制度,医疗安全管理制度,信息反馈、抱怨制度,输血科（血库）管理工作制度,输血不良反应制度,血液储存、运输发放制度,血液报废制度。,工作查对和交接班制度。,上述制度执行良好，工作运行有序。,查各项制度、科务会议记录、实施落实情况、实验室操作情况、污物标本管理、废弃放射用品处理、报废血液废弃处理情况记录、各种危险品管理及记录。,是否设立质量管理小组、仪器试剂管理小组、信息反馈、抱怨管理小组、实验室安全,(,输血安全,),管理小组。,查看会议记录。,考核职工分工是否明确及落实和执行情况。,缺,1,项制度扣,0.5,分,1,项制度落实不完善扣,0.2,分,未设立,1,个管理小组扣,0.5,分，,1,项无记录扣,0.2,分,无安全防范措施扣,1,分，无记录扣,0.5,分,考核职工分工不明扣,0.5,分,1/20/2026,4,浙江省,二级,综合医院等级评审评分标准（续）,评审项目,应得分,评审内容,检查方法,评审方法,用血管理,15,2,设立输血科,（,血库,）,现场查看；,查看人员排班记录，考核人员职责,一项不符扣,1,分,3,每年召开,2,次输血管理会议。,每年组织,2,次科学合理用血知识培训,实行用血互助金制度,查会议记录；,查培训原始记录,查血库用血和住,院处互助金收取,记录,一项不符扣,1,分,4,建立输血前告知制度；,开展成分输血，,成分输血率,70%,；红细胞使用率,50%,二级甲医院临床用血量保证最佳库存量；二级乙医院临床用血量须有库存,建立库前核对制度，无不合格血液入库，血液储存符合要求,查看输血前告知原始记录；,查看开展成分输血记录；,最佳库存量为周,用血量的,50%,；,查库存血及原始记录,无输血前告知原,始记录扣,1,分。,成分输血不达标扣,0.5,分。,库存量不符要求扣,0.5,分。,血液储存不符合,要求、入库不合,格血液各扣,2,分,1/20/2026,5,浙江省,二级,综合医院等级评审评分标准（续）,评审,项目,应得分,评审内容,检查方法,评审方法,用血管理,（续）,6,1.,保持环境及用物整洁，无菌操作符合要求，,每月对贮血冰箱的内壁进行消毒和生物学检,测,2.,应逐项核对输血申请单、受血者和供血者血,样、复查受、供血者,ABO,血型（正反定型）,3.,常规检查病人的,Rh,（,D,）血型，不规则抗体,4.,对受血者进行,9,项有关传染病检测（,ALT,、,乙肝,2,对半、丙肝抗体、梅毒、,HIV1/2,抗体）,5.,交叉配血试验结果必须有,2,人复核,6.,发血留样保留七天，报废血液处理符合要求,7.,保证血液及临床用血的追溯性,1.,现场检查,2.,查原始记录,1.,现场查看,不符合要求扣,1,分,2.,原始记录缺,1,项扣,0.5,分,1/20/2026,6,浙江省,二级,综合医院等级评审评分标准（续）,评审项目,应得分,评审内容,检查方法,评审方法,检验技术与考核,12,6,2,开展项目符合要求，结果正确，无明显误差。报告书写规范、完整，可长期保存。,报告单有专人审核。,尿沉渣镜检标本,100,，血常规镜检标本按省临检中心,2000,（,6,）号文件，复检有明确标志。,标本可外送，但必须送医疗机构并签定协议。,每年更新项目大于总项目,1,。,1,技术操作须按实验室安全要求管理，二级甲医院微生物实验室须配置生物安全柜。,2,生活垃圾和生物垃圾须分类处理。,查开展项目标准操作程序文件，查所用试剂、仪器和实际操作。,查,20,份病历检验单及登记本、报告单。,外送项目查协议书和记录本，检验报告单必须规范。,新增项目必须有可行性报告。,个别超医院等级的特殊项目必须有文件准入，无淘汰项目。,1,现场查看技术操作和实验室安全制度执行情况。,。,2,查生物垃圾处理记录。,检验报告单一张不合格扣,0.5,分。,镜检不达标扣,0.5,分。,新增项目不达标扣,0.5,分。,外送项目不符合要求扣,1.0,分。,特殊项目无文件准入或出现淘汰项目扣,3.0,分。,1,技术操作不符合要求扣,0.5,分，未配置生物安全柜扣,1.0,分。,2,未分类处理扣,1.0,分。没记录扣,0.5,分。,1/20/2026,7,评审项目,应得分,评审内容,检查方法,评审方法,室内质控及室间质评,13,2,试剂,检验用品和输血用器材,应符合国家标准，渠道正规、无三无产品，无过期失效试剂。质控品征订需按卫生行政部门的要求执行。,查三证,。,1,项不符合要求扣,2,分。,查有无过期试剂，检验用品和输血用器是否符合要求。,查质控品订购单。,浙江省,二级,综合医院等级评审评分标准（续）,1/20/2026,8,评审,项目,应得分,评审内容,检查方法,评审方法,室内质控及室间质评,3,开展项目均有室内质量保证措施。,查检验科各种质量保证措施。,1,项室内质控未做或无质量保障措施扣,1,分。,室内质控项目每日有质控记录。,查室内质控的原始记录。,无原始记录扣,0.5,分。,绘制质控图，每月有分析,查质控图绘制和书写是否规范，有无月分析。,质控图绘制及书写欠规范、无月分析扣,1.0,分。,浙江省,二级,综合医院等级评审评分标准（续）,1/20/2026,9,评审项目,应得分,评审内容,检查方法,评审方法,室内质控及室间质评,3,检验科仪器室和微生物实验室配备温、湿度计。,查温、湿度计和记录。,1,项不符合要求扣,0.5,分。,配备冰箱温度计。,查冰箱温度记录。,做好仪器日维护。,查仪器日维护记录。,计量仪器有校准记录。,查计量部门的校准证书或实验室比对原始记录,浙江省,二级,综合医院等级评审评分标准（续）,1/20/2026,10,评审项目,应得分,评审内容,检查方法,评审方法,室内质控及室间质评,3,二级乙医院参加省室间质评的血液、尿液、生化、免疫、凝血项目。二级甲医院增加微生物、特定蛋白室间质评室间质评,查省、市临检中心室间质评回报单，小项失控不得超过,3,。,缺一项扣,1.0,分。失控小项超过,3,扣,1.0,分,浙江省,二级,综合医院等级评审评分标准（续）,1/20/2026,11,评审项目,应得分,评审内容,检查方法,评审方法,室内质控,及室间质评,2,1,，现场考核,1,，技术操作考核,1,人,按标准答案,1,人不合格扣,1,分,2,，技术操作和理论考试,2,，理论考试,1,人,浙江省,二级,综合医院等级评审评分标准（续）,1/20/2026,12,谢谢！,1/20/2026,13,