特殊人群高血压.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,4/8/2015,#,特殊人群高血压的处理,高血压的特殊人群,老年高血压,儿童与青少年高血压,妊娠高血压,高血压伴脑卒中,高血压合并冠心病,高血压合并糖尿病,高血压合并肾脏疾病,高血压合并心衰,高血压合并代谢综合征,高血压合并外周血管疾病,难治性高血压,高血压急症和亚急症,围手术期高血压,一、老年高血压,1,老年高血压的定义,2,流行病学研究,3老年高血压发病机理研究,4老年高血压病的临床特点,5,老年高血压的治疗原则,老年高血压定义,年龄,65岁,符合常规高血压诊断标准：血压持续升高或3次以上,非同日坐位SBP,140mmHg,和（或）,DBP,90mmHg,单纯收缩期高血压(ISH):,SBP140mmHg，,DBP90mmHg,发达国家,SHEP,SysChina,60-69岁,70-79岁,80岁,60岁,60-69岁,70岁(女),5,20.6%,23.6%,11%,8.1%,15.64%,老年高血压的流行病学资料,1991年我国人口普查资料显示,60岁以上高血压患病率,为40.4%,2002年卫生部营养与健康状况调查，60岁以上人群高血,压的患病率为49%,老年单纯性收缩期高血压（ISH）发病率,老年高血压的来源,老年高血压,收缩期高血压,大,动,脉,硬,化,弹,性,减,退,混合型高血压,老,年,期,前,高,血,压,延,续,老年高血压发病机理研究,大动脉粥样硬化、小血管重塑与高血压,血管内皮功能异常与老年高血压,肾脏损害,胰岛素抵抗,血压调节功能失衡,行为因素,大动脉粥样硬化、小血管重塑与高血压,60岁以上的高血压患者，随着年龄的增长,大动脉中层弹力纤维减少,胶原纤维,、中层出现钙化，,大动脉弹性,，缓冲能力,舒张期大动脉不能足够弹性回缩,舒张压正常或轻度增高,小动脉透明样变性,动脉壁增厚,使周围血管阻力增大,左心室收缩力传至大动脉系统,收缩压明显增高,ISH,衰老,血管内皮功能异常与老年高血压,内源性,NO,分泌,NOS,协组因子浓度,NOS,活性,再生内皮丧失释放,NO,能力,氧自由基堆积,内皮素,内皮依赖型血管舒张功能下降,老年高血压,肾脏损伤与老年高血压,衰老,排钠能力,灭活、清除,NE,能力,受体,a,受体相对,肾素活性,钠潴留,NE,交感兴奋,Ang,血,压,升,高,老年高血压与胰岛素抵抗,Burchfiel等研究了3562例老年高血压病患者(7193岁)，,发现该人群胰岛素抵抗综合征系列改变明显：如胰岛素抵,抗和高胰岛素血症更严重，血浆TC，TG及体重指数更高，,HDL-ch更低。因此认为老年高血压病患者心血管疾病的危,险性较中青年明显加大。,大量研究结果表明，降压治疗能显著地降低脑血管意外的,发生率，但冠心病发生率减少不明显，这可能与降压药物,没有改善胰岛素抵抗，甚至使胰岛素抵抗加重等有关。,老年高血压的临床特点,收缩压增高，脉压增大：,ISH占60%，老年人脉压与总死亡率和,心血管事件呈显著正相关,血压波动大：,血压“晨峰”现象增多,易发生体位性低血压,改变直立位3min内，SBP下降20mmHg,或DBP下降10mmHg，伴低灌注的症状,餐后低血压,餐后2h内每15min测量血压1次，与餐前比较SBP下降20mmHg,或餐前SBP90mmHg，餐后90mmHg,或餐后血压仅有轻微降低，但出现低灌注的症状,老年高血压的临床特点,表现为非勺型（夜间血压下降幅度,常见血压昼夜节律异常,10%）或超勺型（下降20%）,白大衣高血压增多,“假性高血压”增多,：,动脉内实际血压不高，但由于袖带不能正,常压迫硬化的肱动脉而使测量值虚高，老年人多见,多合并靶器官损害：,心、脑、肾常有不同程度损害,以上特点与,老年动脉硬化血管壁僵硬度增加,及,血压调节中枢功能减退,有关,老年高血压治疗原则,老年高血压试验,汇总分析表明,降压治疗可使脑卒中减少40%，心血管事件减少30%,收缩压降低10mmHg和舒张压4mmHg,，卒中的危险降低30%，心血管,事件和死亡率降低13%,高龄老年高血压降压治疗可降低总死亡率和脑卒中等,（HYVET,试验）,我国完成的Syst-China、STONE,等临床试验结果均表明,钙通道阻滞剂治疗老年人高血压可显著减少脑卒中发生,风险,老年高血压治疗原则,降压目标：,老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg,以下,如能耐受可降至140/90mmHg,以下,但目前尚不清楚降至140/90mmHg,以下是否有更大获益,降压治疗的基本原则,平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好,一线降压药除a受体阻滞剂外均可应用,利尿剂、CCB、,-阻滞剂、ACEI、ARB,小剂量开始,合并双侧颈动脉狭窄70%并有脑缺血症状的患者，降压治,疗应慎重，不应过快、过度降低血压,降压治疗的基本原则,收缩压高而舒张压不高甚至低的ISH,患者治疗有一定难度，,如何处理目前没有明确的证据,参考建议：当DBP60mmHg,如SBP150mmHg,则观察，可不用药物,如SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药,如SBP180mmHg,则用小剂量降压药,用药中密切观察病情变化,二、妊娠合并高血压,流行病学,妊娠合并高血压的患病率占孕妇的510,其中70是与妊娠有关的高血压,其余30在怀孕前即存在高血压,妊娠合并高血压,分类,一般将妊娠高血压分为三类：,慢性高血压合并妊娠,-妊娠前即证实存在或在妊娠的前20,周即出现的高血压,妊娠期高血压,妊娠20,周以后发生的高血压，不伴有明显蛋白尿，妊娠结束,后血压可以恢复正常,先兆子痫,发生在妊娠20,周以后的血压升高伴临床蛋白尿（24,小时尿蛋白,300mg）,重度先兆子痫-为血压160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出现头痛、视,力模糊、肺水肿、少尿和实验室检查异常（如血小板计数下降、肝酶异常），常,合并胎盘功能异常,妊娠期高血压,致病机制,病因、机制不清楚，可能与以下因素有关,胎盘、滋养叶细胞缺血,内皮、免疫、神经内分泌异常,缩血管物质增多,(ET,、,Ang,II,、,CA,、,AVP,、,TXA,等）,扩血管物质绝对或相对减少,(NO,，,PGI,）,妊娠合并高血压,治疗策略,治疗的目的,非药物治疗,保证母子安全和妊娠的顺利进行,限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松,药物治疗,在接受非药物治疗措施以后，血压150/100mmHg,时应开始,药物治疗，治疗目标是将血压控制在130140/8090mmHg,所有降压药物对胎儿的安全性均缺乏严格的临床验证,妊娠期间的降压用药不宜过于积极,妊娠合并高血压,治疗原则,（,1,）,轻度妊娠高血压,药物治疗并不能给胎儿带来益处，也没有证据可以,预防先兆子痫的发生,应充分告知患者，妊娠早期用药对胎儿重要脏器发,育影响的不确定性,非药物治疗是最安全的，有效的处理方法,妊娠合并高血压,治疗原则,（,1,）,轻度妊娠高血压,在妊娠的最初20,周，由于全身血管张力降低，患者血压,可以恢复正常,在继续非药物治疗下，可以停用降压药物,对于怀孕前高血压、存在靶器官损害或同时使用多种降压,药物的患者，应根据妊娠期间血压水平调整药物剂量，原,则上采用尽可能少的药物种类和剂量,血压轻度升高的先兆子痫，由于其子痫的发生率仅0.5%，,不建议常规应用硫酸镁，但需要密切观察血压和尿蛋白变,化以及胎儿状况,妊娠合并高血压,治疗原则,（,2,）,重度妊娠高血压,治疗的主要目的,最大程度降低母亲的患病率和病死率,在严密观察母婴状态的前提下，应明确治疗的持续时间、降压,目标、药物选择和终止妊娠的指征,对重度先兆子痫，建议静脉应用硫酸镁，密切观察血压、腱反,射和不良反应，并确定终止妊娠的时机,妊娠合并高血压,药物选择,妊娠用药安全分级：,A：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险，可,能对胎儿的伤害极小,B：在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的,对照组，或对动物生殖试验显示有副反应，但在早孕妇女,的对照组中并不能肯定其副反应,C：在动物的研究中证实对胎儿有副反应，但在妇女中无对,照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料，药物仅在,权衡对胎儿的利大于弊时给予,妊娠合并高血压,药物选择,谨慎使用降压药,常用的静脉降压药物有拉贝洛尔和硫酸镁,口服药物包括甲基多巴、,受体阻滞剂美托洛尔,或钙通道阻滞剂,硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物,妊娠期间禁用ACEI,或ARB,三、,高血压伴脑卒中,1.,临床研究结果,一项,系统评价,(7,项随机对照试验)，结果表明抗,高血压药物治疗能使所有复发性脑卒中、非致死,性脑卒中、心肌梗死和所有血管事件显著减少，,致死性脑卒中和血管性死亡也呈下降趋势,高血压伴脑卒中,PATS,及PROGRESS,结果表明，降压治疗对中国脑血管病,患者二级预防有效，可明显降低脑卒中再发危险，对缺,血性脑卒中和出血性脑卒中均有益。,但ProFESS,研究中降压治疗组与安慰剂组相比主要终点,(包括复发卒中)并无显著差异(研究对象：血压轻度升,高，平均144/83mmHg）,二级预防试验结果的差别可能与入选时间窗、BP水平、,药物有关,PATS,和PROGRESS,均入选急性脑卒中发作周后（平均数月后）,PRoFESS,入选急性脑卒中发作后平均15天的患者,高血压伴脑卒中,2.,血压目标及药物选择,尽可能将血压控制在安全范围（160/100mmHg,以,内）,一般应达到140/90,mmHg,常用的5,种降压药物利尿剂，钙通道阻滞剂、,ACEI、ARB,及B受体阻滞剂均能通过降压而发挥,预防脑卒中或TIA,作用。,利尿剂及某些降压药物可能效果更好些,可选择单药或联合用药,高血压伴脑卒中,对一般脑卒中后的高血压患者，应进行积极的常,规降压治疗,对老年尤其是高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉,严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应谨慎降,压治疗,高血压伴脑卒中,降压药从小剂量开始，密切观察血压水平与不良反,应，根据患者耐受性调整降压药及其剂量,如出现头晕等明显不良反应的，应减少剂量或停用,降压药,同时综合干预有关危险因素及处理并存的临床疾患，,如抗血小板治疗、调脂治疗、降糖治疗、心律失常,处理等,高血压伴脑卒中,房颤是脑卒中的危险因素，应按照现行指南进行抗凝治疗,由于我国人群华法林代谢基因特点，在初始或调整华法林治,疗剂量时应给予考虑和注意。有条件的，可做基因检测,目前已有新的抗凝药物利伐沙班问世，将为房颤抗凝增加了,新的选择,有研究提示ARB,可能有预防房颤及降低房颤患者心力衰竭住,院的作用,高血压伴急性脑卒中,急性脑卒中的血压处理缺乏临床试验足够证据,参考建议：,急性缺血性卒中,溶栓前血压应控制在185/110mmHg,发病24,小时内血压升高的患者应谨慎处理,除非血压180/100mmHg,、伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血,压脑病者，一般不予降压,降压的合理目标是24,小时内血压降低约15%,高血压伴急性脑卒中,急性脑出血,收缩压200,mm,Hg,或平均动脉压150,mm,Hg，持续静脉滴注积极降,低血压,如果收缩压180,mm,Hg,或平均动脉压130,mm,Hg，用间断或持续的,静脉给药降低血压,疑似颅内压升高的证据者，要考虑监测颅内压,目标血压为160/90,mm,Hg或平均动脉压110,mm,Hg,四、高血压合并心力衰竭,流行病学研究表明，在既往健康的人群中高血压,是心衰的主要归因危险,大多数心衰患者有高血压史,无论有无左心室扩,张和左室射血分数（LVEF）降低,长期和持续的高血压促进了病理性心肌细胞肥厚,和心肌损伤，后者又引起RAAS,和交感神经系统,的过度兴奋，导致一系列神经内分泌因子的激活，,从而产生,心肌重构,，最终发生心衰,高血压合并心力衰竭,1、临床试验结果,降压治疗可降低高血压患者心衰的发生率，也可减,少伴心衰患者的心血管事件，降低病死率和改善预,后,对于曾有过心衰或现在仍有心衰症状与体征的高血,压患者，应积极控制高血压,有利于预防出现心衰,的症状和体征,高血压合并心力衰竭,2.,药物选择和应用,对于伴临床心衰或LVEF,降低的患者，临床研究,表明，阻断RAAS,药物如ACEI,或ARB、醛固酮受,体阻滞剂（螺内酯、依普利酮），以及,受体阻,滞剂等均可降低病死率和改善预后。,在应用利尿剂消除体内过多滞留的液体，使患者,处于“干重”状态后，,受体阻滞剂加ACEI或,ARB,可发挥协同的有益作用，称之为优化的组合,高血压合并心力衰竭,RAAS,阻滞剂和,受体阻滞剂均应从极小剂量起,始，约为通常降压治疗剂量的1/81/4,且应缓,慢地增加剂量,直至达到抗心衰治疗所需要的目,标剂量或最大耐受剂量,最终应用的剂量往往会显著高于高血压治疗中的,剂量，这在一系列心衰临床试验中已得到证实,五,高血压伴肾脏疾病,1.,高血压和肾脏疾病的关系,两者存在伴发关系，高血压病可引起肾脏损害，后,者又使血压进一步升高，并难以控制,肾脏疾病所致的高血压称之为肾性高血压，主要由,肾血管疾病（如肾动脉狭窄）和肾实质性疾病（肾,小球肾炎，慢性肾盂肾炎、多囊肾等）所致，,在肾脏疾病进展过程中可产生高血压，后者又加剧,肾脏病变使肾功能减退，形成恶性循环,高血压伴肾脏疾病,2.,高血压所致肾脏损害的降压治疗,高血压患者如出现肾功能损害的早期表现，如微,量白蛋白尿或肌酐水平轻度升高，应积极控制血,压,在患者能够耐受下，可将血压降至3mg/dl，或肾小球滤过率低,于30ml/min,或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类钙,通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药(如呋塞米),高血压伴肾脏疾病,5.,终末期肾病的降压治疗,未透析者一般不用ACEI,或ARB,及噻嗪类利尿,剂；可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治,疗,肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，,降压目标14090mmHg,六,高血压合并糖尿病,高血压常伴发糖代谢异常,高血压人群的糖尿病患病率平均为18%,高血压也是糖尿病心血管和微血管并发症的重要危险因,素,糖尿病一旦合并高血压，不仅使患者心脑血管意外的风,险显著增加（至少是单一高血压或糖尿病的两倍），更,易于发生心肌梗死、脑血管意外及末梢大血管病，并加,速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展，其死亡风险,将增加7.2倍,高血压合并糖尿病,1.,降压治疗的目标,UKPDS,研究显示，糖尿病合并高血压患者的收缩压每下降,10mmHg，糖尿病相关的任何并发症风险下降12%，死亡风,险下降15%,ADVANCE,研究显示,药物治疗使平均血压降低5.6/2.2,mmHg，微血管或大血管事件发生率下降9%，心血管死亡率,降低14%，全因死亡事件的相对危险性减少14%,ACCORD,研究表明，强化降压(收缩压降至120mmHg)较之,常规降压治疗(降至140mmg)，患者并未进一步获益，而,不良事件反而显著增加，提示降压治疗宜适度,高血压合并糖尿病,经专家多次讨论认为,一般糖尿病患者的降压目标是130/80mmHg,老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是,140/90mmHg,高血压合并糖尿病,2.,药物的选择和应用,收缩压在130-139mmHg,或者舒张压在80-89mmHg,，可以进,行不超过3,个月的非药物治疗，包括饮食管理、减重、限,制钠盐摄入、适当限酒和中等强度的规律运动。如血压不,能达标，应采用药物治疗。,血压140/90mmHg,的患者，应在非药物治疗基础上立即,开始药物治疗,伴微量白蛋白尿的患者，直接使用药物治疗,首先考虑使用ACEI,或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善,糖、脂代谢上的好处；当需要联合用药时，也应当以其中,之一为基础,高血压合并糖尿病,亦可应用利尿剂、B受体阻滞剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂,利尿剂和B受体阻滞剂宜小剂量使用,糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂,反复低血糖发作的，慎用b受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状,有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用a受体阻滞剂,血压达标通常需要2,个或2,个以上的药物联合治疗,联合治疗的方案中应当包括ACEI或ARB,七,外周血管病的降压治疗,外周血管病包括肾动脉，颈动脉，下肢动脉等疾,病。现主要介绍周围动脉病（PAD）,PAD,在我国年龄大于60,岁的人群中PAD,的估测,患病率超过10%,治疗目标,维持患肢功能,减少或消除症状,防止疾病进展,降低心、脑血管事件的风险,外周血管病的降压治疗,治疗措施,保守治疗,：,纠正可能导致血管阻塞的危险因素,以减缓疾病的进展,轻中度症状的患者在医生指导下进行正规的运动训练可,明显增加无间歇性跛行距离,经皮介入及外科手术,血运重建是立即缓解PAD,症状的最有效方法，用于有,严重症状而保守治疗无效的患者,外周血管病的降压治疗,下肢动脉病合并高血压的患者应该接受抗高血压治疗，降压,达标有利于降低心、脑血管事件的风险,在降压过程中患肢血流可能有所下降，多数患者均可耐受,避免过度降压，导致血流进一步下降，症状加重,研究表明B受体阻滞剂治疗下肢动脉病患者的高血压有效，,并非禁忌,对于无高血压的有症状下肢动脉病患者，有研究表明使用血,管紧张素转换酶抑制剂有利于降低心、脑血管事件的风险,八,难治性高血压,定义,在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合,理的3,种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在,目标水平之上，或至少需要4,种药物才能使血压,达标时，称为,难治性高血压（或顽固性高血压）,约占高血压患者的15-20%,难治性高血压,1,难治性高血压原因的筛查,（1）判断是否为假性难治性高血压,测压方法不当：如测量时姿势不正确、上臂较粗者未,使用较大的袖带,单纯性诊室（白大衣）高血压：结合家庭自测血压、,动态血压监测可使血压测定结果更接近真实,难治性高血压,（2）寻找影响血压的原因和并存的疾病因素,与药物应用相关的原因,顺从性差（未坚持服药）,降压药物选择使用不当(剂量偏低、联合用药不够合理),在应用拮抗降压的药物（如口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）,未改变不良生活方式或改变失败（体重增加或肥胖、吸烟、重,度饮酒、r-Huepo）,容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能,不全）,伴慢性疼痛、长期焦虑等,难治性高血压,（3）继发性高血压的筛查,最常见于肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症,老年人隐形甲状腺功能减退症,OSAHS,难治性高血压,2,处理原则：,提高长期用药的依从性，并严格限制钠盐摄入,选用适当的联合方案,针对血压升高的多种机制，体现平衡高效降压的特点,先采用3,种药的方案,ACEI或ARBCCB噻嗪类利尿剂,扩血管药、减慢心率药和利尿剂,仍不理想者可再加用一种降压药如螺内酯、,受体阻滞剂、,受体阻滞剂或,交感神经抑制剂（可乐定）,在严密观察下停用原降压药，重启另一,调整联合用药方案,种治疗方案,谢,谢！,