糖尿病并发症防治与监测.ppt

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,糖尿病,并发症防治,并发症防治,急性并发症,慢性并发症,糖尿病人群监测,血糖监测指标,其他监测指标,并发症防治,急性并发症,慢性并发症,糖尿病人群监测,血糖监测指标,其他监测指标,糖尿病并发症,糖尿病急性并发症,糖尿病,酮症酸中毒,高血糖高渗综合征,糖尿病乳酸性酸中毒,低血糖,糖尿病慢性并发症,大血管并发症,微血管并发症,糖尿病并发症,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）,高血糖高渗综合征（,HHS,）,糖尿病乳酸性酸中毒,低血糖,糖尿病慢性并发症,大血管并发症,微血管并发症,糖尿病酮症酸中毒的诱因,1,型糖尿病有发生,DKA,的倾向,2,型糖尿病亦可发生,常见的诱因,急性感染,胰岛素不适当减量或突然中断治疗,饮食不当,胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩,精神刺激等,2013,版,中国,2,型糖尿病防治指南,分类,轻度：,仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）,中度：,除酮症外，还有轻至中度酸中毒（,DKA,）,重度：,酸中毒伴意识障碍（,DKA,昏迷）,或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力低于,10 mmol/L,主要症状,多尿、烦渴多饮和乏力症状加重,;,体重下降；疲乏无力；视力模糊；呼吸深大；腹痛、恶心、呕吐；小腿肌肉痉挛,实验室检查,血糖明显升高（,16.733.3 mmol/L,）；代谢性酸中毒；尿糖、尿酮阳性或强阳性；血酮体增高（,3.0 mmol/L,）,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）,2013,版,中国,2,型糖尿病防治指南,糖尿病酮症酸中毒治疗原则,补液：纠正失水，恢复肾灌注。应先快后慢，根据血压、,心率、每小时尿量及周围循环情况决定输液量和输液速度。,胰岛素：小剂量静脉滴注，以,0.1U/Kg/h,开始，每,1-2,小时,测定血糖根据血糖下降情况调整胰岛素用量。,纠正电解质紊乱和酸中毒。,去除诱因和治疗并发症。,2013,版,中国,2,型糖尿病防治指南,高血糖高渗综合征的诱发原因,感染,药物如利尿剂，,受体阻滞剂，糖皮质激素、环胞霉素、西咪替丁、噻嗪衍生物等,饮用过多的含葡萄糖饮料,医源性,主要症状,严重失水,症状体征,神经系统,症状体征,实验室检查,严重高血糖，血浆有效渗透压升高，尿糖强阳性，可无明显酮症,诊断标准,（,1,）血糖,33.3 mmol/L,（,2,）有效血浆渗透压,320 mOsm/L,（,3,）血清碳酸氢根,18mmol/L,，或动脉血,pH7.30,（,4,）尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性,治疗原则,积极补液，纠正脱水,小剂量胰岛素经脉输注控制血糖,纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡,处理诱发因素和并发症,高血糖高渗综合征（,HHS,）,2013,版,中国,2,型糖尿病防治指南,糖尿病乳酸性酸中毒诱因,主要是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血,pH,降低，即为乳酸性酸中毒。,糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率较低，但死亡率很高,大多发生在伴有肝、肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其见于服用苯乙双胍者,2013,版,中国,2,型糖尿病防治指南,主要症状,疲乏无力，厌食、恶心或呕吐，呼吸深大，嗜睡等,实验室检查,明显酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高,治疗原则,补液，扩容，纠正脱水、休克,补碱应尽早且充分,去除诱发因素,预防,严格掌握双胍类药物的适应证,对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情况差的患者忌用双胍类降糖药,使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时，应改用胰岛素治疗,糖尿病乳酸性酸中毒,2013,版,中国,2,型糖尿病防治指南,糖尿病低血糖症,糖尿病低血糖,是糖尿病患者在药物治疗过程中发生的血糖过低的现象，可导致患者不适甚至生命危险，也是血糖达标的主要障碍。,低血糖诊断标准,非糖尿病患者,2.8mmol/L,接受药物治疗糖尿病患者,3.9mmol/L,2013,版,中国,2,型糖尿病防治指南,发生低血糖的原因,胰岛素治疗后,口服降糖药,其他药物治疗后,进食减少或吸收不良,运动过度,饮酒,肝、肾功能不全,早期,2,型糖尿病的迟发性餐后低血糖,合并其他疾病或状况,胡绍文主编,.,实用糖尿病学,(,第二版,).,人民军医出版社,.P251-252,交感神经兴奋,中枢神经症状,心悸,神志改变,焦虑,认知障碍,出汗,抽搐,饥饿感,昏迷,低血糖的临床表现,老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状,夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理,屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷,2010,版,中国,2,型糖尿病防治指南,急性低血糖症的治疗,刘新民主编，,实用内分泌学,，人民军医出版社,.P1528-29,无意识障碍,有意识障碍,进食,口服葡萄糖,20-30g,口服蔗糖,静脉推注,50%,葡萄糖,50-100ml,胰高糖素,1mg,肌注或皮下注射,每,15-20,分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况,低血糖未恢复,低血糖已恢复,了解低血糖发生的原因,教育患者有关低血糖的知识,避免低血糖的再次发生,静脉滴注,5%,或,10%,的葡萄糖液,有必要时加用肾上腺皮质激素,低血糖分类,严重低血糖,需要旁人帮助，常有意识障碍,症状性低血糖,血糖,3.9mmol/L,，且有低血糖症状,无症状性低血糖,血糖,3.9mmol/L,，但无低血糖症状,可疑症状性低血糖,出现低血糖症状，但没有检测血糖,低血糖分类,2013,版,中国,2,型糖尿病防治指南,糖尿病并发症,糖尿病急性并发症,酮症酸中毒,高糖高渗性昏迷,乳酸性酸中毒,低血糖,糖尿病慢性并发症,大血管并发症,微血管并发症,糖尿病慢性并发症,糖尿病引起的大血管病变累及心、脑大血管，导致心脑,血管动脉粥样硬化病变加速发展，主要表现为冠心病、脑卒中等。,Clinical Science(2005)109,143,159(Printed in Great Britain),糖尿病大血管并发症,脑血管疾病,冠心病,糖尿病引发,80%,的糖尿病,患者,最终死于心脑血管疾病,部分新诊断,2,型糖尿病患者已存在心脑血管病变,UKPDS 8,：,Diabetologia.1991;34,心血管病变,发生率,心电图异常,18%,心肌梗塞,2%,心绞痛,3%,中风,/,短暂性脑缺血,1%,国外前瞻性糖尿病研究表明：,引发糖尿病心脑血管并发症的危险因素,动脉粥样硬化,血栓形成,糖尿病患者：,高糖化血红蛋白,血糖异常波动,肥 胖,高血压,血脂异常,胰岛素抵抗,冠心病,脑血管疾病,餐后高血糖,微小血管,病变,肾脏,微小血管病变,糖尿病,肾病,视网膜,微小血管病变,糖尿病,视网膜病变,神经,微小血管病变,糖尿病,神经病变,高血糖高血压,糖尿病微血管并发症,手术平均住院费用,15,万元,左右,术后第一年服药抗排斥药物约需,1015,万,元,单次平均住院费用,21285.39,元,肾移植,单次平均住院费用,14550.,79,元,王晋豫 广东医学,;2007,28(9),糖尿病肾病的,患病率为,34.7%,糖尿病肾病是造成肾功能衰竭的最常见原因,肾病,未透析,肾病,透析,不能小看我引起的眼睛损害,20%-40%,将引起视网膜病变，其中,8%,会失明,2,型糖尿病成人患者,视网膜病变是导致成人失明的主要原因,糖尿病足,糖尿病足基本发病因素：神经病变，血管病变，感染。,足溃疡和截肢是糖尿病患者残废和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病医疗花费的主要原因,糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的,15,倍,美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在了糖尿病足病的治疗上,截肢的医疗费用更高。美国平均费用为,25000,美元，瑞典,43000,美元,中国糖尿病防治指南,2004,版,糖尿病足,糖尿病,小血管病变,局灶,大血管阻塞,步态改变,骨骼改变,皮肤萎缩,广泛,新持重点,畸型足,血管病变,神经病变,大血管,病变,运动神,经病变,感觉神经病变,自主神,经病变,皮肤出,汗减少,糖尿病性坏疽,无痛性创伤,机械、化学损伤,温度改变,肌肉萎缩,溃疡,皮肤干 裂破损,感染,压力变化,胡绍文主编,.,实用糖尿病学,(,第二版,).,人民军医出版社,.P454,图,44-1,足溃疡和截肢是糖尿病患者残废和死亡的主要原因之一，,也是造成沉重的糖尿病医疗花费的主要原因,糖尿病症状,并发症防治,急性并发症,慢性并发症,糖尿病人群监测,血糖监测指标,其他监测指标,陈兴宝,等,.,中国糖尿病杂志,2003;11(4),糖尿病医疗费用,81%,用来治疗并发症,并发症的危害不可小视,金钱、时间和生命！,做好糖尿病及并发症的监测，,重视预防和早期发现并发症！,血 糖,血糖,糖化血红蛋白,血压,血脂,BMI,体重及腰围,足,肾脏,眼底,心血管病,血 糖,其他监测指标,糖尿病人群监测,中国,2,型糖尿病防治指南（,2013,年版）,血糖监测时间,血糖控制目标值：,空腹,4.4,7.0mmol/L,非空腹,1.0,女性,1.3,TG,（,mmol/l,）,1.5,LDL-C,（,mmol/l,）,未合并冠心病,2.6,合并冠心病,1.8,中国,2,型糖尿病防治指南（,2013,年版）,降脂目标：,监测频率：,血脂监测,BMI,监测,体重指数,(BMI)=,体重,(Kg)/,身高,(m),中国成人超重和肥胖的判定标准：,24.0-27.9,为超重，,28,为肥胖,腰围是腰部周径的长度，衡量腹型肥胖简单、实用的指标,腹型肥胖的判定标准：,我国标准：腰围：男性,90cm,，女性,85cm,BMI,是,评价肥胖的常用指标,中华人民共和国卫生部疾病控制司,.,中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试行）,2003,年,4,月,.,第,1-3,页,British Medical Bullitin,1997;53(bmb.oxfordjournals.org/content/53/2/307.full.pdf),体重降低,10kg,死亡风险降低,20%,25%,血压,(,收缩压,/,舒张压,),降低,10/20,mmHg,心绞痛症状减少,91%,甘油三酯降低,30%,糖尿病患者：空腹血糖降低,30,%,50%,糖尿病患者：糖化血红蛋白降低,15%,(,相对,),降低体重带来的获益,腹型肥胖更是危害重重,1,1.,徐曼音主编,.,糖尿病学,(,第,2,版,).,上海科学技术出版社,2010,年,5,月,:134.135,页,2.DiabetesMetab Syndr Obes.2009 Nov 3;2:179-84.,研究显示,2,，,“糖尿病,+,肥胖”让患者的生活质量,雪上加霜,内脏脂肪过度堆积,损害胰岛,细功能，更易发展或加重,2,型糖尿病,增加胰岛素抵抗,与心血管风险紧密相关，大大增加冠心病风险,中国,2,型糖尿病防治指南（,2013,年版）,糖尿病足治疗困难，但预防则十分有效：,定期检查是否存在危险因素,教育患者及家属进行足的保护,穿着合适的鞋袜,去除容易引起溃疡的因素,40,倍,预防和治疗足溃疡可以明显地降低截肢率,糖尿病患者下肢,截肢的相对危险性,非糖尿病患者,VS,足监测,中国,2,型糖尿病防治指南（,2013,年版）,危险因素,微量,白蛋白尿,心血管疾病,肾功能衰竭,控制目标：,尿白蛋白,/,肌酐比值,男性,2.5mg/mmol(22mg/g),女性,3.5mg/mmol(31mg/g),尿白蛋白排泄率,20g/min(30mg/24,小时,),检查频率：,每次随诊时查尿常规；,每年检测尿微量白蛋白及血清肌酐,浓度；,妊娠期间每三个月检查一次,肾脏,监测,无糖尿病视网膜病变者每,1-2,年检查一次眼底,轻度病变者每年,1,次，重度病变者每,3-6,月,1,次,妊娠期间增加检查频率,检查频率：,中国,2,型糖尿病防治指南（,2013,版）,糖尿病视网膜病变是导致成年人失明的主要原因,2,型糖尿病成年患者中大约有,20,40%,出现视网膜病变,眼底监测,心血管疾病监测,糖尿病确诊后至少每年评估心血管病变的危险性，评估的内容,心血管病现病史或既往史；,年龄；,有无心血管风险因素；,肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）；,房颤（可导致卒中）,静息时的心电图对,2,型糖尿病患者的筛查价值有限，对大血管疾病风险较高的患者可进一步检查来评估心脑血管病变情况。,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,版,.,合并症,是指在特殊的生理状况下或者一种疾病在发展过程中，合并发生了另外一种或几种疾病，后一种疾病不是特殊的生理状况或前一种疾病引起的。,并发症与合并症的区别,在于前后两种疾病之间有无因果关系。有因果关系的就是并发症，无因果关系的就是合并症。,糖尿病的常见合并症,高血压：收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,高血脂：血液中的脂肪类物质,统称为,血脂,。血浆中的脂类包括胆固醇、甘油三酯、磷脂和非游离脂肪酸等,它们在血液中与不同的蛋白质结合在一起,以“脂蛋白”的形式存在。甘油三酯（,TG,），胆固醇（,TC,），高密度脂蛋白（,HDL-C,），低密度脂蛋白（,LDL-C,），,常用概念,合并症与并发症,Presentation title,Date,45,优化血糖控制，预防并发症的发生,积极监测，早期发现并发症,小结,1,、糖尿病酮症酸中毒的常见诱因有：,a.,急性感染,b.,胰岛素不适当减量或突然中断治疗,c.,饮食不当,d.,胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等,e.,以上都是,选择题：,2,、关于低血糖不正确的说法是：,a.,对于非糖尿病患者低血糖的诊断标准是,2.8mmol/L,而对于接受药物治疗的糖尿病患者低血糖的诊断标准是,3.9mmol/L,b.,老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状,c.,屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷,d.,糖尿病患者夜间发生低血糖不用处理可以自行缓解,e.,对急重症的低血糖伴有意识障碍的患者，必须快速静脉注射,50%,葡萄糖,50-100ml,，继之,10%,葡萄糖液静注，使血糖水平维持在,8.3-11.1mmol/L,之间。,糖尿病慢性并发症都包括哪些,?,问答,题,：,Thank You,！,