全麻药-浙江大学.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,全身麻醉药,浙江大学医学院附属第二医院麻醉科,严 敏,东方的麻醉史,代表人物：华佗,史书记载的第一位麻醉医生,发,明由,曼陀罗花,一斤、,生草乌,、香,白芷,、當,当归,、,川穹,各四錢、天南,星,一,钱,配合,提炼,而成的,“,麻沸散,曼陀罗花,生草乌,香白芷,当归,川穹,天南星,西方麻醉史,1,846,年,10,月,16,日，,William T.G.Morton,在美,国,波士,顿,的麻省,总医院,(Massachusetts General Hospital),公开示范,乙醚吸入麻醉,Morton,在哈佛大学做乙醚麻醉的公开示范,定义,全身麻醉药,(general anesthetic),是一类可以引起,可逆性意识消失,的药物,根据给药途径，分为,吸入全身麻醉药,(Inhaled agent),和,静脉全身麻醉药,(Intravenous agent),吸入麻醉药,凡经气道吸入而产生全身麻醉的药物统称为吸入全麻药,MAC,，即肺泡最小有效浓度,指挥发性麻醉药和纯氧同 时吸入时在肺泡内能达到,50%,的病人对手术刺激 不会引起摇头、四肢运动等反应的浓度,理想的吸入麻醉药应具备以下条件,不燃、不爆；,室温下易挥发；,麻醉强度大；,血溶解度低，可控性好，诱导快，苏醒快；,体内代谢少；代谢产物无毒性，安全范围大；,不增加心肌应激性，能与肾上腺素合用,；,使肌肉松弛；,能抑制过强的交感神经活动；,对呼吸道无刺激作用，有支气管扩张作用；,对心肌无明显抑制；,不致脑血管扩张；,无肝肾毒性、无致癌及致畸作用,目前没有一个药物能完全符合上述条件,Xenon,七氟烷的研发历史,1968,年 在,Travenol,实验室药物合成,1975,年,Wallin,描述了药理学和毒理学特点,Cook/Mazze,描述了动物体上的肾脏和代谢效应,1981,年,Holaday,发表一期临床研究,八十年代末将七氟烷的研究权卖给,Anaquest,和日本大阪的丸石制药,1990,年 日本获得临床使用权,;1992,年 临床研究达到高潮,1993,年 我国药检局批准上市,1994,年 获,FDA,批准,;1995,在拉美,欧洲及美国广泛使用,2005,年 喜保福宁在中国上市,七氟烷理化性能,无色透明、带香味无刺激性液体,血气分配系数,0.63,临床使用浓度不燃不爆,化学性质不够稳定，与碱石灰（二氧化碳吸收剂）接触可分解，主要生成复合物,A,（有一定肾毒性）；目前研究认为，七氟烷的使用与肾毒性之间并没有临床意义；但建议已有肾病的患者慎用,七氟烷的药代药效学特征,快速摄取、快速诱导,快速排泄、快速苏醒,Yasuda et al.Anesth Analg 1991;72:316.,七氟烷药理作用,全麻效能强,各年龄段,MAC,值不同,诱导、苏醒迅速、平稳，深度容易调节,*,足月新生儿,.,在早产儿中的值尚未确立,I,在,1-2.5mg/kg,）可抑制新生儿呼吸,高脂血症,有精神病、癫痫症病史,丙泊酚,注意事项,静脉注射常有疼痛，尤其在手背部小静脉；注射之前丙泊酚混合利多卡因,0.1mgkg,可明显降低疼痛发生率,有类过敏反应倾向,Hct,和,Hb,麻醉后明显减少，血糖轻度升高，原因与临床意义不明,呼吸和循环功能抑制,诱导过程中偶见癫痫样抽动、肌痉挛，可用地西泮、咪达唑仑控制,术中知晓率,0.2,，与吸入麻醉相同,丙泊酚,丙泊酚输注综合征,Propofolinfusionsyndrome,PIS,在长时间大剂量输注丙泊酚的基础上，出现的用其他原因难以解释的心力衰竭、代谢性酸中毒、横纹肌溶解等一系列症状体征，同时可能伴有高钾血症和肾衰,丙泊酚持续输注应避免长时间,(48 h),和大剂量,(4mg,kg,-1,h,-1,),，,以减少,PIS,的发生，在取得理想药效的同时，最大限度的降低药物的不良反应,依托咪酯,唯一的咪唑类静脉全身麻醉药,作用,机制,作用于,GABA,受体的,亚基和,亚基，从而增强,GABA,介导的氯离子内流，使细胞超级化,依托咪酯,药理特点,短效催眠药，无镇痛作用，作用方式与巴比妥类近似,起效快，静注约,30,秒意识消失，,1min,脑内达峰值，能降低脑血流量、,ICP,和代谢率,对心率、血压及心输出量的影响均很小,不增加心肌氧耗量，轻度扩冠脉作用,对呼吸的影响明显轻于硫贲妥钠,在肝内水解，对肝肾无明显影响,依托咪酯,临床应用,主要用于全麻诱导,适用于年老体弱和危重病人的麻醉,一般剂量为,0.15-0.3mg/kg,不良反应,肌阵挛,对静脉有刺激性,术后易发生恶心、呕吐,反复用药或持续静滴后可能抑制肾上腺皮质功能,K,粉,氯胺酮,苯环利定类衍生物,引起催眠和镇痛的分离状态,作用机制,氯胺酮作用靶点多样，包括：,拮抗,NMDA,受体,，拮抗乙酰胆碱受体，弱激动,-,阿片受体和,-,阿片受体，抑制五羟色胺、多巴胺和去甲肾上腺素重摄取，抑制超极化激活环核苷酸门控阳离子通道,(HCN1 channel),氯胺酮,药理作用,中枢神经系统作用,意识消失、镇痛作用,麻醉苏醒期可出现精神运动性反应，表现为噩梦,、,幻觉、谵妄、恐怖感等,心血管系统,对一般病人，表现为心率增快、血压升高,对危重病人，表现为抑制作用,药理作用（续）,呼吸系统,呼吸抑制与剂量、注药速度、患者年龄有关,松弛支气管平滑肌,小儿易发生咳嗽、呃逆、喉痉挛,对肝肾功能无影响,氯胺酮,临床应用,小儿基础麻醉,短小手术、清创、更换敷料等,休克代偿期病人的全麻诱导,禁忌症,严重高血压、肺心病、肺动脉高压、颅内高压、心功能代偿不全、甲亢、精神病等,氯胺酮,右美托咪定,高选择性,2,受体激动剂,2,/,1,1600,：,1,镇静、催眠、镇痛作用,作用机制,主要作用于蓝斑的,2,受体产生镇静催眠作用,作用,于蓝斑和脊髓内的,2,受体产生镇痛作用,右美镇静的优点,有明确的量效关系,镇静过程容易被唤醒,病员合作,配合医护人员,有助于评估病人的全身状况：循环系统、呼吸系统等,减轻隔绝感,呼吸抑制轻微,镇痛药物的用量明显减少,可以逆转，拮抗药：,2,受体,阻滞剂,右美临床应用,所有全麻中，麻醉结束时平稳拔管,心血管手术麻醉过程中，稳定血液动力学，降低心血管事件发生率，降低死亡率,神经外科开颅手术，麻醉中需术中唤醒的应用,所有全麻中：节俭麻醉、镇痛药物的用量，降低不良反应，提高麻醉质量,右美临床应用（续）,辅助局部麻醉，减少局麻药物用量，提高麻醉质量，降低不良反应,机械通气患者的镇静（,ICU,）,非手术操作的镇静，如创伤性检查：胃镜、肠镜、支气管镜、骨髓穿刺、心包穿刺、胸腔穿刺等,眼科手术，降低眼压，提高麻醉质量,肥胖病人（困难气道）插管,右美不良反应,血压下降，心率减慢,65,岁,低血容量,高迷走张力,糖尿病和高血压,严重心脏传导阻滞,给予负荷量时短暂高血压,口干,窦缓,/,停搏,体位性低血压,全身麻醉神秘的面纱有待揭开,全麻机制被,Science,杂志列为人类最难以解决的,125,个科学问题之一,一小步全身麻醉机制的认识对于麻醉学意味着巨大的进步！（,A tiny step in understanding the mechanisms of general anesthesia means a great progress in anesthesiology!,）,复习题：,1,、咪达唑仑、丙泊酚、依托咪酯的临床用量、作用和不良反应。,2,、,MAC,值定义，七氟烷的临床作用和不良反应。,