呼吸机讲座.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸机讲座,机械通气模式,通气模式的定义,机械呼吸类型可分为四类：,指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸,。由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换。所谓,“,机械通气模式,”,，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合。,由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型,通气方式 触发 限制 切换,指令（控制）,机器 机器 机器,辅助,患者,机器 机器,支持,患者,机器,患者,自主,患者 患者 患者,AARC,推荐的分类,触发,吸气,吸呼,切换,吸气,吸呼,切换,吸气,通气模式的定义,通气模式,：呼吸机每一次呼吸周期中气流发生的特点，包括以下四个环节：,吸气开始（,吸气触发,）,吸气气流的特点（,流速波形,）,潮气量,的大小,吸气向呼气的转换（,呼气触发,）,通气模式,控制通气（,CMV,）,辅助控制通气（,ACMV,）,间歇指令通气（,IMV,）,同步间歇指令通气（,SIMV,）,持续气道正压（,CPAP,）,/,呼气末正压（,PEEP,）,压力支持通气（,PSV,）,双相气道正压通气（,BIPAP,）,气道压力释放通气（,APRV,）,控制通气（,Controlled mechanical Ventilation,CMV,）,呼吸机完全代替患者的自主呼吸。,患者的呼吸方式（,呼吸频率、潮气量或吸气压力水平,、,吸呼比和吸气流速,）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。,两种不同方式的,CMV,容积控制通气（,VCV,）,（,volume controlled ventilation,）,压力控制通气（,PCV,）,（,pressure controlled ventilation,）,容积控制通气（,VCV,）,概念：,潮气量（,V,T,），,呼吸频率（,RR,），,吸呼比（,I/E,），,吸气流速,调节参数：,吸氧浓度,(FiO,2,),V,T,RR,I/E,吸气流速,特点：,定容,保证,V,T,何,MV,；,利于呼吸肌休息,不利呼吸肌锻炼；人机对抗，通气过度或不足,应用：,中枢或外周驱动能力很差者。,对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的,ARDS,患者、休克、急性肺水肿患者。,需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。,CMV(,VCV,),Preset V,T,Volume Cycling,Dependent on,C,L,&R,aw,Time(sec),Flow,L/m,Pressure,cm H,2,O,Volume,mL,Preset Peak Flow,Time triggered,Flow limited,Volume cycled Ventilation,机械通气的模式,参数,MV,Vt,f(frequency),Flow,Tinsp,Ttotal,Insp,%,I:E,公式,MV=f x,Vt,Vt,=flow x,Tinsp,Ttotal,=60/f,Tinsp,=,Ttotal,x,Insp,%,I:E=,Tinsp,/(,Ttotal,Tinsp,),定容通气时潮气量和呼吸周期的设定,机械通气的模式,MV,f,Vt,Flow,Ttotal,Tinsp,Insp,%,Servo 900C,Drager,Evita2,NPB 760/840,TAEMA Horus4,Bear 1000,Newport E200,定容通气时潮气量和呼吸周期的设定,压力控制通气（,PCV,）,概念：,预设压力控制水平和吸气时间。,调节参数,：,压力控制水平,RR,I/E,，,FiO,2,特点：,定压,气道峰压低,；,改善气体分布和,V/Q,需不断调整压力水平，以保证,VT,和,MV,应用：,通气功能差，气道压较高的患者；,用于,ARDS,有利于改善换气；,新生儿，婴幼儿；,补偿漏气。,CMV,CMV,VCV,阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷,而对阻力低的肺泡则充气过度甚至发生高容积伤,。,PCV,因系定压型,压力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到适当的充气,而使肺内分流获得改善,。,VCV,的临床应用,1,中枢或外周驱动能力差,2,心肺功能储备差，提供最大呼吸支持，减少氧耗,躁动不安的,ARDS,、,休克、急性肺水肿,3,需过度通气：闭合性颅脑损伤,4,呼吸力学监测,CMV,的临床应用,PCV,的临床应用,1 VCV,气道压较高的患者,2,重度,ARDS,患者，限制较高的气道压,3,新生儿和婴幼儿,4,补偿漏气,5,呼吸力学监测,CMV,的临床应用,辅助控制通气,（,Assisted CMV,ACMV,）,概念：,患者吸气触发（,压力触发或流量触发,）呼吸机。呼吸机按预设参数（,V,T,或压力控制水平、,RR,、,I/E,）,送气,;,患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。,与,CMV,的不同点：,需,预设触发灵敏度。,调节参数：,FiO,2,V,T,或压力控制水平、,RR,、,I/E,特点：,定容或定压,1,同步,人机协调性好,；,预防呼吸肌的萎缩,2,通气过度，,COPD,患者易出现,“过度肺充气”,控制通气模式,controlled ventilation,此模式不管病人本身自主呼吸如何，呼吸机通过一定的机制，有规律、强制性为病人通气，完全替代病人的自主呼吸。其呼吸频率的快慢，只由呼吸机的设定频率或呼吸周期时间决定。病人无法自行切换。无需设置吸气触发灵敏度。控制通气模式完全是强制通气，而且全是,VIMB,，因此病人一旦恢复自主呼吸，就可能发生人机对抗。,辅助通气模式,assisted ventilation,呼吸机送气是强制性的，但需要病人吸气触发，也就是说辅助通气的呼吸频率是由病人吸气触发的频率和程度决定的，不受其他任何机械因素的影响。但病人必须有自主呼吸（触发），否则呼吸机无法送气。由于病人的自主呼吸往往是不稳定的，因此呼吸频率及每次间隔的时间都不时发生变化。需要设置吸气触发灵敏度，但不需要设置呼吸频率。辅助通气模式也完全是强制通气，而且全是,PIMB,。,辅助,-,控制通气模式,assist-control ventilation,A/C,模式结合了控制和辅助通气的特点，需要设置吸气触发灵敏度和呼吸频率。当病人呼吸频率超过呼吸机设置频率时即切换为辅助通气，低于设置频率时即为控制通气。呼吸机设置频率是病人通气的最低保障。由于设置了最低呼吸频率也就是设置了最大呼吸周期（频率越快，呼吸周期越短；频率越慢，呼吸周期越长），在达到最大呼吸周期时仍无自主呼吸触发时，呼吸机就会给一次,VIMB,，而病人的自主呼吸频率超过设置的最低呼吸频率时，也就是病人自主的呼吸周期要短于设置的最大周期，因此总是在达到最大呼吸周期前发生,PIMB,。这就是说，病人在没有自主呼吸的时候呼吸机按呼吸周期（时间）启动,VIMB,，只要病人有自主呼吸触发，即发生,PIMB,。,正确应用,ACMV,的关键是恰当预设触发灵敏度。压力触发敏感度一般设置于,-0.5,至,-1.5cmH,2,O,水平，流量触发敏感度,13L/min,。,应用：,同,CMV,间歇指令通气,（,Intermittent Mandatory Ventilation,IMV,）,概念：,指令通气以,容量切换,方式或,压力切换,方式来实现。呼吸机以,预定的频率,输送固定的,潮气量（或压力）,，在两次指令通气,间歇期，允许患者自主呼吸,。,调节参数：,容量切换,：,FiO,2,潮气量,（,V,T,）,、,流速或（和）吸气时间,（,Ti,）,、,指令通气频率和触发敏感度。,压力切换,：,FiO,2,压力控制水平、,Ti,、,指令通气频率及触发敏感度。,特点：定压或定容,1,在两次指令通气间歇期，,允许患者自主呼吸,。,2,指令通气之外的,自主呼吸并没有得到机械辅助,，需克服按,需阀开放和呼吸机回路阻力做功。可能加重呼吸肌疲劳，,增加氧耗，甚至循环功能恶化。,同步间歇指令通气,（,synchronized IMV,，,SIMV,）,概念：,IMV,的每一次送气在,同步触发窗,内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼吸存在。,触发窗一般为呼吸周期的,25%,，位于,IMV,前,。,调节参数：,FiO,2,，,V,T,或压力控制水平，,RR,，,I/E,，,触发灵敏度,特点：,定压或定容,患者无自主呼吸时，相当于,CMV,同步触发窗,外的自主呼吸，,呼吸机,不提供,通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。,完全控制通气,控制支持,自主呼吸,OH 5:030,呼吸模式探讨,SIMV,的优点,定压型,平均气道压,较低；,有利于呼吸肌功能锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于脱机；,改善,V/Q,比例；,同步，,人机协调性好,，减少镇静剂的需求；,患者,舒适,；,能较好维持酸碱平衡，,减少呼吸性碱中毒,的发生；,支持水平可调范围大,（,0,100,）,能保证一定的通气量,，提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通气水平的安全性。,SIMV,的临床应用,应用范围广,，可和其他通气模式联合应用。如：,SIMV+PSV,若自主呼吸频率过快，采用此种方式可,降低自主呼吸频率和呼吸功耗,。,撤,机,时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。,长期通气支持的,标准通气模式,。,A/C,和,SIMV,之间的区别,A/C,和,SIMV,都会设定一个最低的呼吸频率，假设这个呼吸频率为,12,次,/,分。在病人没有自主呼吸时，,A/C,和,SIMV,的表现是一样的，都是给病人,12,次,/,分的,VIMB,。在病人有自主呼吸触发时，,A/C,模式是只要病人有触发，呼吸机就给一次强制通气，也就是说，如果呼吸机监测显示总呼吸频率为,22,次,/,分时，这,22,次都是强制通气，但都应该是,PIMB,。而,SIMV,模式下，如果呼吸机监测显示总呼吸频率为,22,次,/,分时，这,22,次里只有,12,次（也就是设定的那个最低的呼吸频率，但也是病人自主呼吸触发的，即,PIMB,）是强制通气，其余,10,次则是病人的自主呼吸。因此说,A/C,比,SIMV,对病人的支持程度要强一些。,压力支持通气（,PSV,）,概念：,吸气努力达到触发标准（,压力触发或流量触发,）后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到,吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比（通常为,25%,）,时，吸气转为呼气。,调节参数：,FiO,2,、,触发灵敏度，压力支持水平。,特点：,1,属,支持呼吸模式,，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和锻练；,2,自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足；,3,V,T,与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性（气道阻力和胸肺顺应性）及吸气努力的大小有关,。压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。,压力支持通气（,PSV,）,PSV,（,压力支持）,PSV,的临床应用,1,有一定,自主呼吸能力,，呼吸中枢驱动,稳定,者；,2,与,SIMV,等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，,可用于撤机,。,3,对,COPD,患者，提前终止吸气可延长呼气时间，使气体陷闭量减少，,增加,CO,2,排出,；,4,对,ARDS,患者，延迟终止吸气可增加吸气时间，从而增加吸入气体量，并有利于气体分布，,增加氧合,。,呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者应避免应用,。,PSV,（,自动呼气触发敏感度调节,）,固定流速终止标准,：,Drager,Evita,4,25%,峰流速（成人）,6%,峰流速（儿童,）,Nellcor,Bennett 7200,5,升,/,分,用户可设定,流速终止标准：,流速终止标准：,Nellcor,Puritan Bennett 840,1%45%,吸气峰流速（,Esens,）,Taema,Horus,030,升,/,分,PSV,和,PCV,的异同,定压模式,通气模式：,PCV,控制模式，,PSV,支持模式,切换方式：,PCV,时间切换，,PSV,流速切换,呼气末正压（,positive end expiratory pressure,PEEP,）,概念：,借助于呼气管路中的阻力阀等装置使,气道压高于大气压水平,即获得,PEEP,。,PEEP,的作用：,使气道压处于正压水平，,平均气道压升高,。,一定水平的,PEEP,，,通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用，使,萎缩肺泡重新开放,，肺表面活性物质释放增加，,肺水肿减轻,，故可以使,肺顺应性增加,，,气道阻力降低,。,对抗内源性呼吸末正压（,PEEPi,）,，,利于改善通气。,功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致，,Q,S,/Q,T,降低，,V/Q,改善,。,弥散增加,。,高,PEEP,的副作用,1,血流动力学,产生不利影响；,2,肺泡过度扩张，肺顺应性下降，持久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损，通透性增加，形成所谓的,“容积伤”,（,volutrauma,）。,PEEP,的作用是,双相,的，临床上应根据气体交换、呼吸力学和血流动力学的监测调节,PEEP,。,最佳,PEEP,的选择常用的方法,（,1,）,先给,35cmH,2,O,的,PEEP,，,以后逐渐增加，直至,达,FiO,2,0.6,时,PaO,2,60mmHg,时的最低,PEEP,。若,PEEP,达,15cmH,2,O,仍达不到目标值，需再增加,PEEP,水平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。,（,2,）,逐步增加,PEEP,，,监测顺应性达最好,时的,PEEP,水平即是最佳,PEEP,；,（,3,）,对,ARDS,患者可应用,P-V,曲线，加用略高于低,拐点的,PEEP,。,Mechanical ventilation in acute respiratory failure:recruitment and high positive end-expiratory pressure are necessary.Current Opinion in Critical Care,2005,11:1828,如何理解和选择机械通气模式？,理解每一种机械通气模式的,原理、特点,依据患者的,病理生理状态,选择模式,提供最佳通气和氧合,最大程度降低机械通气对机体的不利影响,模式选择个体化,关键在于：使用者的理解程度，熟练程度，使用经验,呼吸机的参数设置与调节,潮气量（每分通气量）,呼吸频率,吸呼比（吸气流速）,吸气压力,吸氧浓度,触发灵敏度,呼气末正压（,PEEP,）,报警界限,潮气量,（,Tidal Volume,TV,）,TV,依,标准体重,设定，范围,5-15ml/kg,体重。目前多设为,8-10ml/kg,体重。,TV,过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。,TV,过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量，,过度肺充气,。,呼吸频率,（,Respiratory rate,RR,）,呼吸频率一般,12-20,次,/min,，,低呼吸频率高,TV,，,保证,MV,。,呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性,PEEP,、,气压伤等。,呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。,吸 呼 比,(,Inspiratory,Expiratory Ratio,I:E),吸呼比,=,吸气时间（,Ti,）,/,呼气时间,（,Te,）,吸呼比一般选择,1,：,1.5,2.0,有阻塞性通气功能障碍，可选择,1,：,2,2.5,有限制性通气功能障碍，多选择,1,：,1,1.5,必要时，可应用反比通气,1,2,：,1,。,流 速 波,形,减速波,与,方波,波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显。,吸气压力,（,inspiratory,pressure,IP,）,压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮气量的大小,根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况调节，应尽可能保持低水平，开始可设定在,20cmH,2,O,以内,压力支持,（,pressure support,PS,）,根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至,5,6,cmH,2,O,时，可以考虑停用压力支持。,最小压力支持水平：克服气道阻力的压力支持,。,PIP-,Pel,最小的压力支持水平,=60,吸气峰流速,（,L/min,）,压力支持水平一般设置在,10,20cmH,2,O,。,吸入气氧浓度,（,FiO,2,）,PaO,2,60mmHg,时的最低,FiO,2,50,O,2,应警惕氧中毒,60%,24,小时,70%,12,小时,80%,6,小时,90%,4,小时,100%,1,小时,吸气峰压,（,Peak,Inspiratory,Pressures,，,PIP,）,呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即,为,PIP,PIP,与,气道阻力、潮气量、呼吸系统顺应性、吸气流速、,PEEP,有关,PIP,不宜过高，最好限制在,40cmH,2,O,以内，以减少气压伤,平台压或吸气末静态压,（,Plateau Pressures,，,Pel,）,在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压,吸气末暂停时间,：,呼吸周期的,20%,。,Pel,与,潮气量、呼吸系统顺应性、,PEEP,有关,Pel,反映最大肺泡压,，应尽量,使,Pel,35 cmH,2,O,，,以减少气压伤,流速或气道阻力,对气道峰压产生影响，但对平台压无影响,顺应性,的变化对气道峰压和平台压都产生相同影响,平均气道压,（,mean airway pressure,MAP,）,连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与,吸气峰压、平台压、呼气末压力、,I,：,E,有关,吸气正压增大，,I,：,E,增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高,平均气道压的,意义在于它对循环功能的影响,。应尽量使平均压,低于,25cmH,2,O,呼吸末正,压,(positive end-expiratory pressure,PEEP),（,1,）先给,3-5cmH,2,O,的,PEEP,，,以后逐渐增加，直至,达,FiO,2,0.6,时,PaO,2,60mmHg,时的最低,PEEP,。若,PEEP,达,15cmH,2,O,仍达不到目标值，需再增加,PEEP,水平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。,（,2,）逐步增加,PEEP,，,监测顺应性最好,时的,PEEP,水平即是最佳,PEEP,；,（,3,）对,ARDS,患者可应用,P-V,曲线，加用略高于低,拐点的,PEEP,。,内源性呼气末正压,（,PEEPi,）,概念,在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称为,PEEPi,。,PEEPi,的存在说明呼气末肺容积未能回到正常,FRC,状态，即存在动态肺过度充气,（,DPH,）。,PEEPi,产生的机制,等压点学说,PEEPi,的影响因素,呼气阻力增加,呼吸系统顺应性增高,呼气气流受限,通气量过大,呼气时间不足,呼气肌的作用,PEEPi,的临床意义,增加呼吸功,导致呼吸肌疲劳，肺泡通气量降低,增加肺损伤的危险性,对循环系统的影响,对气体交换的影响：通气的不均衡分布,对临床所测呼吸系统顺应性的影响,触发灵敏度,压力触发灵敏度,-0.5,至,-1.5cmH,2,O,流量触发灵敏度,1-3L/min,压力触发灵敏度,1,气道压力下降的快慢（患者吸气力的大小）。吸气力越大，,A-B,间隔越短。,2,压力触发灵敏度的设定值，设定值越小，,A-B,间隔越短。,流量触发灵敏度,1,气道压力下降的快慢（患者吸气力的大小）。吸气力越大，间隔越短。,2,压力触发灵敏度的设定值，设定值越小，间隔越短。,当氧饱和度低时,提高,FiO,2,增加,PEEP,延长,T,i,/,提高,I:E,增加,V,T,或吸气压力,降低氧耗,(,止惊、高温者退热，烦躁者给予镇静,),增加氧输送量,(,纠正严重贫血、休克、心力衰竭、心律失常，增加心排出量,),当二氧化碳潴留时,增加,V,T,延长,T,e,/,降低,I:E,降低,PEEP,报 警 界 限,每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下,20%-30%,左右。,气道压力报警上限为气道峰压之上,5-10cmH,2,O,左右。,气道峰压过高,间断报警,气道阻塞,管道和插管扭曲打折,管道内冷凝水过多而未及时清除,气道分泌物过多阻塞气管导管,咳嗽,持续报警,模式或参数选择不当,气胸、气道痉挛、肺水肿等,腹压升高,报警设定值不合适,呼吸频率过高,患者因素,精神紧张,ARDS,呼吸机因素,通气不足,气道峰压过低,漏气,管路,气囊,湿化器,窒息,前提：模式,CPAP,PSV,呼吸暂停时间,20s,呼吸机治疗期间的监测,基本监测,血气分析：前、中、后,胸片：人工气道的位置；肺部感染；并发症的诊断与鉴别诊断,循环功能,呼吸生理,效果观察,机械通气的并发症,气管插管、切开有关的并发症,机械通气直接引起的并发症,气管插管、切开有关的并发症,插管初期并发症,（,1,）损伤,（,2,）循环系统紊乱,导管存留期间的并发症,（,1,）导管阻塞,（,2,）导管误入一侧总支气管,（,3,）导管脱出,（,4,）呛咳,（,5,）气管粘膜溃疡,（,6,）皮下、纵隔气肿,机械通气直接引起的并发症,通气不足,通气过度或呼吸性碱中毒,气压伤,低血压、休克、心输出量减少,胃肠充气膨胀,肺不张,深部静脉血栓形成卧床,上消化道出血,钠水潴留,感染,撤离呼吸机的指征,病人一般情况好转、生命体征稳定、导致呼吸衰竭的病因基本去除或改善。,呼吸功能明显改善,血气分析稳定,水、电解质及酸碱失衡得到纠正。,肝、肾功能正常。,病人在脱机过程中能够配合,撤机的标准,1.,氧合指标：,FiO,70 mm Hg,并且,PEEP 200;,Q,/Q,20%,。,撤机的标准,2.,通气指标：,血气分析示：,PaCO,35-45 mm Hg,pH,为,7.3-7.45;,V,/V,5L/,分，但,300 ml,考虑撤机：,300 ml,无维持肺泡通气量的能力。,撤机的标准,肺活量（,VC,）：正常,65,75 ml/kg,，维持正常自主呼吸，,VC,需达到,10,15 ml/kg,，,VC,代表了通气储备和强度，反映了患者作深呼吸、咳嗽、清除呼吸道分泌物和防止肺不张的能力。,最大吸气压力（,MIP,）,:,20cmH,O,的,MIP,可准备撤机。,NIP,代表深呼吸的能力和产生一定胸内压的能力。,呼吸频率（,RR,）：,RR 25,次,/,分 表示可以撤机。,呼吸频率和潮气量的比例（,f/V,）：正常,40,60,次,/,分,/L,（,V,单位为,L,），,f/V,105,撤机困难。,呼吸机撤离的方法,直接撤离,：降低条件撤机拔除人工气道,分次或间断撤离,（,1,）改变通气模式及呼吸机条件,（,2,）间断脱机,（,3,）拔除人工气道,（,4,）严密观察病情,拔管,成功地脱机后，即要考虑拔管。,其时机为患者的呼吸功能进一步恢复，感染控制、痰量减少，具备相当的咳嗽能力，吞咽功能正常。,行气管切开的患者，气管套管拔管前要经过一段换管、堵管的准备时间，,其间可观察患者的临床表现，决定是否再继续保留气管套管一段时间。,拔管,拔管前应彻底吸痰，术前宜禁食，为防止喉头水肿，拔管前半小时注射氟美松,5mg,。,拔管时，抽出气囊的气体。于深吸气末迅速将导管拔出。,拔管给予吸氧，术后,2,小时内不要进食，密切注意患者呼吸、循环和意识的变化。,拔管后可给予雾化吸入氟美松等防止喉头水肿,部分患者在拔管后可考虑在短期内给予无创伤性机械通气，以减少拔管后的并发症。,脱机失败的指标,呼吸频率,30-35,次,/,分，异常的呼吸类型，胸腹部矛盾呼吸或应用辅助肌群，呼出气,V,20,次,/,分、心绞痛、心律不齐（快速心房纤颤、室性异位心律）,ST,改变或血压下降超过,20 mmHg,、皮温改变。,神经症状改变：如焦虑、神经错乱、躁动、嗜睡表明有低氧血症或高碳酸血症。,f/V,80,时，需放慢撒机速度或暂停进一步撒机，若,f/V,105,，需恢复机械通气。,恢复机械通气至少,12,24,小时后，再尝试另一次撒机。,脱机失败的原因,原发病因未解除,呼吸肌长期废用，未得到充分的营养和锻炼,应用镇静、肌松剂期间,病情不稳定，或原发病加重，再度出现呼吸障碍,气道分泌物多、肺部感染未控制,病人在心理上产生依赖,不具备撤机条件,呼吸机与自主呼吸的对抗,-,人机对抗,临床表现和监测,烦燥,/,呼吸困难,/,血流动力学变化,气体交换指标变化,呼吸力学监测波形大范围波动,临床意义,机械通气本身造成的痛苦,存在危及病人生命的情况,人机对抗的原因,患者因素,呼吸机、呼吸管路因素,呼吸模式和参数设置不当,人机对抗的处理原则,保证基本的氧合和通气,以简易呼吸器辅助通气,积极寻找原因,快速、重点查体,必要的气道检查：以吸痰管或气管镜探测气道,必要的辅助检查：胸片，,ECG,，,血气和生化,突发的紧急情况，需考虑,气胸和气道堵塞,应用镇静剂与肌松剂应十分慎重,患者因素所致人机对抗,气压伤,气道痉挛或阻塞,肺水肿,肺栓塞,动态肺过度充气,（,DPH,）,体位变化,呼吸驱动变化：神经中枢情况,常见病种参数调节原则,阻塞性通气功能障碍疾病,：,COPD,，,哮喘,低通气，慢频率，长呼气,降低气道压，有利于呼气,限制性通气功能障碍疾病,：神经肌肉疾病，术后病人,生理性参数设置,基本维持,换气功能障碍疾病,：,ALI/ARDS,，,心源性肺水肿,高浓度吸氧，增加吸气时间和,PEEP,改善换气,初学者往往会被呼吸机上的各种旋钮、按键和英文缩写搞得眼花缭乱，不知从何处下手；面对那些厚厚的机械通气专著，又没有耐心一页一页详细读完；有时还会被各个专家的不同观点搞得不知所措。,其实就象初学电脑和开车一样，都要先学一点基础知识，然后去实践，在实践的过程中继续深入学习理论，不断地以理论指导实践，在实践中纠正对理论的错误理解。这样循序渐进，自然就能熟练掌握。,初学机械通气，应该先掌握一些基本的概念，然后要学习一下呼吸机的说明书，对自己要使用的工具有所了解。选择一些简单的病人（注意，一定不要选择病情复杂的病人）开始实践。祝大家成功！,