糖尿病大血管并发症.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,糖尿病大血管并发症,武汉协和医院 廖云飞,糖尿病,一种以血管受损为结果的疾病,糖耐受不同阶段的心血管疾病风险,Haffner,Laakso,NEJM 1998:339:229-34,2,型糖尿病是心血管疾病的等危症,芬兰的,7,年随访研究,累积生存率,（,%,）,未患心梗的正常人群,未患心梗的糖尿病患者,曾患心梗的正常人群,曾患心梗的糖尿病患者,2%,15%,42%*,16%*,0,25,50,正常人群,(n=1373),糖尿病患者,(n=1059),未患心梗,心血管疾病死亡率（,%,）,曾患心梗,糖尿病心血管病变概况,脑血管病,冠心病,周围,血管,病,小（微）血管病变,大（中）血管病变,弱,特,异,性,强,（一般管腔直径500微米）,（动脉粥样硬化为主）,视网膜病变,肾病变,神经病变,糖尿病心血管病变流行概况,0,5,10,15,20,25,30,35,40,糖尿病,非糖尿病,糖尿病,非糖尿病,冠心病,间歇跛行,脑梗塞,5209例随访20年（,Framingham study）,男性,女性,主要心血管疾病平均每千人年发病人数,糖尿病心血管病变流行概况,视网膜病变36%,糖尿病肾病15%,神经病变约30%,心血管病变46%,外周血管病23%,血脂紊乱62%,高血压36%,(,Lancet.1998;43),2型糖尿病初诊时合并,不稳定心绞痛33%,急性心肌梗死33%,脑血管意外者34%,支架内再狭窄46%,普查高血压病36%,冠脉造影阳性20%,睡眠呼吸暂停10%,下列情况时合并,DM/IGT,(国内会议资料荟萃),Diseases of heart,Malignant,neoplasms,Cerebrovascular,diseases,Chronic respiratory diseases,Accidents,Diabetes mellitus,Influenza and pneumonia,Alzheimers disease,nephrosis,Septicemia,US2000,年死亡原因排序,糖尿病心血管病变流行概况,Natl,Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-85,糖尿病主要死亡原因,肾病12.8%,冠心病12.3%,脑血管病变16.4%,日本.坂本.9734例,肾病7.0%,冠心病54.5%,脑血管病11.3%,Joslin,Clinic 4290,例,N,Engl,J Med 2002 Nov 14;347(20):1585-92,糖尿病心血管病变流行概况,糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2/3,糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2倍,糖尿病患者,CABG、PTCA5,年死亡率19%、35%,糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6倍,糖尿病患者心血管病变预后差,（,Haffner,SM et al.,Engl,J Med.1998）,心血管并发症在,2,型糖尿病中的发生机制,2,型糖尿病患者发生心血管疾病的主要病理机制,胰岛素抵抗,(insulin resistance),高血糖,(hyperglycemia),Laakso et al.,Arteriosclerosis Thromb,1991,无症状性动脉粥样硬化与胰岛素抵抗相关,Stratton IM(UKPDS 35),BMJ 2000,血糖水平与心血管疾病风险,每增加,1%HbA1c,相关事件增加率,10,20,30,40,50,0,全 部与糖尿病,相关的终点,心肌梗死,卒 中,微血管并发症,+21%,+37%,+12%,+14%,UKPDS,并发症与,HbA1c,动脉粥样硬化,血栓形成,斑块破裂,胰岛素抵抗,高血糖,高胰岛素血症,脂质代谢紊乱,内皮功能障碍,脂肪因子产生异常,氧化应激增加,多元醇通路代谢亢进,终末糖基化产物,增加,2,型糖尿病患者发生心血管疾病的病理机制,PKC,活化,氨基己糖通路增加,Joslins,Diabetes Mellitus,fourteenth edition,Brownlee,Diabetes,2005,54(6):1615-1625,凝血机制异常,胰岛素抵抗,动脉粥样硬化,血栓形成,斑块破裂,骨骼肌的,胰岛素抵抗,胰岛素抵抗,肝脏,内皮组织的,胰岛素抵抗,高血糖,脂肪胰岛素抵抗,/,炎症,年龄,吸烟,LDL,高血压,基因,HDL,TG,VLDL,血糖,脂联素、,瘦素,白细胞介素,-6,肿瘤坏死因子,a,游离脂肪酸,晚期糖基化,终末产物,等,一氧化氮,黏附因子,凝血纤溶物质,血糖,高胰岛素血症,PAI-1,纤维蛋白原,C-,反应蛋白,活性氧簇,多聚,(ADP-,核糖,),聚合酶,O,2,-,高血糖,晚期糖基化,终末产物,丙酮醛,核内基因转录,细胞外基质,蛋白,血浆白蛋白,希夫氏碱,蛋白激酶,C(,b,d,),二酰基甘油,核因子,B,一氧化氮合成酶,血管内皮生长因子,纤溶酶原激活抑制物,多元醇通路,山梨糖醇,NADPH,GSH,氨基己糖通路,6-,磷酸酰胺转移酶,UDPGIcNA,c,纤溶酶原激活抑制物,转化,生长因子,b,1,血管闭塞,炎症,蛋白质紊乱,Brownlee,Diabetes,2005,54(6):1615-1625,.,3-,磷酸甘油醛脱氢酶,3-,磷酸甘油醛,6-,磷酸果糖,糖尿病心血管病变临床特点,冠心病：无症状心肌缺血、不典型心绞痛,无痛性心肌梗死、非,Q,波性心梗,造影多支病变、介入治疗预后差,男女性别差异缩小、,心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压,糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差,（心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）,糖尿病心血管病变临床特点,人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出,性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多,病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出,预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆,脑血管病,人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出*,性别特点：,DM,女性较非,DM,女性下肢病变增加突出于男性,不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础,颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状,颈内动脉病变增加视网膜病变的危险,肾动脉病变加速糖尿病肾病进展,预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多,糖尿病性周围动脉病变,糖尿病心血管病变临床特点,男,女,间歇性跛行,足背动脉波动消失,下肢动脉内钙化,37.7%,34.5%,60.9%,24.3%,37.6%,32.2%,*619例2型糖尿病随访13年里弗金斯糖尿病学(第5版),原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病10年左右,肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后10年左右,肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制,单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化,单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期,卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差,糖尿病与高血压,糖尿病心血管病变临床特点,糖尿病心血管病变的防治,A-Aspirin：,抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗,B-Blood pressure：,抗高血压治疗,C-,Cholesterin,：,调脂治疗,D-Diabetes：,控制空腹及餐后血糖,E-Education：,生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟,综,合,治,疗,糖尿病的综合治疗,糖尿病心血管病变的防治,综合治疗的益处（循证医学资料）,缩写,试验名称,药物,观察项目,效果,DM,亚组,A,APT,CAPRIE,抗血小板试验,氯吡格雷：阿司匹林,阿司匹林,氯吡格雷,所有缺血终点,与阿司匹林比,-25%,-8.7%,B,HOT,HOPE,高血压理想试验,心脏病后果预防评估,非洛地平,雷米普利,心血管事件,联合终点,-22%,-50%,-25%,C,4S,DAIS,北欧辛伐他汀生存试验,糖尿病,AS,干预试验,辛伐他汀,非诺贝特,总死亡率,管腔狭窄进展,-32%,-40%,-43%,D,UKPDS,英国,DM,前瞻性研究,降糖药,DM,相关终点,大血管病变,-12%,-34%,E,STOP-NIDDM,DPP,IGT,干预试验,糖尿病预防计划,阿卡波糖,双胍/生活,IGT-DM,IGT-DM,-21%,-31%,-58%,糖尿病心血管病变的防治,生活方式干预,纠正不良生活习惯,保持合理体重范围,戒烟限酒低盐常素,豁达开朗积极向上,严密观察随遇而安,糖尿病心血管病变的防治,降糖治疗要点,纠正各时段血糖异常与持续达标（,FBG+PBG、HbA1c）,降糖治疗利于纠正胰岛素抵抗（,stage、weight）,降糖治疗利于纠正多重危险因素（,TZD）,降糖治疗加速心血管疾病进展（,hypo、INS,）,短期胰岛素治疗对高血糖毒症时胰岛功能抑制的解除,注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在,糖尿病心血管病变的防治,调脂治疗要点,关注全血脂谱变化（,TG、TC、LDL-C、HDL-C）,强调优先达标次序,（LDL-C、HDL-C、TG）,血脂变化一般规律（,TG,与体重摄食血糖更密切,）,兼顾全面选择药物（优先达标低密度尽量减少联合）,高危人群进行调脂干预治疗,LDL2.6mmol/L,HDL1.1mmol/L,TG 1.7mmol/L,TC 4.6mmol/L,靶目标,冠心病,等危症,未来10年中,DM,初次发生心梗的危险大于20=非,DM,患过心梗者10年内再发梗死的危险,调脂治疗目标,调脂药物选择,血脂谱分析,LDL2.6 TG1.7 HDL1.1,LDL,TG HDL,混合,丙丁酚 树脂,他汀,贝特,烟酸,生活方式干预,糖尿病心血管病变的防治,降压治疗要点,强调24小时平稳控制血压,首选,ACEI,类/,ARB,类降压药,提倡小剂量联合降压治疗,预防与改善体位性低血压,积极治疗单纯的收缩压增高,高血压和糖尿病执行工作组,：,（2000）,（,the Hypertension and Diabetes Executive Working Group）,最新推荐的血压控制目标：,130/80,mmHg,American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,降压达标治疗建议措施,American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,血压超过目标15/10,mmHg,Scr-1.8mg/dl,血压超过目标15/10,mmHg,Scr-1.8mg/dl,ACEI/,噻嗪类利尿剂,ACEI,袢利尿剂,仍未达标,（130/80,mmHg）,+长效,CCB（,中小剂量）,仍未达标（130/80,mmHg）,基础脉率-84次分,基础脉率-84次分,+其它,CCB,类药物,仍未达标,（130/80,mmHg）,+加用长效,a,b,locker,或转至高血压专科医师,+小剂量,阻滞剂,+,a,b,受体阻滞剂,或,中国,2,型糖尿病防治指南,Thank You!,