功能失调性子宫出血-进修医生教学.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,功能失调性子宫出血,中山大学第二附属医院妇产科 谢 梅 青,2003,年,4,月,由于调节生殖的神经内分泌机失常引起的 异常子宫出血。全身及生殖器官不存在器质性病变，简称,功血,。一、无排卵性功血：青春期、围绝经期多见二、有排卵性功血：生育年龄多见,无排卵型功血,子宫内膜发生：,雌激素撤退性出血,雌激素突破性出血,特征：,1,卵巢无排卵，子宫内膜受单一的雌 激素影响。,2,内膜增厚，血管和腺体增多，间质 脆性增加。,3,子宫内膜血管缺乏螺旋化，血管无 法发生节律性收缩，出血量增多。,4,凝血和纤溶异常。,5 PGE2/PGF,异常。,子宫内膜的病理变化,1,子宫内膜增生过长,简单型增生过长,腺囊型 复杂型增生过长,腺瘤型 不典型增生过长,10%15%,转向内膜癌,2,增生期子宫内膜,3,萎缩型子宫内膜,临床表现：,“三不规”,月经周期,不规则，长短不一，从 相隔数天到数个月不等；经期,不规则，长短不一，从数天 到数十天不等；出血量,不规则，多少不定，有时 汹涌伴血块，伴随贫血、头 晕，有时淋漓不断。,有排卵型功血,子宫内膜发生：,雌孕激素撤退性出血,黄体功能不全 黄体萎缩不全雌激素突破性出血,排卵期出血,临床表现：,经前点滴出血,经后淋漓不净,经期超过,8,天排卵期出血,月经中期少量出血月经过多,月经量增多，经期及周 期规则,诊断：注意排除器质性病变,病史 体检,B,超：,SIS,可以显示宫腔内微小病变 诊刮：易漏一些宫腔内微小病变 宫腔镜检查加诊刮：,BBT,血清性激素测定，血尿,HCG,检查 血液学检查：凝血因子和,IS,血小板,鉴别诊断,1,、生殖器器质性病变：肌瘤、息肉、流产、胎盘残留、内膜炎等、子宫内膜癌、宫颈癌、绒癌等,2,、全身性严重疾患：血液病、肝损害、甲亢、甲低,鉴别诊断特别要注意的问题,1,排除宫腔内小型的器质性病变：内 膜息肉，粘膜下肌瘤。,2,医源性使用性激素不当引起的出血。,治疗,原则：,止血、调经、促排卵,青春期功血止血、调经、促绝经,更年期功血,治疗手段,一、传统：药物治疗：全身性激素类药物手术治疗：子宫切除术二、目前：药物治疗：全身性激素类药物,局部缓释激素类药物微创手术：子宫内膜去除术,一、止 血,（一）激素止血原理：,1,、促进内膜修复,2,、促进内膜脱落,1,、三合激素,1,支,im q8h,出血明显减少后 ,1,支,im q12h2,无出血,1,支,im qd2,无出血,己烯雌酚,mg q8h3,无出血,mg q12h3,无出血,mg qd20,第天起加用安宫黄体酮,mg tid10,2,、结合雌激素（倍美力）,25mg iv,小时内出血基本停止,倍美力,0.625mg tid 3,0.625mg bid 3,0.625mg qd 20,第天起加口服安宫黄体酮 ,mg tid10,亚洲多中心研究：静脉用倍美力针剂治疗功血,病例：,57,例年龄：,18-51,岁诊断为功血，急需止血治疗者。,倍美力针剂，,25mg,，注射,1,支后：,出血止 点滴出血,3,小时,3.5%22.8%4,小时,5.3%45.6%5,小时,20%6,小时,35.1%54.4%,有,8,例需注射第,2,支（距第,1,支注射后,6,小时），结果：,2,小时后：,1,例血止，,2,例点滴，,5,例明 显减少。,6,小时后：,1,例血止，,5,例点滴，,2,例明 显减少。,不良反应：发生率为,27.6%,，主要是头痛、恶心。,3,、孕激素（炔诺酮,妇康片）,片（,5mg,）,tid or qid,出血基本止,片,tid 3,8,片,bid 3,4,片,bid 20,4,、雌激素,（,1,）已烯雌酚,2mg q6h,血止后,2mg q8h 3,2mg q12h 3,2mg qd 3,1mg,qd 20(2),倍美力,1.25mg2.5mg q6h,血止后,0.625mg q8h 3,0.625mg q12h 3,0.625mg qd 20,第天起加口服安宫黄体酮 ,mg tid10,5,、短效避孕片,避孕,1,号：,1,片,q6h,血止后,1,片,q8h 3,1,片,q12h 3,1,片,qd 20,6,、雄激素辅助止血：,丙睾,25-50mg,肌注 甲基睾丸素,5-10mg,舌下含服,7,、药物性刮宫,:,黄体酮,:20mg/,日,肌注,3-5,天,停药数日出现撤退性出血,.,安宫黄体酮,:6-12mg/,日,口服,5-7,天,停药数日出现撤退性出血,.8,、诊断性刮宫：双重作用,（二）其它止血药物（三）贫血严重者输血,二、调整周期,人工周期：适合年轻妇女,雌孕激素序贯（月经第,5,天起）已烯雌酚,1mg,qd 20,安宫黄体酮 ,mg tid10,倍美力,0.625mg qd 20,安宫黄体酮 ,mg tid10,雌孕激素合并：适用于生育年龄及围绝经期妇女短效,避孕药：避孕,1,号片、避孕,2,号片、妈富隆、敏定偶,孕激素后半周期疗法：较适用于围绝经期妇女,妇康片：,4,片,bid 10,安宫黄体酮：,mg tid10,三、促排卵,1,、,：月经第,5,天起口服，,50mg-150mg/,天，共,5,天。,2,、,MG/HCG,：月经第,5,天起肌注，,75IU-150IU/,天,监测至卵泡成熟,注射,HCG 5000IU-10000IU.3,、,FSH/HCG:,月经第,5,天起肌注，,75IU-150IU/,天,监测至卵泡成熟,注射,HCG 5000IU-10000IU.4,、溴隐亭：适用于伴有高,PRL,血症者,功血的微创手术治疗,1.,宫腔镜下子宫内膜电切除术,2.,其它子宫内膜去除术,:,微波、热球囊，激光、射频等,.,局部药物缓释治疗,1,宫内药物缓释系统：,LNG-IUS,：,5-7,年,Gynefix-LNG-IUS,：,1,年,3-,酮,-,去孕烯：,1,年,2,阴道药物缓释环：孕激素 达那唑,左炔诺酮宫内缓释系统（,LNG-IUS,曼月乐）,左炔诺孕酮宫内缓释系统,(Levonorgestrel releasing interuterine system,，,LNG-IUS,），是一种含左炔诺孕酮（,Levonorgestrel,，,LNG,）的“,T”,形宫内节育器，左炔诺孕酮为高效人工合成孕激素，宫腔内恒定释放量为,20g/24,小时，持续,5,7,年。检测到避孕妇女子宫内膜局部药物浓度显著高于血药浓度，子宫内膜的抑制率为,100%,，而排卵的抑制率仅,55%,。因此，将用于妇女避孕的,LNG-IUS,用来治疗子宫内膜增生过长，有一定的理论依据，也是本研究的创新。,收集,2000,年,9,月至,2001,年,9,月，,40,例已婚已育（年龄,30,岁,51,岁）病理诊断为子宫内膜简单型增生过长和复杂型增生过长的患者，随机入组。研究组（下称,LNG-IUS,组）,20,例：月经周期第,4,7,天放置,LNG-IUS,。对照组（下称炔诺酮组）,20,例：月经周期第,5,天 开始口服炔诺酮，每日,5.0mg,，分二次 口服，连续服,21,天，疗程为,6,个月。患者每日填写月经卡。,1,治疗前后月经量变化,表,1-2,两组患者治疗前后,PBAC,评分（,xs,）,组别 治疗前 治疗第,3,个月 治疗第,6,个月 治疗第,12,个月,(n=20)(n=20)(n=20)(n=12)LNG-IUS,组,179.897.6 72.830.3,1),31.711.0,1)2)3),20.913.1,1)2),炔诺酮组,165.966.1 77.917.3,1),58.110.8,1),1),与治疗前相比，差异有极显著性意义，,p0.001,。,2,与前一次相比，差异有显著性意义，,p0.05,。,3,与对照组同期相比，差异有显著性意义，,p0.05,。,2 LNG-IUS,对子宫内膜增生过长的逆转作用 本研究结果表明，放置,LNG-IUS,第,3,个月后，患者子宫内膜增生过长的病理变化全部消失，子宫内膜普遍表现为变薄、腺体数目减少和腺体变小、腺上皮呈单层立方状、间质细胞蜕膜样变，且随着,LNG-IUS,在宫内停留，子宫内膜持续保持这种“失活”的特征，说明雌激素对子宫内膜的刺激作用已有效地得到了对抗，增生过长的子宫内膜已完全逆转。,LNG-IUS,对子宫内膜增殖的显著抑制作用是其有效地减少月经量的基础，比口服炔诺酮效果显著。,3 LNG-IUS,的副作用 研究中发现，多数患者放置,LNG-IUS,后,3,6,个月内经历了不规则点滴出血（,spotting,）带来的不便，由于患者放置,LNG-IUS,后在短期内已达到月经量显著减少的目的，满足了患者的第一需求，因此经过良好的咨询后，无一例患者退出治疗组。而且，随着放置,LNG-IUS,时间的延长，患者不规则点滴出血的次数逐渐减少、时间缩短，月经周期趋于延长，患者治疗的依从性较好。,临床病例,高翔,37,岁增城,2001,年,2,月,1,日就诊主诉月经周期长、月经量增多十余年，加重一年。病史：月经,10-30/3060,天，每次用卫生巾,20,多包，伴血块，,2000,年,2,月诊刮示内膜呈分泌期改变（之前已连续服数月妇康片和雄激素治疗）。孕,2,产,1,，顺产史。无特殊病史。体检：,BP=120/70mmHg,。妇检：宫颈光滑，子宫前位，稍大，附件未及异常。,B,超：子宫正常大小，附件未见异常。宫腔镜：子宫内膜肥厚。诊刮病理：子宫内膜腺瘤型增生过长。血常规：,WBC=10,。,7 RBC=4,。,71 HB=131 HCT=462 PT=323,。,6,血清性激素测定：,FSH=3,。,55,；,E2=23,。,99,血清铁：,102,。,66%,血清生化测定：,AST=ALT=LDL-C=HDL-C=GLU=TG=CHOL=,诊断：无排卵型功血（子宫内膜增殖症）。治疗：,2001,年,2,月,8,日于周期第,5,天放置曼月乐缓释环，宫腔深度,=8,。,5,厘米。术后常规使用,TERIVID,三天防感染。随访：上环后月经量明显减少，呈点滴样，经,815,天。,3,个月后每月点滴出血,1-3,天。,唐菲 职员,47,岁 华夏公司,38826085 2001,年,2,月,20,日就诊主诉：月经紊乱伴月经量增多二年。病史：月经,710/1520,天，月经前,5,天量多，伴血块，以后淋漓不尽，,1998,年起先后口服妇康片、克龄蒙治疗，效不佳。孕,2,产,2,，顺产史。,LMP,：,2001,年,1,月,20,日,1,月,30,日。无特殊病史。体检：,BP=110/70mmHg,。妇检：宫颈光滑，子宫前位，稍大，质中，后壁小结感，附件未及异常。,B,超：子宫稍大，宫后壁多个,11*10,小肌瘤，双附件无异常。宫腔镜：（,2,月,18,日）宫腔,7CM,，内膜中等厚度，拟基本正常宫腔。诊刮病理：子宫内膜增生期改变、部分腺体增生过长。,2,月,20,日血常规：,WBC=4,。,2 RBC=4,。,3 HB=133 HCT=437 PT=223,。,62,月,20,日血清性激素测定：,FSH=1,。,76,；,E2=38,。,53,血清铁：,109,。,2%,血清生化测定：,AST=ALT=LDL-C=HDL-C=GLU=TG=CHOL=,诊断：无排卵型功血。治疗：,2001,年,2,月,22,于经周期第,6,天放置曼月乐缓释环，宫腔深度,=7,。,5,厘米。术后常规使用,TERIVID,三天防感染。随访：上环月经量明显减少，每月用卫生巾较前减少,3/4,。,卢桂容,30,岁 职员 清远市西门塘,20,座,608 0763-3316300 2000,年月日,2,月,14,日就诊主诉月经周期长、月经量增多二年。病史：月经,5-6/90,天，每次用卫生巾,20,包，伴血块，无痛经。孕,2,产,1,，顺产史。无特殊病史。体检：,BP=120/70mmHg,。妇检：宫颈光滑，子宫后位，正常大小，附件未及异常。,B,超：子宫正常大小，附件未见异常。宫腔镜：子宫内膜肥厚。诊刮病理：子宫内膜腺囊型增生过长。血常规：,WBC=9,。,0 RBC=4,。,88 HB=129 HCT=449 PT=412,。,6,血清性激素测定：,FSH=6,。,64,；,E2=72,。,78,血清铁：,52,。,07%,血清生化测定：,AST=21 ALT=20 LDL-C=3,。,95 HDL-C=1,。,58 GLU=5,。,3 TG=1,。,4 CHOL=5,。,76,诊断：无排卵型功血（子宫内膜增殖症）。治疗：,2001,年,1,月,14,日于经周期第,5,天放置曼月乐缓释环，宫腔深度,=8,厘米。术后常规使用,TERIVID,三天防感染。随访：,2001,年,3,月,5,日上环后于,2,月,16,日,2,月,24,日来月经，量少。,3,月份开始不规则出血，点滴状。,6,月份开始每月规律行经，量少，呈点滴状，无特殊不适。,张小凤 会计,37,岁 广州市,82279994 2001,年,1,月,9,日就诊主诉：痛经伴月经量增多十年。病史：月经,6/28,天，每次用婴儿纸尿裤加卫生巾,20,多包，伴血块，月经第一天下腹痛剧，常须服止痛药。孕,3,产,1,，顺产史。无特殊病史。体检：,BP=110/70mmHg,。妇检：宫颈光滑，子宫中位，稍大，质中偏硬，附件未及异常。,B,超：子宫增大，左附件有一,1,。,9*2,。,7CM,液暗区，拟子宫腺肌症。宫腔镜：未做。诊刮病理：子宫内膜分泌期改变。血常规：,WBC=6,。,2 RBC=4,。,13 HB=122 HCT=343 PT=244,血清性激素测定：,FSH=,；,E2=,血清铁：,%,血清生化测定：,AST=ALT=LDL-C=HDL-C=GLU=TG=CHOL=,诊断：子宫腺肌症治疗：,2001,年,1,月,4,日于经周期第,4,天放置曼月乐缓释环，宫腔深度,=8,厘米。术后常规使用,TERIVID,三天防感染。随访：,2001,年,2,月,3,日上环后第一次月经，经期,5,天，经量较从前减少近,5,倍，痛经和度明显减轻，不须服止痛药。,3,月,5,日术后第二次行经,5,天，量仍少，轻度下腹不适，无痛。以后每月经量呈点滴状，经期,79,天，周期规律。,功血治疗中要注意的问题,1,、治疗要根据年龄、功血类型、有无 生育要求选择方案。,2,、规范用药，避免产生医源性出血。,3,、正规使用激素激素止血，,3,天不见 效，要复查有无器质性病变。,4,、巩固疗效、防止复发，人工周期一 般用,3,个周期。子宫内膜增生期改 变者，使用孕激素不短于,3,个月；增生过长改变者，使用孕激素不短 于,6-12,个月。,欢迎自由讨论谢谢！,