急诊床旁超声的应用详解.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急诊床旁超声的应用,2016-2-18,目前急诊床旁超声的应用,创伤评估（,FAST,方案）,容量评估,肺部超声（,LUS,）,其他：,血管性病变,炎症性病变,结石性病变,急性消化道病变,外伤性损伤,妇科急诊病变,心脏超声,创伤评估,-FAST,方案,FAST,：,Focused Assessment Sonography of Trauma,FAST,方案始于上世纪,80,年代，国外已广泛推广,研究表明，,FAST,方案可缩短术前准备时间，减少,CT,检查，降低费用,对急诊病人完成,FAST,平均需,3-5min,Extended,FAST,（,E,FAST,）,在,FAST,检查的基础上增加了检查,双肺,正常,胸腔积液,正常,盆腔积液,正常,心包积液,正常,气胸,气胸,胸膜滑动征消失,容量评估,直接征象,下腔静脉,下腔静脉呼吸变异指数,（,IVC,rvi,）,=,（,IVC,max,IVC,min,）,/IVC,max,床旁超声探测下腔静脉，并计算呼吸变异指数有助于快速判断血容量,有研究显示，,IVCrvi 0.5,提示患者对液体治疗的反应好,日本学者建议超声发现下腔静脉最大径,22mm,均应考虑液体治疗,休克时,液体治疗后,容量评估,间接征象,肺水肿,超声图像为,A,线消失，出现,B,线,B,线为肺间质水肿后形成的,伪像,有研究显示，,B,线对心源性肺水肿有较高的诊断价值，并可预测肺动脉嵌顿压（,PAOP,）的高低,肺水肿,A,线消失,B,线,起自胸膜线,与胸膜垂直,彗尾征,呈镭射样,高回声,不衰减，延伸至远场,随肺滑动一起运动,肺水肿,肺部超声,肺曾被认为是超声检查的“禁地”,受损的肺泡和间质充气、含水量的改变所产生的超声影像及伪影，反而使其成为可能,近年来，越来越多的研究证实，超声对多种肺部疾病有诊断价值,例如：肺水肿、气胸、肺炎、肺栓塞,肺部超声检查的优缺点,CT,肺部超声,优点：术前准确定位腹腔内实性脏器受伤的部位及程度，识别可非手术处理的损伤，非侵入性,缺点：价格贵，所需时间长，需要把病人推到放射科，需要使用造影剂,优点：准确、迅速、非侵入性、可重复性、便携性、无需造影剂、对病人无辐射,缺点：难以确定腹腔内游离液体的准确来源，检查结果依赖操作者的技能，不能很好的评估腹膜后病变,肺部超声,肺部超声的原理,肺部超声的检查方法,正常肺部超声图像,异常肺部超声图像,肺部超声原理,简单的二维超声设备,气与水,的比例变化,大多数急性肺部病变都靠近外周并累及胸膜，所有超声征象都起自,胸膜线,肺超声征象多是基于,对伪影的分析,肺超声多为,动态征象,肺部超声原理,B,型和,M,型,B,型扫描一个解剖平面并显示二维图像,M,型记录朝探头方向来回运动的结构图像,高频线性探头,(7,5,10 MHz),表浅的胸膜及胸膜下病变,低频凸性探头,(2,5 MHz),深部的病变和体型肥胖者,肺部超声的检查方法,检查体位,仰卧位：扫查前胸壁，观察有无气胸,仰卧位：扫查前胸壁侧胸壁，观察有无胸腔积液和肺部实变,略抬高患者的同侧身体，尽可能向背部扫，可观察到少量胸腔积液和小片实变区,肺部超声的检查方法,沿着肋间隙扫描,探头可纵向、垂直或倾斜地放置,纵,向：,蝙蝠征,倾斜,：,避免肋骨影,，,最大化的看到胸膜线,紧急情况下，采取八区扫查法,仰卧位是完美的前胸部扫描体位,侧胸部也可以在半卧位进行检查,扫描后胸部的理想体位是患者坐位，背部朝向检查医师,正常情况下扫查：,正常,扫描顺序,：,逐步从左右半胸的前侧部开始,从第二到第四（右侧第五）肋间隙,从胸骨旁线到腋中线,后胸部沿着椎旁线从肩胛线到腋后线,前外侧胸部,28,区扫描方案,正常情况下扫查：,后胸部扫描方案,正常情况下扫查：,正常肺部超声图像,探头垂直于肋骨，纵切扫查，根据肋骨后方的声影确定“肋骨线”,在肋骨深面约,0.5cm,处，可见一条随呼吸运动而来回滑动的高回声线，即“,胸膜线,”,与相邻肋骨构成蝙蝠样图像称“蝙蝠征”,正常肺部超声图像,当超声垂直投射于胸膜,-,肺表面，可出现混响伪像，表现为等距离排列的多条回声，其强度依次递减，称之为,“,A,”线,，也称“水平线”,因此正常肺的声像图特征就是“滑动征”和“,A,”线,M,型超声：胸膜线上的平行线代表相对固定不动的胸壁，其下沙粒状图像代表正常的肺实质称“沙滩征”或“海岸征”，是肺正常动态征象,正常肺部超声图像,正常肺部超声图像,此外，偶可见到自胸膜发出并与胸膜垂直的彗星尾征，向远场延伸，称之为,“,B,”线,，也称“垂直线”、“彗星尾征”,B,线：产生于一个物质和其周围物质之间的,声阻抗差异,比较显著时，可以单条或多条出现，局限或弥散于整个前胸壁,正常肺部,：,B,线仅出现在侧胸壁最后一个肋间（第,10,肋间侧壁），在一个扫描切面内,B,线数目不超过,3,个,异常肺部,超声中的,B,线,正常肺部超声中的,B,线,异常肺部超声图像,急性肺水肿,胸腔积液,肺实变,气胸,肺栓塞,急性肺水肿（肺泡间质综合征）,由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡,II,型细胞受损，引起肺间质和肺泡水肿、充血，因此，,ARDS,使肺组织内液体量明显增加,在肺间质内,间质性肺水肿,在肺的终末气腔内,肺泡性肺水肿,在体腔内,胸腔积液,急性肺水肿（肺泡间质综合征）,肺组织中液体量增加,气体和水的比例变化,气液体间的声阻抗差增大,超声在气体和水的界面上产生强烈的混响,“彗星尾征”,超声表现,在特定区域内有超过,2,条,B,线，在一个视野内可以见到多条,B,线，叫做“肺火箭征”,B,线间距为,7mm,时（,B,7,），由增厚的小叶间隔导致，表征间质性肺水肿,B,线间距为,3mm,或更小时（,B,3,），符合,CT,检查见到的毛玻璃样变区，表征肺泡性肺水肿,急性肺水肿（肺泡间质综合征）,A,线消失,B,线,起自胸膜线,与胸膜垂直,彗尾征,呈镭射样,高回声,不衰减，延伸至远场,随肺滑动一起运动,胸腔积液,间质性肺水肿和肺泡性肺水肿均可伴有少量胸腔积液,早期,ARDS,仅有少量胸腔积液，一般蓄积在体位的最低点,超声检查经侧胸或背部探查，其敏感性可达,100%,胸腔积液,肺实变,当肺组织内液体量增加、肺泡萎陷等，气体消失后形成实变组织,原因：,肺水肿（水分）,肺炎（脓）,肺挫伤（血液）,肿瘤（细胞）,超声表现：实变肺组织结构类似肝脏，在实变区内，可以看到高回声点状影像，具有吸气时回声增强的特点，叫做“支气管气像”，也称“空气支气管征”,肺实变,但并非所有肺炎均表现为肺组织实变！,气胸,仰卧位时，,98%,的气胸出现在前部和下部,气胸的声像图特征为在胸壁的任何一个位置仅有水平影伪像，,彗星尾征缺失,诊断敏感性为,100%,，特异性为,60%,。如果肺滑动征同时消失，特异性增加到,96.5%,M,型超声时，“沙滩征”消失,气胸,气胸,气胸,气胸,肺点,气胸,肺滑动征消失,肺栓塞,目前诊断肺栓塞的直接证据为发现肺动脉内的栓子（,CTPA,、肺动脉造影等）,由于血管阻塞，外周肺组织血供受影响，超声可以发现外周病变,外周病变可以表现为三角形、圆形、线形或多边形,肺栓塞,外周病变（低回声结节）,异常肺部超声声像图特点,总结,急诊床旁超声有广阔的应用空间,能够进行快速诊断、病情评估,但是皮下气肿、胸膜钙化、全身性水肿、肥胖等影响经胸部超声的应用,非超声专业临床医师操作和结果判读需要长时间的训练,Thanks,！,