眩晕诊疗常规吴彦忠.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,1,辨别真性眩晕与假性眩晕,:,真性眩晕,：,由迷路或前庭神经病变引起，,多为,急性发作的自身旋转或周围物体旋转的感觉,，,均伴有不同程度的,恶心、呕吐、面色苍白,等,植物神经症状,及,眼震、共济失调,等。,多为,耳源性，脑源性疾病。,假性眩晕,：仅有,头昏或站立不稳感,，而,无自身或周围物体旋转感,，亦无其他伴发症状。,多见全身疾病，精神心理性疾病。,2.,辨别眩晕类型：,（,1,）周围性眩晕特点：,1,眩晕呈发作性、持续时间短，亦可自行缓解,常反复发作；,2,眩晕症状重，常伴耳蜗受损症状,（耳鸣 听力减退）；,3,植物神经症状明显,（恶心 呕吐 面色苍白 出汗 血压下降等）；,4,眼震细小，多为水平水平加旋转眼震（无垂直）；,5,无意识障碍或其他相关神经系统体征；,6,变温试验可出现前庭重振现象。,（,2,）中枢性眩晕特点：,1,眩晕可为旋转性或非旋转性，,持续时间较长,（可数天 数周或数月）；,2,眩晕程度一般较轻，可有,进行性加重，耳鸣、,听力减退不明显；,3,植物神经症状少,且不明显；,4,眼震粗大、方向多变、可垂直性、多自发性、,持续时间长；,5,多伴相关神经系统症状、体征,；,6,变温试验为冷热反应分离。,（,3,）全身性其他因素的眩晕：,1,源于全身疾病,（严重贫血 血压异常 心律 不齐 心梗早期 阿,-,斯综合症 低血糖 尿毒症 肝病 精神心理障碍 药物等）；,2,多无真正旋转感；,3,多不伴听力减退，眼震，,耳鸣亦不见；,4,持续时间与原发疾病相关，,多有原发疾 病的相关症状和体征。,（,4,）生理性眩晕：,晕车、恐高症、特殊环境出现的眩晕。,3.,相关病史询问：,（,1,）眩晕发作,前,情况：,感染史,用药史（耳毒性药 抗癫痫药 酒精等）,精神情绪 睡眠等。,既往是否有中耳炎 迷路炎 颅内感染 外伤 高血压 尿毒症等相关病史。,（,2,）眩晕发作情况：,1.,突然发病,还是,缓慢起病，,是夜间还是晨起病；,2,首次发病,还是反复发病；,3.,何种情况下发病,（体位改变、扭颈或某种特殊 体位发病）；,4,.,眩晕形式是旋转还是非旋转的；,5.,强度,能否忍受、,意识,是否清楚；,6.,睁闭眼、声光刺激、变换体位时,对眩晕的影响。,（,3,）眩晕伴发症状：,1,自主神经症状,：血压变化 出汗 恶心呕 吐 面色苍白 腹泻；,2,耳部症状：,耳鸣 耳聋 耳闷胀感；,3,眼部症状,：复视 视物模糊 黒蒙；,4,颈部症状,：颈、肩疼痛 上肢麻木 活动 受限；,5.,神经系统症状,：头痛 意识障碍 运动及感 觉障碍 语言或构音障碍。,4.,查体,（,1,）一般检查：,体温 脉搏 双侧血压 有无强迫 头位 外伤 头颈发育异常；,（,2,）前庭功能检查：直立倾倒实验 原地踏步实验；,（,3,）五官科检查：,眼部 耳部 鼓膜 乳突 听力及音叉 实验；,(4),颈部检查：,颈外伤 颈部畸形；扭颈实验；,（,5,）神经系统检查：,重点查意识 精神 眼震 共济运 动 病理征 脑膜刺激征,眼底检查等；,（,6,）相关全身疾病针对性诊查。,眩晕分级：,0,级：无眩晕发作或发作已停止；,1,级：眩晕,发作中和过后,的日常生活均不受影响；,2,级：发作中,日常生活被迫停止,，过后很快完全恢 复；,3,级：发作过后,大部分日常生活能自理；,4,级：发作过后大部分日常生活,不能自理；,5,级：发作过后全部日常生活不能自理，且需别人 帮助。,5.,眩晕的定位诊断：,（按惯例应尽可能用一个病灶解释所有临床现象，但临床多病灶情况亦不少见，故值得注意）,1.,耳源性眩晕：,系迷路半规管病变所致,，,眼震水平性，,自主神经症状明显，,眩晕在头运动和睁眼时加重，,常伴病侧耳鸣、听力下降，,无其他神经损害体征。,5.,眩晕的定位诊断：,2,前庭神经性眩晕：,系前庭神经病变所致，,其眩晕和伴随症状与耳性眩晕大致相似，,但常伴有同侧邻近的颅神经受损的症状和体征。,5.,眩晕的定位诊断：,3.,脑性眩晕,（,1,）前庭神经核性眩晕；,系延脑前庭神经核病变所致,其眩晕和伴随症状与耳性眩晕大致似，,但无病侧耳鸣及听力减退，,常伴同侧邻近的颅神经或,/,和对侧运动感觉受损的症状和体征,。,5.,眩晕的定位诊断：,（,2,）脑干性眩晕,系脑干内前庭小脑红核丘脑束病变所致,（临床较少见）,病人多不能明叙述眩晕的性质，,头运动和睁眼多无眩晕加重，,眼震常垂直或旋转且持续时间长，,恶心呕吐不明显，,无病侧听力障碍，,常伴同侧邻近的颅神经或,/,和对侧运动感觉 受损的症状和体征。,5.,眩晕的定位诊断：,（,3,）大脑性眩晕：,系脑颞上回前庭皮层区病变所致，,眩晕与脑干性相似，,无恶心 呕吐 听力障碍，,但可伴邻近大脑受损症状和体征。,常以癫痫形式发作，可有脑电异常。,5.,眩晕的定位诊断：,(4),小脑性眩晕：,系小脑绒球、小脑结节病变所致，,其眩晕和伴随症状与耳性眩晕相似，,无病侧耳鸣及听力障碍。,但常有同侧小脑受损症状和体征。,5.,眩晕的定位诊断：,4.,颈性眩晕：,多由颈椎增生或椎动脉病变引起的内耳迷路和前庭神经核缺血所致。,除出现耳性或,/,和前庭神经核性眩晕外常伴颈椎增生或脱位 椎动脉狭窄。,5.,眩晕的定位诊断：,5,.,其它,：,导致眩晕的全身疾病 精神心理障碍等病因的确定。,6.,眩晕病变的定性诊断：,（,1,）感染性：,起病急或亚急性，,病情于数日或数周内达到高峰，,神经体征较广泛，,病前或,/,和病中多伴有感染发热史，,血象和脑脊液可有炎性反应。,（如耳部感染、前庭神经元炎、脑炎 脑膜炎等。）,6.,眩晕病变的定性诊断：,（,2,）血管性：,起病急骤，,病情可于数分钟、数小时或数天达到高峰。,病前多有相应的血管病既往史，,并可有相应的体征和影响学表现。,（多见于内耳迷路、椎,-,基动脉、大脑颞叶、小脑后下动脉缺血性病变以及脑干小脑出血等。）,6.,眩晕病变的定性诊断：,（,3,）外伤性：,有明显的颅脑、耳部外伤史，,大多在外伤后立即或稍后眩晕发作。,影像学可有骨折出血等表现。,6.,眩晕病变的定性诊断：,（,4,）占位性：,起病缓慢，呈进行性加重，,发作前可有神经系统症状和体征，,可伴头痛、呕吐、视乳头水肿等，,MIR,可助于确诊。,6.,眩晕病变的定性诊断：,（,5,）中毒性：,有明确毒物接触或耳毒药物应用史，,职业、环境和相关化验有助诊断。,6.,眩晕病变的定性诊断：,（,6,）代谢障碍性：,大多起病缓慢，,具有代谢疾病以及相关化验异常。,（如糖尿病、尿毒症、肝胆病等）,（,7,）先天遗传性：,多于幼年发病，,少数可成年后发病，,影像学异常可助于诊断。,（如扁平颅 底、,Chari,畸形等,）,（,8,）其他：,如癫痫、变性病、和其它躯体性疾病等。,7,眩晕的病因线索：,（,1,）中枢性眩晕多见于：,1,脑血管病：,后循环缺血（,TIA,及梗死），锁骨下,A,盗 血，脑干小脑出血；,2.,颅内感染：,脑干脑炎 化脑 结脑 病脑 耳廓带状疱疹；,3.,颅内占位：,后颅窝 桥小脑角肿瘤、四脑室肿瘤或虫；,4.,颈部外伤及颅颈交界区病变,：颈外伤，颅底凹陷症、先 天性环枕融合、寰枢关节脱位、小脑扁桃下疝等。,5.,药源性眩晕：,酒精 卡马西平 苯妥英钠 长期接触重金属、有机溶剂等。,6.,其它：,癫痫、多发性硬化症、偏头痛性眩晕、副肿瘤综合症等。,7,眩晕的病因线索：,(2),周围性眩晕多见于：,1,良性发作性位置性眩晕；,2.,前庭神经元炎；,3.,梅尼埃病；,4.,其他病因：,感染（中耳炎 腮腺炎 化脓性或浆液性迷路炎）、,耳毒性药、,退行性改变、,代谢性疾病等。,7,眩晕的病因线索：,（,3,）全身疾病多见于：,1.,代谢性疾病：,低血糖 糖尿病 甲减等；,2.,心血管疾病,：,严重贫血 高血压 低血压 主动脉 瓣狭窄 心动过速 心动过缓 血管舒缩不稳等。,3.,药源性眩晕：,酒精 吗啡 可待因 巴比妥 抗 精神病抗癫痫药中毒等。,4.,精神性眩晕：,神经衰弱 焦虑症 癔病等。,5.,其他：,胃肠疾病 肝病 尿毒症 肾炎 发热性疾病等。,8.,各类眩晕性疾病的特点,（,1,）中枢性眩晕：,1.,后循环缺血：,卒中发病 脑干 小脑局灶性缺血症状（见脑血管病诊断）。,2.,颅内占位,脑干和小脑肿瘤,主要表现小脑性共济失调、颅神经和交叉性锥体定位损害，,桥小脑角肿瘤,（听神经瘤 脑膜瘤 胆脂瘤）可见于小脑性共济失调 面部感觉障碍 外展神经麻痹 面瘫等体征。,3.,颅内感染：,脑干 小脑炎症 起病前有感染史 脑脊液及 影像检查异常。,4.,颈性眩晕：,a,眩晕伴颈痛，,b,眩晕发作出现于颈活动后，,c,颈扭曲实验多阳性，,d,颈影像学。,8.,各类眩晕性疾病的特点,(2),周围性眩晕：,1,）良性发作性位置性眩晕,:,1,眩晕发作与头位变化密切相关；,2,眩晕发作时间一般持续一分钟以内；,3,无耳蜗受损症状，无神经系统阳性体征；,4,眼震具有疲劳性（无疲劳的位置性眼震常提示中枢病变）。,8.,各类眩晕性疾病的特点,2,）前庭神经元炎：,1,眩晕发作多持续,24h,以上；,2,病前多有病毒感染史；,3,绝无耳蜗症状；,4,前庭功能检查示一侧前庭功能减退；,5,病程自限性、,(,数周,),少见复发。,8.,各类眩晕性疾病的特点,3),梅尼埃病,:,：,1.,发作性眩晕两次或两次以上，可持续,20,分钟或 数小时；,2.,常伴自主神经紊乱和平衡障碍 绝无意识障碍；,3.,眩晕伴耳鸣、耳聋、耳鼓胀感（四联征）；,4.,可有自发性眼震和（或）前庭功能异常；,5.,排除其他疾病。,8.,各类眩晕性疾病的特点,4,）迷路炎：,各类迷路炎共同表现为眩晕、呕吐、,头及全身活动时加剧，,听力减退。,9.,眩晕的经验性判断：,（,1,）年龄：,30,岁之前发病多注意先天及遗传性 疾病，以及与偏头痛 癫痫相关的疾病；,30-50,岁发病以梅尼埃病具多；,50-70,岁脑血管病具多；,70,岁以上良性发作性眩晕和脑血管病居多。,（,2,）病程及伴随症状：,长期反复发作性眩晕伴眼震 耳鸣 听力下降多为耳源眩晕。,新发病伴颅神经麻痹或肢瘫、构音障碍、共济失调多为中枢病变,。,10.,眩晕的鉴别诊断,：,应与头昏，,头晕，,晕厥，,低血糖,和癫痫发作鉴别。,二辅助检查,1,急查：,血常规 尿常规 血糖 电解质 心电图,2,常规检查,:,头,CT,或,MRI,肝功能 肾功能,3.,特殊检查：,根据病情选择,颈椎,X,线片,脑脊液检查,心脏彩超,颈动脉彩超,TCD,电测听,脑干诱发电位,眼震图,脑电图等。,三治疗：,治疗原则：,有效控制眩晕发作，,明确眩晕病因（特别是恶性眩晕），,针对原发病治疗。,三治疗：,(,一,),一般治疗,:,绝对卧床，,舒适体位，闭目，固定头位，,避免声光刺激，,消除恐惧心理，,暂禁食。,三治疗：,（二）,前庭抑制剂,：,眩晕发作可选下列药物,：,1.,安定,5-10,毫克静脉或肌肉注射。用于剧烈眩晕伴紧张焦 虑（需观察意识状态者不用）。,2.,异丙嗪,25,毫克肌注。（注意发生体位性低血压）。,3.1%,利多卡因,1,毫克,/kg,体重,+100-200,液体静滴或缓推。心动过缓、心脏传导障碍不用。,4.,眩晕停,25,毫克,3/,日 苯海拉明。,5,那洛酮,0.8-1.2,静滴。,6.,培他啶,250-500,毫升静滴，亦可加入,利多卡因,0.1,或,654-2,10,毫克静滴。,注意：眩晕发作控制后应及时停用前庭镇静剂，否则可延长前庭代偿功能。,三治疗：,（三）,抗胆碱药,：,自主神经症状明显（恶心、呕吐、面色白）可选,：,1.,东莨菪碱或阿托品,0.3-0.5,毫克肌注。,2.654-2,10,毫克，肌注或入液静点（青光 眼忌用抗胆碱药）。,3.,胃复安,10,毫克肌注或入液静点。,4.,其它可用吗丁啉或格拉斯琼等。,三治疗：,（四,）改善血液循环药物：,1.,倍他司汀,4,毫克或敏使朗,6,毫克,3/,日 口服或培他 啶,500,毫升静滴。,2.,银杏制剂,：,舒血宁,15-20,毫升静滴、银杏达莫,15-20,毫升静滴。,3.,罂粟碱,30-60,毫克,4.3%,碳酸氢钠,100-200,毫升静滴,1,次,/,日，可连用,5,次,。,5.,钙拮抗剂：,西比灵 尼莫地平 症状控制后应及时停 药疗程不超过,1-2,个月。,6.,中药：,灯盏花素 天麻素 川芎嗪等。,7,.,低分子右旋糖酐,500,毫升静滴。,注意：疑脑梗死应慎用或不用血管扩张剂。,三治疗：,（五）改善脑代谢药：,胞二磷胆碱 三磷酸腺苷。,（六）利尿剂：,双氢克尿噻 乙酰唑胺,5%,甘油溶液 口服，主要用于迷路水肿治疗。,（七）氧治疗：,55%CO2,混合氧吸入每次,15,分钟,3,次,/,日。,（八）其它,：,防治水电解质酸碱失衡，抗抑郁 抗焦虑药等。,（九）特殊治疗,：,复位疗法 手术治疗 康复治疗。,三治疗：,（十）病因治疗,：,针对眩晕的原发病进行病因治疗。常见有：,1.,脑血管病,：,按脑血管病治疗。,2.,颅内感染,：,抗生素及抗病毒药物,(,无环鸟 苷等,),应用。,3.,颅内肿瘤,：,按手术适应症处理。,三治疗：,4.,梅尼埃病：,1,）急性发作期治疗：,一般治疗同上，适当 控制水盐摄入，镇静。,2,）应用前庭抑制剂和抗胆碱药物尽快控制 眩晕发作和伴随症状，,3,）减轻迷路水肿,：,利尿剂、必要时使用类 固醇治疗。,4,）改善内耳血液循环及神经营养药物。,5,）特殊治疗：,化学性迷路切除（氨基糖苷 类抗生素应用）。,