上消化道出血---网络版.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2006-2-20,*,消 化 系 统 疾 病,第十九章 消化道出血,新疆医科大学第五附属医院,内科教研室 消化科,侯 慧,教学目的和要求,1.,掌握上消化道出血的治疗。,2.,熟悉上消化道出血的临床表现和出血量的估计。,3.,了解上消化道出血的基本概念和常见病因。,4.,了解内镜下治疗进展。,消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出血称为上消化道出血。,消化道急性大量出血，临床表现为呕血、黑粪、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是临床常见急症，病情严重者可危及生命。,第一节 上消化道出血,（,upper gastrointestinal hemorrhage,）,定 义,上消化道出血,是指,Treitz,韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰胆等部位的病变引起的出血。,解剖学概念：以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道。,外科学概念：以屈氏韧带下,50cm,为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。,上消化道出血的病因,(1),1,、食管疾病,食管疾病,食管癌,食管贲门黏膜撕裂综合征,2,、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂,肝硬化,门静脉阻塞,肝静脉阻塞,上消化道出血的病因,(2),3,、胃和十二指肠疾病,消化性溃疡,炎症,急性胃黏膜病变,肿瘤,上消化道其他疾病,4,、上消化道邻近器官或组织的疾病,胆道出血,胰腺出血,上消化道出血的病因,(3),5,、全身性疾病,血管性疾病,血液病,尿毒症,结缔组织病,急性感染,应激相关胃粘膜损伤,食管静脉曲张,食管静脉曲张（伴红色征）,胃底静脉曲张,Mallory-,weiss,综合征,急性胃粘膜病变,胃底血管瘤,胃溃疡出血,胃溃疡并血痂附着,胃溃疡并血痂附着,十二指肠球部溃疡并出血,过敏性紫癜患者肠道表现,临床表现,上消化道出血的临床表现主要取决于,出血病变性质、部位、失血量及出血速度,。也和年龄和心肾功能等因素有关。,呕血、黑便与便血,失血性周围循环衰竭,贫血,其他,发热,氮质血症,诊 断,1,、上消化道出血诊断的确立,根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断，,但必须注意以下情况,：,（,1,）排除消化道以外的出血因素,排除来自呼吸道出血,排除口、鼻、咽喉部出血 注意病史询问和局部检查。,排除进食引起的黑粪,（,2,）判断上消化道还是下消化道出血,2,、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,出血量的估计,5,10ml,粪便潜血试验阳性,50,100ml,黑便,胃内储积血量,250,300ml,引起呕血,一次,出血量,400,ml,可不出现全身症状,400,500ml,出现全身症状,1000ml,或循环血容量的,20%,出现周围循环衰竭表现,诊 断,上消化道出血病情严重程度分级,分级,失血量（,ml,）,血压,（,mm Hg,）,脉搏,（次,/,分）,血红蛋白,（,g/L,）,症状,休克指数,轻度,100,70,100,晕厥、口渴、少尿,1.0,重度,1500,收缩压,120,1.5,Forrest,分,级,目前最权威的内镜下消化性溃疡出血评估系统,对于治疗选择和判断预后有重要价值,James Lau,Hongkong,Ia,喷射状出血,III,基底洁净,IIc,黑色基底,IIb,血痂黏附,IIa,血管裸露,Ib,活动性渗血,3,、出血是否停止的判断：,临床上会出现下列情况应考虑继续出血或再出血,反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进,周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化。,血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；,补液与尿量够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,诊 断,4,、出血的病因诊断,过去病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血的原因与部位需靠器械检查。临床与实验室检查提供的线索 胃镜检查,X,线钡餐检查 其他检查,诊 断,预后估计,提示预后不良危险性增高的主要因素有：,高龄患者,(,60,岁）；,有严重伴随病：心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等；,本次出血量大或短期内反复出血；,特殊病因和部位的出血,(,如食管静脉曲张破裂出血；,消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象如暴露血管或溃疡面上有血痂。,治 疗,一、一般急救措施,二、积极补充血容量,下列情况为紧急输血指征：,改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；,失血性休克；,血红蛋白低于,70g,L,，血细胞比容低于,25,。,三、止血措施,食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施本病往往出血量大、再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特殊性，现介绍如下：,1,、药物止血,2,、气囊压迫止血,3,、内镜治疗,4,、外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术,食管静脉曲张内镜下套扎治疗,内镜下止血钳止血治疗,内镜下注射治疗示意图,治 疗,非静脉曲张上消化道大量出血的止血措施主要有：,1,、抑制胃酸分泌的药物,2,、内镜治疗,3,、手术治疗,4,、介入治疗,多种内镜止血技术的应用,药物注射,机械止血,热凝止血,肾上腺素盐水,硬化剂,电凝,微波,激光,APC,热探头,止血夹,临床分析,=,诊断,上消化道出血时的情况,病史,体检,化验检查,上消化道出血时的表现,决定临床表现的因素：,1.,出血的速度和出血量的大小,2.,出血的部位,上消化道出血时的表现,如果出血很急、量很多,则既有呕血,也有便血,由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕的血多为鲜血；,由于肠蠕动过速，便出的血也相当鲜红。,如果出血不很急，量也不很多，则常为便血，较少为呕血；,由于血液在胃肠内停滞的时间较长，经胃肠液的作用，便出的血多呈柏油样或紫黑色，呕出的血多呈棕褐色。,出血部位分区,(1).,胃底或食管,(2).,胃和十二指肠球部,(3).,球部以下的十二指肠和空肠上段,食管或胃底出血的特点,病情急，来势凶猛，一次出血量常达,500,1000ml,，可引起休克。,临床上主要表现是呕血，单纯便血的较少。,常在积极采用非手术疗法的同时，短期内仍可反复呕血。,胃和十二指肠球部出血的特点,病情较急，但一次出血量一般不超过,500ml,并发休克的较少。,临床上可以呕血为主，也可以便血为主。,经过积极的非手术疗法多可止血，但日后可再出血。,球部以下出血特点,一般量不多，一次为,200,300ml,，很少引起休克。,临床上表现以便血为主。,采用积极的非手术疗法后，出血暂时停止，但常呈周期性发作，间隔期一般为,1,2,周。,病史询问,诊断明确的有：,（,1,）有典型溃疡病史,或过去曾经,X,线检查证明有胃十二指肠潰疡的病人,（,2,）有肝炎或血吸虫病史,或过去曾经,X,线检查证明有食管静脉曲张的病人,（,3,）进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤,病史询问,诊断困难的有：,（,1,）,10%-15%,胃十二指肠溃疡出血的病人没有溃疡病史,（,2,）许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史,（,3,）有门静脉高压症和上消化道出血的病人，约,1/4,的出血原因并非是曲张的静脉，可能是溃疡病或门静脉高压性胃病,体格检查,如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。,如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。,急性上消化道出血,内镜检查内镜治疗,临床评估,静脉曲张,非静脉曲张,相应处理,高危患者,低危患者,重症监护,其他,综合治疗,静脉大剂量,PPIs,重复内镜治疗,放射介入治疗,手术治疗,原发病治疗及随访,成功,失败,不明原因,进一步检查,PPIs,或,H,2,RA,病情严重程度分级,液体复苏，,PPIs,早期应用,第二节 下消化道出血,（,lower gastrointestinal hemorrhage,）,下消化道出血的病因,1,、肠道原发疾病,肿瘤和息肉,炎症性病变,血管病变,肠壁结构性病变（憩室、肠套叠）,肛门病变,2,、全身疾病累及肠道,白血病和出血性疾病、风湿性疾病、尿毒症性肠炎、,etc.,