《2015年冠心病患者血管紧张素转换酶抑制剂应用中国专家共识》.pptx

单击此处编辑母版标题样式,血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中的应用中国专家共识,解读,浙江省中医院心内科 蔡宏文,目录,2,3,4,1,我国冠心病流行病学及,ACEI,应用现状,ACEI,在冠心病患者中的合理应用,ACEI,常见不良反应的监测和处理意见,不同,ACEI,的循证医学证据,冠心病发病率、死亡率逐年,攀升,严重,威胁人民的健康,中国心血管病报告,2013,显示，目前我国心脑血管疾病（冠心病、卒中、慢性心力衰竭和高血压）患病人数,2.9,亿,1,（注：,2010,年为,2.3,亿）,2002,年,2011,年冠心病死亡率总体上呈现上升态势，,2011,年冠心病死亡率在城市为,95.97/10,万，农村为,75.72/10,万，较,2010,年,(86.34/10,万、,69.24/10,万,),均有所上升,1,2002,年,2011,年城乡居民冠心病死亡率变化趋势,1,中国心血管病报告,2013,概要,中国循环杂志,2014;29,487-491.,ACEI,治疗冠心病的地位变迁,从,2007,版,到,最新,版,专家共识,2007,版与最新版共识的区别：,进一步扩大,ACEI,在冠心病治疗中的患者群,增加了稳定性冠心病患者群，明确指出“稳定性心绞痛患者，需要常规使用,ACEI,；尤其对于有,MI,病史或冠状动脉血运重建病史等,高危因素的,稳定性冠心病患者，建议长期应用,ACEI,进行二级预防。”,2007,版,最新版,ACEI,用于,AMI,患者的建议。,I,类适应证：,AMI,最初,24h,内的高危患者,AMI,超过,24h,的心力衰竭或无症状左室功能异常患者,AMI,超过,24h,的糖尿病或其他高危患者,急性冠脉综合征,建议：,STEMI,患者最初,24h,内，如无禁忌证的情况下，尽早使用,ACEI,。,除非不能耐受，,所有,NSTE-ACS,均应接受,ACEI,治疗。,ACEI,不仅是一个单纯的降压药,，,更,重要能够改善冠心病患者的预后,ACEI,同时阻断,RAAS,和,KKS,系统，发挥双系统保护作用,ACEI,还具有抗炎、抗氧化、血管内皮保护、延缓动脉粥样硬化的进展、调节血管纤维蛋白溶解平衡、拮抗血管紧张素,II,诱导的血小板凝集等多重作用,临床研究及荟萃分析均,显示，,ACEI,类药物能显著降低冠心病患者的死亡率和再发心血管事件的风险,因此，,ACEI,是冠心病及,心力衰竭,患者全程药物干预中的核心药物,国际上多个权威指南均推荐,ACEI,用于冠心病治疗,Amsterdam EA,;ACC/AHA Task Force Members.,Circulation.2014,23;130(25):e344-426.,Authors/Task Force members.Eur Heart J.2014 Oct 1;35(37):2541-619.,2014,年,欧洲心脏病学会,欧洲心胸,外科学会,心肌血运重建治疗指南,所有冠心病伴有心衰、高血压或者糖尿病的患者均推荐使用,ACEI(,证据级别：,A,),2014,年美国心脏协会美国心脏病学会,非,ST,段抬高急性冠状动脉综合征临床治疗指南,除非有禁忌症，所有,LVEF,低于,0.40,以及伴有高血压、糖尿病，或稳定的慢性肾病的非,ST,段抬高急性冠脉综合征患者应该尽早和长期使用,ACEI,(,证据级别：,A,),我国临床实践中对,ACEI,在冠心病的防治中应用远远不够,2014,年发表在,Lancet,的,中国,PEACE-AMI,回顾性,研究显示,：,2011,年我国,ST,段抬高型心肌梗死（,STEMI,）患者,ACEI/ARB,的平均使用率为,66.2%,，,2001,至,2011,年，,10,年来并无显著升高。,Li J,et al.Lancet 2015;385:44151.,刘佳敏,.,中华心血管病杂志,.2013;41(1):18-22.,我国临床实践中对,ACEI,在冠心病的防治中应用远远不够,横断面调查：,分别于,2007,年及,2009,年在全国,14,个城市的,51,家医院进行横断面调查。在,13078,例均应使用,ACEI/ARB,类药物的冠心病患者中，服用,ACEI/ARB,类药物的比例仅为,45.8%,，且病史超过,1,年的患者服药的比例明显下降,我国临床实践中对,ACEI,在冠心病的防治中应用远远不够,选择全国,17,家三甲医院中第一诊断为冠心病的住院患者，共,84697,人，统计用药情况，,ACEI,使用率仅,34.7%,李贵华 等,.,中国中药杂志,.2014;39(18):3474-8.,杭州市两家医院冠心病出院带药,ACEI,应用比较,CAI hongwen.Chin J Integr Med.2014;20(5):375-380.,我国,ACS,患者,ACEI,使用情况不佳,发表于,2009,年,Am Heart J,杂志的中国急性冠脉综合征,(ACS),路径研究,(CPACS),(n=2901),(n=2521),Am Heart J.2009,157(3):509-516.e1.,1.,出院时超过,30%,的,ACS,患者没有服用,ACEI,2.,出院后,6,个月，,ACEI,使用率进一步降低,2009,ACEI,使用率,血运重建术后,ACEI,使用情况欠佳,刘小慧 等,.,中华医学杂志,.2008;88(4):236-9.,纳入北京一家三甲医院,2003-2004,年接受血运重建的冠心病患者,2048,例，记录术后住院和随访期间的用药情况及不良事件发生情况，平均随访（,587,+,127,）天,目录,1,3,4,2,我国冠心病流行病学及,ACEI,应用现状,ACEI,在冠心病患者中的合理应用,ACEI,常见不良反应的监测和处理意见,不同,ACEI,的循证医学证据,ACEI,在冠心病患者中的合理应用,急性冠脉综合征,稳定性冠心病,冠心病合并其他疾病患者,专家共识建议,ACS,患者,急性冠脉综合征,建议：,STEMI,患者最初,24h,内，如无禁忌证的情况下，建议尽早使用,ACEI,。,除非不能耐受，所有,NSTE-ACS,患者均应接受,ACEI,治疗。,临床应用注意点：,尽早,口服使用：,AMI,早期口服,ACEI,可降低死亡率，,ACEI,应在发病,24h,内开始应用。,并发左心室功能异常、心力衰竭患者早期足量应用患者获益更大。,所有,ACS,后的患者都需要,长期,使用,ACEI,。,给药方法和剂量：,ACEI,治疗应从小剂量开始，逐渐增加剂量。,早期干预方案通常在,2448h,内用到足量,早期使用,ACEI,可显著降低急性心梗患者,30,天内死亡率,试验名称,ACEI,药物,OR,值和,95%,可信区间,CONSENSUS-II,依那普利,GISSI-3,赖诺普利,ISIS-4,卡托普利,CCS-1,卡托普利,ACEI,更佳,对照更佳,0.5,0.75,1.0,1.25,1.5,相对风险下降,(S.D.),72,Circulation 1998;97:22022212.,荟萃分析：,结合四项研究，共,98496,名急性心梗患者,ACEI,用药时间：,MI,急性期（,0-36h,），持续用药,4-6,周,Treat Eff.x,2,8.2(2p=0.004),早期使用雷米普利显著降低,STEMI,患者的死亡率和再发心血管事件的风险,Am J Cardiol 2002;90:10451049,登记性研究：,连续,14608,名,STEMI,患者,，入院,48h,内，,685,人（,4.7%,）接受雷米普利治疗，,5696,人（,39.0%,）接受其他,ACEI,治疗，,8227,人（,56.3%,）未接受任何,ACEI,治疗,MITRA PLUS,研究,使用雷米普利患者的住院死亡率和非致死性心脑血管事件的发生率明显低于未使用雷米普利的患者,研究结果,入院早期使用,ACEI,显著降低,NSTEMI,患者死亡率及严重充血性心力衰竭发生率,死亡及严重,CHF,的发生率（,%,）,佐芬普利组,n=253,安慰剂组,n=273,Borghi C et al.Am Heart J.2006 Sep;152(3):470-7.,1556,名参与,SMILE,研究的急性心梗患者中，,526,名（,33.8%,）为,NSTEMI,患者，平均治疗时间为,5.1,周，平均随访时间为,52,周,SMILE,研究亚组分析,治疗,6,周后,1,年后,佐芬普利组,n=253,安慰剂组,n=273,死亡率（,%,）,专家共识建议,稳定性冠心病患者,稳定性冠心病,建议：,对于稳定性心绞痛患者，需要常规使用,ACEI,；,尤其对于有,MI,病史或冠状动脉血运重建病史等高危因素的稳定性冠心病患者，建议长期应用,ACEI,进行二级预防。,临床应用注意点：,强调长期使用：,ACEI,类药物作为改善预后的基本药物，需要强调重视长期应用的必要性。,正确的使用方法和剂量：,采用剂量逐渐递增的方法。,一般每隔,1 2,周剂量倍增一次；,有低血压史、糖尿病、氮质血症，以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢。,关于改善长期治疗依从性的建议：,加强用药指导，告知长期治疗的重要性，选择副作用小、服用方便、经济的药物。,ACEI,显著降低,冠状动脉疾病,患者,的,心血管,终点,事件,N Engl J Med.2000 May 4;342(18):1376.,RR:0.74,P,0.001,RR:0.80,P,0.001,RR:0.68,P,0.001,RR:1.03,P=0.74,RR:0.84,P=0.005,事件发生百分比,(%),RR:0.78,P,0.001,心血管高危患者，,55,岁，已确诊冠状动脉疾病、卒中、外周动脉疾病、或糖尿病合并至少一个其他心血管风险因素（高血压、高血脂、吸烟史、或微蛋白尿），治疗,+,随访平均,5,年,HOPE,研究,HOPE,研究的,全球意义,总共预计能预防约,200,万个心血管事件,另外，通过预防充血性心力衰竭，糖尿病并发症以及预防糖尿病，预计每年将能额外预防,50,至,60,万个事件,全球每年将预防大约,1-1.5,百万例死亡，心肌梗塞，中风或血管重建手术,如果发展中国家有,1/4,，发达国家有,1/2,符合入选条件的心血管病患者使用雷米普利治疗：,European Heart Journal.,2001(,22):,103104,ACEI,显著降低冠状动脉,疾病患者,的全因及心血管死亡率、非致死性心肌梗死、卒中及心衰发生率,Dagenais,et al.,Lancet,.,2006;368:581-88,研究名称,研究对象,ACEI,药物,平均随访时间（年）,汇总结果,HOPE,冠状动脉疾病患者，无左心收缩功能不全或心力衰竭,雷米普利,4.5,共,29805,例，其中,ACEI,组,14913,例，安慰剂组,14892,例,EUROPA,培哚普利,4.2,PEACE,群多普利,4.8,P=0.0004,P30-50%,为异常反应，提示肾缺血，应停药，并积极寻找病因,；,肾功能异常患者使用,ACEI,，宜选择经肝肾双通道排泄的,ACEI,为好；,如果肌酐,265 mol/L,（,3 mg/dL,），,禁用,ACEI,；,急性肾衰竭多发生于,HF,患者过度利尿、血容量低下、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾、移植肾等情况下；,老年,HF,患者以及原有肾脏损害的患者特别需要加强监测,ACEI,导致其他不良反应的处理,：,血管性水肿,和胎儿畸形,血管性水肿,罕见，但有致命危险。症状不一，严重者可以发生喉头水肿致呼吸困难而死亡。血管性水肿的处理：一旦疑为血管性水肿后，应立即停药，并告知患者终生避免应用所有的,ACEI,。,胎儿畸形,妊娠期孕妇服用,ACEI,类药物可引起胎儿畸形,目录,1,2,3,4,我国冠心病流行病学及,ACEI,应用现状,ACEI,在冠心病患者中的合理应用,ACEI,常见不良反应的监测和处理意见,不同,ACEI,的循证医学证据,不同,ACEI,用于,ACS,患者的循证医学证据,研究名称,入选人群,研究药物治疗组,随访时间,研究结果,CONSENSUS-2,AMI后24 h内,依那普利（静脉注射）,6个月,AMI发病早期（24 h内）使用依那普利没有改善180天后的患者生存,ISIS-4,AMI后24 h,内,（,平均8 h）,卡托普利,5周,卡托普利减少患者死亡率,GISSI-3,AMI症状发生后24 h内,赖诺普利,6周,ACEI减少全因死亡和严重心室功能不全发生风险，治疗效益至少维持6个月,SMILE,前壁AMI症状发生后24 h内,佐芬普利,6,周治疗,+,观察,1,年,ACEI组死亡或严重HF的发生率降低34%，1年后随访时的死亡率仍显著低于安慰剂组,CCS-1,AMI后,36 h内,卡托普利,急性期随访4周，之后进行长期随访约3年,ACEI安全有效，减少患者死亡风险（发生1个月内，每1000例患者减少5个死亡事件），且能显著降低长期死亡率,FAMIS,前壁AMI发生后9 h内,福辛普利,2年,早期福辛普利治疗联合溶栓可显著减缓AMI患者发生HF，降低HF和死亡联合终点风险,OASIS,中国NSTEMI-ACS患者，住院期间开始应用,ACEI回顾性分析,2年,住院期间尽早使用ACEI改善NSTEMI-ACS患者预后,MITRA PLUS,入院前,24 h内未行心导管或PCI治疗的STEMI患者,雷米普利,NA,雷米普利组的住院死亡率和非致死性心脑血管事件的发生率明显低于未使用雷米普利组,不同,ACEI,用于稳定性冠心病患者的循证医学证据,研究名称,入选人群,研究药物治疗组,随访时间,研究结果,HOPE,心血管高风险人群，55岁，合并心血管疾病或者糖尿病，并且至少合并一个危险因素，包括无冠心病的患者,雷米普利,4.5年,雷米普利显著减少死亡、MI和卒中风险,PHYLLIS,轻度高血压、高胆固醇血症并伴无症状性动脉粥样硬化,福辛普利,平均随访2.6年,ACEI治疗可避免颈动脉粥样硬化进展,EUROPA,冠心病患者，稳定性冠心病，无明显HF并且患者已接受其他标准治疗,培哚普利,4.2年,在标准治疗的基础上加用ACEI可以改善患者的结局，治疗4年，治疗50个患者就可以预防1例重大心血管事件,PEACE,稳定性冠心病患者，无或者具有轻度的左心室功能异常患者,群多普利,平均随访4.8年,在冠心病现有治疗的基础上，加用ACEI类药物群多普利不能进一步改善心血管原因死亡、MI及冠状动脉血管重建的发生率，但降低新发糖尿病和严重HF风险,SECURE,心血管高风险人群，,55,岁，合并心血管疾病或者糖尿病，并且至少合并一个危险因素，包括无冠心病的患者,雷米普利,4.5,年,通过,B,型颈动脉超声检查，证实雷米普利能够有效延缓动脉粥样硬化的进展，雷米普利延缓动脉粥样硬化进展的作用是剂量相关的，且独立于降压作用之外,APRES,159,例接受血运重建术的稳定型心绞痛患者，左室,EF0.3-0.5,不伴心衰,雷米普利,33,个月,雷米普利显著降低心血管死亡、急性心肌梗死和心衰发生率,ACEI,用于冠心病合并其他疾病患者的循证医学证据,研究名称,入选人群,研究药物,随访时间,研究结果,合并左心功能不全和心力衰竭,SAVE,AMI后合并左心室收缩功能障碍,卡托普利,42个月,卡托普利改善生存，减少致残率和死亡率,AIRE,AMI后合并HF,雷米普利,15个月,雷米,普利减少全因死亡,TRACE,AMI后合并左心室收缩功能障碍,群多普利,26.5个月,MI后早期开始ACEI治疗可以减少全因死亡、心血管死亡、猝死和严重HF的风险,退伍军人研究,139994例患HF的退伍军人回顾性队列分析,福辛普利、赖诺普利、卡托普利,10年,与卡托普利相比，赖诺普利和福辛普利显著降低HF患者死亡风险,合并高血压,EUROPA,冠心病患者，稳定性冠心病，无明显HF并且患者已接受其他标准治疗；高血压患者比例为27.11%,培哚普利,4.2年,在标准治疗的基础上加用ACEI可以改善患者的结局，治疗4年，治疗50个患者就可以预防1例重大心血管事件,HOPE,心血管高风险人群，55岁，合并心血管疾病或者糖尿病，并且至少合并一个危险因素，包括无冠心病的患者；有高血压史的患者比例为55.80%,雷米普利,4.5年,雷米普利显著减少死亡、MI和卒中风险,小结,ACEI,是冠心病治疗的基础用药，从,2007,版,血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识,颁布，不断有临床研究证实,ACEI,不仅仅是一个单纯的降压药，更重要的是能够改善冠心病患者的预后。,共识明确了,ACEI,在冠心病患者中的合理应用，指出,ACEI,能够减少冠心病患者的全因死亡率，并显著降低再发心血管事件的风险。,同时，共识也对,ACEI,常见不良反应给出了明确的监测和处理意见。,共识建议冠心病合并心衰、高血压、糖尿病、慢性肾病的患者应首选,ACEI,治疗，如确实不能耐受再考虑更换为,ARB,治疗，不推荐两者联合应用,谢谢,